成年人群中糖化血紅蛋白和非酒精性脂肪肝的關(guān)系

郭奕瑞，劉穎，楊艷，張莉

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝?。ˋLD）相似，但患者無過量飲酒史［1］。NAFLD被認(rèn)為是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)，與肥胖、血脂異常、睡眠呼吸暫停及2型糖尿?。═2DM）等密切相關(guān)［2］。糖化血紅蛋白（HbA1c）可以反映2～3個月的血糖平均水平，2010年HbA1c被美國糖尿病協(xié)會（ADA）正式列入糖尿病診斷及識別糖尿病前期患者的指標(biāo)之一［3］。研究發(fā)現(xiàn)通過監(jiān)測HbA1c可以預(yù)測NAFLD的發(fā)生及發(fā)展，為NAFLD的診斷及預(yù)防提供更有效的方法［4-5］。然而，很少有大樣本研究探究兩者的關(guān)系，本研究旨在評估成年人群中HbA1c與NAFLD之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年在天津市第一中心醫(yī)院體檢科進(jìn)行健康體檢的人群。納入標(biāo)準(zhǔn)：體檢資料完整，包括腹部超聲、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、糖化血紅蛋白、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）。排除標(biāo)準(zhǔn)：病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病等。本研究共納入健康人群11 943例，其中男5 651例，女6 292例。

1.2 方法

1.2.1 一般情況 采用歐姆龍電子血壓計(jì)測量SBP、DBP，身高、體質(zhì)量由經(jīng)過校正的身高體質(zhì)量儀測量后計(jì)算BMI，BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。

1.2.2 生化指標(biāo) 所有受檢者空腹8 h以上，清晨采集靜脈血，采用離子交換高效液相色譜法檢測HbA1c，采用全自動生化分析儀檢測TG、TC、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、FPG等血液生化指標(biāo)。

1.2.3 NAFLD診斷 根據(jù)腹部超聲診斷是否患有脂肪肝，所有腹部超聲診斷均由天津市第一中心醫(yī)院超聲科醫(yī)生完成。明確NAFLD的診斷需符合以下條件：無飲酒史或折合乙醇攝入量＜140 g/周（女性＜70 g/周）；肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無其他原因可供解釋。具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝［1］：（1）肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)（明亮肝），回聲強(qiáng)于腎臟。（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。（3）肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。為了探討HbA1c與NAFLD發(fā)生的關(guān)系，將HbA1c水平按四分位數(shù)分為4組進(jìn)行分析，Quartile1～4組（＜5.2%、5.2%～、5.5%～、5.8%～），為了進(jìn)一步探討在HbA1c水平正常情況下HbA1c與NAFLD患病率的關(guān)系，在HbA1c＜6.0%的人群中，將HbA1c水平按照四分位數(shù)分為Q1～4組（＜5.2%、5.2%～、5.4%～、5.6%～6.0%），采用非條件logistic回歸分析發(fā)生NAFLD的影響因素，調(diào)整影響因素指標(biāo)時，多因素logistic回歸分析采用逐步法，雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康人群基本特征 NAFLD患病人數(shù)5 905例，患病率為49.44%。男性NAFLD患病率為59.62%，女性為40.31%。采用第六次全國人口普查人口性別年齡構(gòu)成作為標(biāo)準(zhǔn)人口進(jìn)行性別年齡患病率標(biāo)化。標(biāo)化總患病率為40.46%，男性標(biāo)化患病率為50.72%，女性標(biāo)化患病率為28.07%。在70歲以下人群中，男性NAFLD患病率高于女性（P＜0.001），NAFLD患病率隨著年齡的增高而逐漸增高（P＜0.001），見表1。

Tab.1 Age and gender distributions of the prevalence of NAFLD表1 NAFLD患病情況的年齡性別分布 例（%）

2.2 HbA1c與NAFLD患病率的關(guān)聯(lián) 將研究人群分為3組，分別為HbA1c＜6.0%組（9 858例），6.0%≤HbA1c＜6.5%組（1 093例）和HbA1c≥6.5%組（992例），結(jié)果顯示，HbA1c≥6.5%組NAFLD患病率為75.60%，高于 6.0%≤HbA1c＜6.5% 組（69.35%）和HbA1c＜6.0%組（44.60%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=537.275，P＜0.01）。Quartile1～4組NAFLD患病率依次 為 32.96%、41.29%、51.36% 和 68.45%，隨 著HbA1c水平的升高，NAFLD的患病率升高（χ2=820.755，P＜0.001）。4組間性別、年齡、BMI、SBP、DBP、ALT、AST、TG、TC、HDL-C、LDL-C和FPG水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。HbA1c＜6.0%的人群，Q1～Q4組NAFLD患病率依次為32.96%、39.00%、46.51%和56.80%，隨著HbA1c的升高，NAFLD 的患病率增加（χ2=597.348，P＜0.001）。

