保留下肺韌帶對胸腔鏡下肺上葉切除術后持續(xù)性咳嗽的影響

紀林林，李鑫，朱建平，任帥，孫大強△

在肺上葉切除手術中是否要對下肺韌帶進行松解，仍是目前值得廣為探討和研究的問題。在肺上葉切除術中，傳統(tǒng)觀點認為松解下肺韌帶具有促使肺膨脹、填補胸腔內殘腔、減少術后并發(fā)癥等優(yōu)勢［1］，故在肺上葉切除中常規(guī)松解下肺韌帶，但尚無明確數據支持該觀點。而同樣有學者前瞻性地研究了肺上葉切除手術中保留下肺韌帶對術后殘腔及術后并發(fā)癥的影響，結果顯示，松解下肺韌帶并不能顯著地促使肺膨脹、減少術后殘腔及并發(fā)癥［2］。

此外，松解下肺韌帶也會對術后剩余肺及支氣管造成影響，造成術后剩余支氣管扭曲角度過大及術后持續(xù)咳嗽等［3］。術后持續(xù)咳嗽是指發(fā)生于肺切除術后持續(xù)時間≥2周的干咳，胸部X線無明顯異常，且排除鼻后滴流綜合征、支氣管哮喘、口服血管緊張素轉化酶抑制劑等因素［4］。目前，對于術后持續(xù)咳嗽的發(fā)生原因尚未明確，可能與手術肺葉、麻醉時長、術前出現咳嗽癥狀及術中清掃淋巴結等因素有關［4-5］，本研究旨在探討在肺上葉切除手術中是否能夠通過保留下肺韌帶來減少術后持續(xù)咳嗽的發(fā)生，前瞻性的應用萊斯特咳嗽問卷中文版（The Leicester Cough Questionnaire in Mandarin-Chinese，LCQ-MC）對100例行肺上葉切除術患者手術前、后咳嗽程度進行問卷調查，探討術中松解下肺韌帶對肺上葉切除患者術后咳嗽程度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取LinkDoc數據庫中2017年6月—2018年4月天津市胸科醫(yī)院胸外科收治的肺上葉腫物患者。納入標準：（1）病理診斷為肺上葉肺癌、臨床分期Ⅰa期～Ⅲb期、具備手術指征。（2）行電視胸腔鏡手術（VATS）肺上葉切除手術。排除標準：（1）術前有明確的咳嗽病史或術前因咳嗽應用藥物治療者。（2）術前合并有肺結核、支氣管擴張癥、慢性阻塞性肺疾病及哮喘患者。（3）第一秒用力呼氣容積（FEV1）實測值＜1.0 L/s，或一秒率（FEV1%）＜60%。依手術方式，將患者分為保留下肺韌帶組（保留組）和松解下肺韌帶組（松解組）每組各50例。保留組中男28例，女22例，年齡43～78歲，平均（60.96±7.00）歲；松解組中男26例，女24例，年齡43～80歲，平均（62.12±8.72）歲。2組患者在性別、年齡、肺癌分期及病理類型等方面相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 手術方式 患者入院后行常規(guī)檢查，以及頭顱、腹部B超檢查、全身骨同位素掃描或PET/CT檢查以排除遠處轉移。2組患者病變側均應用單向式胸腔鏡肺葉+系統(tǒng)淋巴結清掃?；颊叩氖中g切口部位、長度、縱隔淋巴結系統(tǒng)清掃程度、關胸過程等基本一致，僅對術側下肺韌帶是否進行操作有所區(qū)別。保留組在術中完整切除上葉及腫瘤并清掃縱隔淋巴結后，不對下肺韌帶進行進一步處理，置入引流管后關胸。松解組常規(guī)松解下肺韌帶，在完成上葉、腫瘤切除及縱隔淋巴結清掃后，將肺底向胸頂部方向牽拉，充分顯露下肺韌帶，使用電凝鉤離斷下肺韌帶，直至顯露出下肺靜脈，以完全松解下肺韌帶。

1.3 術后1個月肺膨脹情況 使用Matsuoka等［6］評估肺上葉切除術后殘腔率的方法，對患者術前及術后1個月時的終末呼氣相立位胸部X線片進行對比分析，并計算其殘腔率（圖1）。

Fig.1 Assessment of the obliteration of dead space rate after upper lobectomy［6］圖1 術后殘腔率計算方法［6］

