以丙泊酚作替代的Wada試驗(yàn)對顳葉癲癇手術(shù)患者記憶優(yōu)勢半球判定價值分析

何利兵，武江，趙煥平，郭韜，趙磊，王亞男，張培勝，梁海峰

顳葉癲癇是難治性癲癇中的一種特殊類型，患者正規(guī)藥物治療通常難以有效控制發(fā)作。顳葉是記憶功能的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，顳葉癲癇反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響患者記憶功能。一直以來Wada試驗(yàn)被認(rèn)為是測試患者語言和記憶優(yōu)勢半球的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前進(jìn)行Wada試驗(yàn)可有效避免顳葉癲癇術(shù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的記憶損害［1］。近年來，國外學(xué)者應(yīng)用丙泊酚作為替代進(jìn)行Wada試驗(yàn)取得了滿意的效果［2］，但目前國內(nèi)的報道仍較少［3］。本研究采用丙泊酚作為替代的Wada試驗(yàn)，分析其測定記憶優(yōu)勢半球的有效性取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年2月—2016年12月于河北省人民醫(yī)院功能神經(jīng)外科住院，并順利完成Wada試驗(yàn)術(shù)前評估后手術(shù)治療的成人顳葉癲癇患者共64例。其中男39例，女25例，年齡11～57歲，平均（22.8±9.6）歲；左側(cè)19例，右側(cè)45例；癲癇病史0～25年，平均（8.3±3.4）年；受教育年限0～17年，平均（8.8±5.2）年。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前記憶功能評估 所有患者均進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，術(shù)前均行長程視頻腦電圖（NicoletOne Monitor，Nicolet Viasys Healthcare Inc.，USA），頭部磁共振檢查（SIGNAL Creator 3.0 T，General Electric Company，USA），部分患者術(shù)前進(jìn)行腦磁圖（Elekta Neuromag?306-channel MEG systems，NEROMAG Company，F(xiàn)inland）、正 電 子 發(fā) 射 斷 層 掃 描（Discovery LS，General Electric Company，USA）等手段確定致癇灶。患者在手術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行記憶功能評估，由專業(yè)神經(jīng)心理咨詢師采用中國修訂版韋氏記憶量表（Wechsler memory scale，WMS-RC）評估［4］，測評按照《韋氏智力量表操作手冊》進(jìn)行。記錄數(shù)據(jù)包括記憶商（memory quotient，MQ），其中MQ由長時記憶、短時記憶及瞬時記憶3部分組成。

1.2.2 Wada試驗(yàn) 所有患者術(shù)前行以丙泊酚作替代的Wada試驗(yàn)，在河北省人民醫(yī)院導(dǎo)管造影室完成，應(yīng)用尼高力數(shù)字視頻腦電圖（VEEG）監(jiān)測系統(tǒng)（Nicolet Viasys Healthcare Inc.，USA），按照國際10-20標(biāo)準(zhǔn)放置腦電圖記錄電極，全程進(jìn)行VEEG監(jiān)測?；颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行全腦血管造影后，將導(dǎo)管置入一側(cè)頸內(nèi)動脈，處于平對第二頸椎C2位置，將丙泊酚（商品名：靜安，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，20 mL/支）稀釋為1 g/L的丙泊酚鹽水溶液，以1 mL/s緩慢注射，直至對側(cè)肢體肌力為0級。然后請患者記憶一套包含14張卡片的內(nèi)容，待患者對側(cè)肢體肌力恢復(fù)至Ⅴ級后（約為15～20 min）進(jìn)行回憶性測試?；貞浛ㄆ瑑?nèi)容為四選一，四項(xiàng)相似內(nèi)容有一項(xiàng)是患者在記憶卡片中見過的。記憶測試內(nèi)容和結(jié)果評定參照Takayama方法［5］，卡片內(nèi)容包括文字、圖形、顏色等。每一卡片記憶正確得1分，患者兩側(cè)相差6～14分時確定為一側(cè)優(yōu)勢，等于或低于5分為雙側(cè)不能區(qū)分。

1.2.3 術(shù)后記憶功能評估 患者在河北省人民醫(yī)院功能神經(jīng)外科行標(biāo)準(zhǔn)前顳葉及海馬切除術(shù)，術(shù)后定期隨訪。對于Wada試驗(yàn)確定了記憶優(yōu)勢半球的患者，在手術(shù)后6個月再次應(yīng)用WMS-RC進(jìn)行記憶功能評估，比較手術(shù)前后記憶功能的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，顳葉癲癇患者術(shù)前韋氏記憶量表評分與常模的比較采用單樣本t檢驗(yàn)，患者術(shù)后與術(shù)前評分的比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前韋氏記憶量表評分 所有顳葉癲癇患者均配合完成了中國修訂版韋氏記憶測驗(yàn)。與常模比較，患者記憶商、分測驗(yàn)中短時記憶較正常常模低，見表1。

Tab.1 Comparison of Wechsler Memory Scale scores in patients with temporal lobe epilepsy表1 顳葉癲癇患者韋氏記憶量表評分比較（n=64，分,±s）

Tab.1 Comparison of Wechsler Memory Scale scores in patients with temporal lobe epilepsy表1 顳葉癲癇患者韋氏記憶量表評分比較（n=64，分,±s）

＊＊P＜0.01

項(xiàng)目MQ長時記憶短時記憶瞬時記憶常模100 30 60 10量表評分96.06±5.54 29.28±2.92 57.12±4.25 9.65±1.49 t 5.683＊＊1.966 5.404＊＊1.842