Tab.2 Comparison of baseline data between different HbA1c groups表2 不同HbA1c分組基線資料比較

2.3 NAFLD的影響因素 采用多因素逐步logistic回歸分析NAFLD的影響因素，將性別（男=0，女=1）、HbA1c（HbA1c＜5.2%=1，5.2%≤HbA1c＜5.5%=2，5.5%≤HbA1c＜5.8%=3，HbA1c≥5.8%=4）、年 齡 、BMI、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C等9個變量作為自變量，其中連續(xù)性變量按原數(shù)據(jù)形式參與分析，是否發(fā)生NAFLD作為因變量（是=1，否=0），納入非條件logistic回歸，采取逐步回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、BMI、HbA1c、DBP、TG、TC升高是發(fā)生NAFLD的危險因素，HDL-C升高是發(fā)生NAFLD的保護(hù)因素。與Quartile1組相比，Quartile3組、Quartile4組發(fā)生NAFLD 的風(fēng)險值OR（95%CI）分別為 1.41（1.22～1.631）和2.003（1.714～2.342），見表3。在HbA1c＜6.0%人群中，采用上述方法分析，結(jié)果顯示，與Q1組相比，Q3組、Q4組發(fā)生NAFLD的風(fēng)險值OR（95%CI）分別為1.267（1.087～1.477）和1.557（1.339～1.811）。

Tab.3 Multiple factor stepwise logistic regression analysis affecting the occurrence of non-alcoholic fatty liver disease表3 影響NAFLD發(fā)生的多因素逐步logistic回歸分析

3 討論

NAFLD是一種病變主體在肝小葉，以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征但無過量飲酒史的臨床綜合征。近年來，隨著我國居民生活方式的改變，經(jīng)濟(jì)水平的提高，NAFLD的患病率呈越來越高的趨勢。本研究中NAFLD標(biāo)化后患病率為40.46%，與其他研究相比較高［6］，提示本中心體檢人群的NAFLD問題應(yīng)引起高度重視。本研究結(jié)果表明男性NAFLD標(biāo)化后患病率高于女性，可能與男性吸煙、高脂肪、高熱量膳食有關(guān)，也可能與女性雌激素對脂類代謝的影響有關(guān)，與既往研究結(jié)論相符［7］。

NAFLD與T2DM有共同的危險因素，如肥胖、維生素D缺乏等［8-9］。T2DM患者中NAFLD的患病率達(dá)到70%～90%［10］，NAFLD與T2DM存在關(guān)聯(lián)［11］。多個前瞻性研究證實(shí)NAFLD可以預(yù)測T2DM和心血管疾病的發(fā)生［12-14］。于帥等［15］研究證實(shí)NAFLD是T2DM的一個獨(dú)立危險因素，獨(dú)立于BMI、血脂異常、吸煙、糖尿病家族史以及肝功能異常等其他因素。而HbA1c是紅細(xì)胞中血紅蛋白與葡萄糖持續(xù)且不可逆地進(jìn)行非酶促糖基化反應(yīng)的產(chǎn)物，HbA1c作為T2DM患者血糖管理和評價的指標(biāo)是可靠的［16］。本研究結(jié)果顯示，高齡、BMI、HbA1c、DBP、TG、TC升高是發(fā)生NAFLD的危險因素。在HbA1c水平正常的人群中，隨著HbA1c的升高，NAFLD患病率升高，提示即使HbA1c無臨床意義的升高仍然有一定的意義。本研究在校正混雜因素后，HbA1c仍是發(fā)生NAFLD的危險因素。Han等［4］研究顯示65歲以上的中國老年人群HbA1c升高和NAFLD的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。張茜［5］等研究結(jié)果表明高HbA1c是發(fā)生NAFLD的獨(dú)立危險因素，與本研究結(jié)果一致。

目前，T2DM和NAFLD之間的因果關(guān)系尚不清楚，但研究表明T2DM和NAFLD產(chǎn)生關(guān)聯(lián)的機(jī)制包括胰島素抵抗、遺傳因素、肝臟炎癥和氧化應(yīng)激等［15］。治療NAFLD的首要目標(biāo)為減肥和改善胰島素抵抗，預(yù)防和治療代謝綜合征、T2DM及其相關(guān)并發(fā)癥，從而減輕疾病負(fù)擔(dān)、改善患者的生活質(zhì)量并延長壽命；次要目標(biāo)為減少肝臟脂肪沉積。本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，體檢人群中HbA1c升高是發(fā)生NAFLD的獨(dú)立危險因素，HbA1c應(yīng)被列入健康體檢常規(guī)檢查項(xiàng)目，其不僅在NAFLD的早期檢出、早期防治中發(fā)揮重要作用，而且有利于糖尿病的早期診斷、治療效果觀察。