1.4 手術前后持續(xù)性咳嗽的評價 使用LCQ-MC咳嗽量表對2組患者術前、術后咳嗽情況進行評分。LCQ-MC是一個特異性和真實性均較好的咳嗽相關生活質量問卷。該量表通過生理、心理和社會三個維度，共19道問題來評價患者咳嗽狀況，每題均有7個選項（正向計1～7分，分數越高表示咳嗽癥狀越輕）［7］。本項研究中，入組患者在醫(yī)務人員的指導下，分別于術前及術后1個月時完成該量表。慢性咳嗽和急性咳嗽患者在LCQ量表中的最小臨床重要差異分別為1.3和2.0，這表示患者覺得有臨床意義的最小健康狀態(tài)變化［8］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，2組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗。計數資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between two groups of patients表1 保留組與松解組患者臨床資料比較

2 結果

2.1 2組患者術后殘腔率比較 2組患者術后左肺或右肺殘腔率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

Tab.2 Comparison of the dead space ratio after upper lobectomy between two groups of patients表2 保留組和松解組術后殘腔率比較 （%，x±s）

2.2 2組患者手術前后LCQ-MC評分比較 行左肺手術的患者中，術后生理、心理、社會維度的LCQMC評分均較術前降低，但術后2組間LCQ-MC評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。行右肺手術的患者中，保留組患者術后生理、心理維度的LCQ-MC評分均高于松解組，見表4。

3 討論

目前，在肺上葉切除手術中，是否對下肺韌帶進行松解在臨床上尚未得到足夠重視。下肺韌帶為肺根下方臟壁胸膜移行處的反褶皺襞，具有固定下肺葉的作用，是肺葉切除及食管手術中常累及的解剖結構［9］。但目前對于下肺韌帶具體功能尚不明確，Kim等［10］認為下肺韌帶損傷是造成外傷性血胸的一個重要原因，余建群等［11］認為下肺韌帶在胸部疾病的影像學診斷方面有一定意義。而在肺上葉切除手術中松解下肺韌帶，目前尚無明確證據可以促進術后肺膨脹，而且可能造成術后持續(xù)咳嗽。

生理狀態(tài)下，咳嗽是機體的一種防御性反射，咳嗽反射是咳嗽發(fā)生的生理基礎?？人愿惺芷鹘邮芾砘碳ず螽a生沖動，沿迷走神經傳入纖維上傳至腦干、腦橋、大腦皮層，經處理后沿迷走神經、膈神經及脊神經的運動支下傳至呼吸肌，支配呼吸肌協(xié)調性運動而產生咳嗽［12］。其中，快速適應性受體、A-δ傳入纖維末梢感受器、迷走神經C-纖維等咳嗽感受器分布廣泛，主要分布于喉、氣管、隆突及肺內較大支氣管的黏膜上皮及氣道壁內。

肺葉切除術后持續(xù)咳嗽的原因和機制目前尚不明確，其中，術側剩余支氣管解剖和生理的改變可能是其中的一個重要因素。在肺葉切除術后，術側殘腔再充滿主要依靠術側剩余肺葉膨脹，縱隔向術側移動，術側肋間隙收縮以及術側膈肌抬升［13］。機體通過上述4種機制的長期代償，使得術側殘腔逐漸減小。而術后剩余肺葉膨脹可進一步導致術側剩余支氣管扭曲，導致氣流動力學或氣道敏感性變化，并因此導致術后持續(xù)咳嗽。有觀點認為，在肺上葉切除術中松解下肺韌帶會加劇支氣管變形、扭曲、狹窄，從而進一步加劇術后持續(xù)咳嗽［3］。

本研究中，2組患者的切口長度、開胸過程、縱隔淋巴結系統(tǒng)清掃程度、肋骨拉攏方式、關胸過程等基本一致，唯獨對下肺韌帶的操作有所區(qū)別。松解組術中常規(guī)松解下肺韌帶，而保留組不對下肺韌帶進行任何操作。在手術過程中，保留組相對快捷，松解組松解下肺韌帶過程平均耗時2 min。殘腔率可較客觀地反映患者術后肺膨脹的情況，本研究顯示2組患者術后殘腔率差異無統(tǒng)計學意義，說明在肺上葉切除術中，保留下肺韌帶并不影響患側術后肺膨脹。