2.2 Wada試驗(yàn)結(jié)果 在順利完成的64例患者中，47例確定記憶優(yōu)勢半球，有效率為73.4%，患者記憶優(yōu)勢半球評分為7～14分，平均（12.7±1.2）分，非記憶優(yōu)勢半球評分為0～8分，平均（4.5±3.3）分，兩側(cè)差值為6～14分，平均（8.1±5.1）分。

2.3 術(shù)后韋氏記憶量表評分 47例確定記憶優(yōu)勢半球患者術(shù)后6個月再次進(jìn)行韋氏記憶測驗(yàn)。與術(shù)前比較，患者M(jìn)Q及分測驗(yàn)各項(xiàng)目得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3 討論

3.1 癲癇與認(rèn)知 癲癇反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響患者的認(rèn)知功能，不同部位癲癇患者認(rèn)知損傷的不同類型（如記憶、計算力、語言復(fù)述能力等）有所差異［6］。研究表明，顳葉癲癇患者的記憶功能損傷更明顯［7］，這可能與海馬及其鄰近的額顳組織結(jié)構(gòu)主要涉及記憶功能有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)顳葉癲癇患者記憶商、分測驗(yàn)中短時記憶較正常常模均數(shù)降低。其機(jī)制較為復(fù)雜，可能與長期癲癇發(fā)作造成的缺血缺氧等因素有關(guān)［8］。有研究發(fā)現(xiàn)，癲癇反復(fù)發(fā)作可以引起海馬等部位神經(jīng)元變性壞死，膠質(zhì)細(xì)胞增生，也可以造成鄰近神經(jīng)元間突觸連續(xù)性中斷或連接強(qiáng)度減弱，神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)異常和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路受損，從而導(dǎo)致患者記憶功能受損［9］。對于影響顳葉癲癇術(shù)后記憶功能的因素尚不明確，可能與左右利手、癲癇發(fā)作起始年限、病理特點(diǎn)等多種因素有關(guān)［10］。

Tab.2 Comparison of Wechsler Memory Scale scores before and after surgery表2 患者術(shù)前術(shù)后韋氏記憶量表評分比較（n=47，分,±s）

Tab.2 Comparison of Wechsler Memory Scale scores before and after surgery表2 患者術(shù)前術(shù)后韋氏記憶量表評分比較（n=47，分,±s）

均P＞0.05

項(xiàng)目MQ長時記憶短時記憶瞬時記憶術(shù)前95.94±5.83 29.04±3.19 57.28±4.26 9.62±1.54術(shù)后6個月95.45±5.78 28.45±2.83 57.55±4.10 9.45±1.56 t 1.130 1.720 0.915 0.929

3.2 Wada試驗(yàn)與記憶 手術(shù)治療對顳葉癲癇有良好的效果，但有研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的前顳葉海馬切除術(shù)對記憶功能具有一定程度的損害，甚至可能出現(xiàn)完全性記憶喪失［11］。Wada實(shí)驗(yàn)可對顳葉癲癇患者的手術(shù)具有決策作用。如判定一側(cè)為優(yōu)勢半球，手術(shù)又為同側(cè)，可以選擇保守治療或告知患者術(shù)后可能有嚴(yán)重記憶功能損傷。Wada試驗(yàn)是測試患者語言和記憶優(yōu)勢半球的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然無創(chuàng)的功能磁共振（fMRI）在某些方面可以替代Wada試驗(yàn)［12］。但目前研究發(fā)現(xiàn)，兩者結(jié)果有時并不完全一致，fMRI的結(jié)果仍存在一定的誤差，因此Wada試驗(yàn)還將長期繼續(xù)應(yīng)用。本研究在順利完成的64例患者中，47例確定記憶優(yōu)勢半球，有效率為73.4%，與國外研究結(jié)果相近［13］。而且目前應(yīng)用丙泊酚作為替代進(jìn)行的Wada試驗(yàn)在準(zhǔn)確率和不良反應(yīng)發(fā)生率均已達(dá)到滿意的效果［14-15］。

3.3 Wada試驗(yàn)與癲癇手術(shù)后記憶損傷 以往研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前進(jìn)行Wada試驗(yàn)評估可以有效預(yù)防完全性記憶力喪失的發(fā)生［16］。本研究全部患者術(shù)前均進(jìn)行Wada試驗(yàn)，術(shù)后未出現(xiàn)完全性記憶力喪失。同時，本研究發(fā)現(xiàn)47例患者術(shù)后記憶功能較術(shù)前無明顯變化，結(jié)果與國外的部分研究相近［17］。另外，也有研究發(fā)現(xiàn)顳葉癲癇患者術(shù)后如果發(fā)作控制良好，記憶力可以有一定程度恢復(fù)，但這可能是一個長期的過程［18］。本研究選取術(shù)后6個月進(jìn)行復(fù)查時間尚短，患者記憶功能尚未發(fā)現(xiàn)有明顯恢復(fù)。由于方法學(xué)的不同，各中心在Wada試驗(yàn)預(yù)測記憶損害方面取得的結(jié)果還有一定程度差異［19］。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)顳葉癲癇患者記憶分測驗(yàn)中，無論是術(shù)前還是術(shù)后，損傷的主要為短時記憶，目前該方面問題在國內(nèi)外報道較少，機(jī)制尚不明確，仍需要進(jìn)一步進(jìn)行研究。

綜上所述，應(yīng)用丙泊酚替代的Wada試驗(yàn)對于顳葉癲癇患者的記憶優(yōu)勢半球具有判定作用，可以作為顳葉癲癇患者的術(shù)前評估方法。