本研究中，術前2組間咳嗽評分無明顯差異；而在術后短期及帶管時間咳嗽癥狀較術前加重。分析其原因，一方面，手術中留置胸管可產生疼痛并抑制患者咳嗽；另一方面，術后常規(guī)囑患者多咳嗽以促進術側剩余肺膨脹，故此時患者咳嗽影響因素較多。在術后1個月，通過LCQ-MC評分對2組患者左右肺分別進行測評，發(fā)現2組患者左肺LCQ-MC評分差異無統(tǒng)計學意義，而保留組患者右肺LCQ-MC評分較松解組升高，咳嗽情況有所改善。分析其原因可能為，在肺上葉切除術后，術側剩余肺葉膨脹導致術側剩余支氣管扭曲，而兩側解剖結構不同導致松解組右下葉支氣管扭曲角度較左側大［2］，使得右側支氣管咳嗽感受器持續(xù)被刺激，故增加咳嗽的產生。

Tab.3 Comparison of the LCQ-MC score before and after left pneumonectomy between two groups表3 2組左肺手術前后LCQ-MC評分比較 （分，±s）

Tab.3 Comparison of the LCQ-MC score before and after left pneumonectomy between two groups表3 2組左肺手術前后LCQ-MC評分比較 （分，±s）

＊＊P＜0.01

組別保留組松解組t n 18 19生理術前6.75±0.30 6.69±0.26 0.567術后5.78±0.64 5.73±0.49 0.288 t 5.752＊＊7.487＊＊心理術前6.84±0.22 6.72±0.36 1.177術后5.82±0.60 5.62±0.44 1.159 t 6.761＊＊8.339＊＊社會術前6.80±0.29 6.69±0.27 1.170術后5.87±0.57 5.68±0.43 1.143 t 6.163＊＊8.550＊＊總分術前20.40±0.77 20.12±0.82 1.060術后17.48±1.78 17.03±1.30 0.872 t 6.375＊＊8.697＊＊

Tab.4 Comparison of the LCQ-MC score before and after right pneumonectomy between two groups表4 2組右肺手術前后LCQ-MC評分比較 （分，±s）

Tab.4 Comparison of the LCQ-MC score before and after right pneumonectomy between two groups表4 2組右肺手術前后LCQ-MC評分比較 （分，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別保留組松解組t n 32 31生理術前6.67±0.33 6.73±0.33 0.732術后5.64±0.56 5.30±0.47 2.534＊t 8.897＊＊13.585＊＊心理術前6.71±0.38 6.75±0.47 0.332術后5.68±0.54 5.36±0.52 2.351＊t 8.686＊＊10.884＊＊社會術前6.71±0.31 6.75±0.33 0.575術后5.65±0.57 5.49±0.44 1.267 t 9.132＊＊12.613＊＊總分術前20.10±0.96 20.24±1.07 0.566術后16.98±1.61 16.16±1.34 2.188＊t 9.397＊＊13.230＊＊

LCQ量表是目前國際上最常用的評估咳嗽及相關生活質量的工具之一，患者在醫(yī)師指導下5 min即可完成問卷。黃佳等［14］于2010年首次將LCQ用于評估右肺癌系統(tǒng)淋巴結清掃術后頑固性咳嗽的研究，并在術后1個月的隨訪中取得良好的效果。Gao等［15］于2014年將LCQ翻譯成中文版，即LCQ-MC，并將其應用于評估支氣管擴張癥患者的咳嗽情況。徐志華等［8］驗證了LCQ-MC可用于肺疾病患者胸腔鏡術后咳嗽情況的評估，并證明其信度及效度均較高。本研究中，術后1個月對患者隨訪時，2組肺癌患者術前LCQ-MC總分均明顯高于術后，考慮術后為急性咳嗽，2組手術前后差值均大于急性咳嗽評估的MCID值（慢性咳嗽與急性咳嗽評估的MCID值為1.3與2.0），提示2組患者術后均出現了不同程度的咳嗽癥狀，與臨床實際相符合。行右肺手術的患者中，保留組患者術后生理、心理維度的LCQ-MC評分均高于松解組，但2組間社會維度LCQ-MC分值差異無統(tǒng)計學意義，也可較為客觀地反映了肺癌患者生理、心理方面的焦慮情況，而咳嗽情況并沒有對患者社會交際產生較大影響。值得注意的是，雖然保留組相對松解組在減輕咳嗽方面有一定優(yōu)勢，但咳嗽情況同樣存在，只是相對減少了對生活的影響。

綜上所述，本研究證明了在右肺上葉切除手術中，保留下肺韌帶并不會影響剩余肺膨脹的情況，同時可有效減少術后持續(xù)咳嗽的發(fā)生，提高右上葉肺癌患者術后生存質量。但因本研究樣本量較小，沒有觀察術側剩余支氣管扭曲的具體情況，故術后剩余支氣管扭曲引起持續(xù)性咳嗽的發(fā)生機制尚待進一步研究。