中西醫(yī)結(jié)合藥物聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的臨床療效觀察

石慧君，趙曉麗，張銘連，常永業(yè)，解世朋，龐朝善，楊潔，榮素然，王聰穎

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞 (central retinal artery occlusion,CRAO)是致盲的眼科急癥之一，動脈阻塞可引起視網(wǎng)膜急性缺血、缺氧而導(dǎo)致視細胞迅速死亡，視力嚴(yán)重下降甚至喪失。實驗室證明視網(wǎng)膜對暫時性缺血的耐受時間為90～100 min[1]，一旦發(fā)病便積極搶救可挽回部分視力，否則將造成永久性視功能喪失，對中晚期視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者單純應(yīng)用西藥治療實難奏效。自2013-2017年，我科對視網(wǎng)膜中央動脈阻塞采取中西醫(yī)結(jié)合藥物治療（對照組）及聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 （stellate ganglion block，SGB）治療（觀察組）患者共 139例（140只眼），均取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

觀察組：64例（65只眼），女 19例，男 45例；右眼32例，左眼31例，雙眼1例；年齡最小30歲，最大85歲，平均年齡57.8歲；伴高血壓病34例、糖尿病3例、腦梗塞7例、老年性白內(nèi)障24只眼、后發(fā)性白內(nèi)障1只眼；行顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)時突然視物不見1例；行心臟起搏器植入術(shù)后15 d發(fā)病1例；獻血400 ml后10 d發(fā)病1例；行剖宮產(chǎn)手術(shù)后13 d發(fā)病1例；視網(wǎng)膜動脈硬化10例；合并前部缺血性視神經(jīng)病變1例；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例；因眼球鈍挫傷視網(wǎng)膜脫離1例；頸動脈超聲多普勒檢查有內(nèi)膜增厚，及斑塊形成5例；伴高脂血癥10例；伴高同型半胱氨酸血癥12例；血粘度增高8例。發(fā)病到就診時間≤48 h者36例，最短3 h，最長17 d，平均就診天數(shù)15.7 d。

對照組：75例（75只眼），女 19例，男 56例；右眼37例，左眼38例；年齡最小33歲，最大85歲，平均61.7歲；伴高血壓病60例、糖尿病5例、腦梗塞8例、老年性白內(nèi)障35只眼、后發(fā)性白內(nèi)障1只眼；心臟支架植入術(shù)后1例；頸動脈支架植入術(shù)后視物不見1例；視網(wǎng)膜動脈硬化17只眼；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例；頸動脈超聲多普勒檢查有內(nèi)膜增厚，及斑塊形成12例；伴高脂血癥10例；伴高同型半胱氨酸血癥15例；血粘度增高17例。發(fā)病到就診時間≤48 h者35例，最短2 h，最長18 d，平均就診天數(shù)15.3 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照2005年《中華眼科學(xué)》第二版）：①單眼視力突然無痛性急劇下降或喪失；②瞳孔散大，瞳孔直接對光反射遲鈍或消失，間接對光反射存在；③視網(wǎng)膜動脈及靜脈變細，有時血流中斷或呈串珠狀，視網(wǎng)膜彌漫性水腫，后極部明顯，黃斑呈櫻桃紅；④眼底熒光血管造影（FFA）表現(xiàn)為視網(wǎng)膜中央動脈不充盈或充盈遲緩；⑤發(fā)病2 w后視網(wǎng)膜水腫消退，動脈呈細線狀及白鞘，乳頭蒼白色，黃斑部粗糙，中心視力喪失。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證分型（參照1995年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)診斷學(xué)》及《中醫(yī)眼科學(xué)》）：①患眼視力驟然劇降，甚至無光感；②瞳孔散大，直接對光反射遲鈍或消失；③視神經(jīng)乳頭色淡，邊界不清，視網(wǎng)膜動脈變細，后極部視網(wǎng)膜水腫混濁呈乳白色，黃斑區(qū)呈典型櫻桃紅點；④可有高血壓病、糖尿病、心血管疾病史；⑤FFA以助診斷。辨證分型為氣血瘀阻、氣虛血瘀、肝陽上亢、風(fēng)痰阻絡(luò)4型[2]：①氣血瘀阻證 患者突然無痛性視力障礙或喪失，視網(wǎng)膜血管變細，后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫；頭目胸脅脹痛；舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔黃，脈弦或澀。②氣虛血瘀證 眼部癥狀同前；發(fā)病日久，視物昏朦；兼見氣短乏力，面色萎黃，倦怠懶言，形寒肢冷，大便溏泄；舌質(zhì)淡有瘀斑，脈澀或沉細。③肝陽上亢證 眼部癥狀同前；頭暈耳鳴，面色潮紅，煩燥易怒，少寢多夢；舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細。④風(fēng)痰阻絡(luò)證 眼部癥狀同前；頭眩而重，胸悶，痰稠口苦，惡心欲嘔；苔白或膩，脈滑。

1.2.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～85歲；③符合本研究的治療方案，并記錄資料完整。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患糖尿病性視網(wǎng)膜病變、病理性近視、年齡相關(guān)性黃斑變性等其他眼底病變；②高血壓病、糖尿病患者血壓、血糖控制不穩(wěn)定者；③心腦血管疾病急性期者；④合并腎功能不全者；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥年齡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3 治療方法

1.3.1 2組均采取以下治療：急診患者在初診或急診時立即舌下含服硝酸甘油片0.5 mg,每日4次，連用3 d；球后注射硫酸阿托品注射液1 mg，每日1次，連用 3～5 d；按摩眼球，手指按壓眼球 10～15 s，然后急撤，如此反復(fù)，至少10 min；吸入95%氧和5%二氧化碳混合氣體，每次10～20 min，每日6～8次；0.5%噻嗎洛爾滴眼液點患眼，每日2次，使用2 w；根據(jù)辨證分型靜脈滴注中藥注射液，如氣血瘀阻型用丹參注射液20ml、氣虛血瘀型用黃芪注射液20 ml、肝陽上亢型用脈絡(luò)寧注射液20 ml，靜脈滴注，每日1次；溶栓劑注射用纖溶酶200 iu，靜脈滴注，每日1次；血管擴張藥物銀杏葉提取物注射液15 ml或注射用葛根素0.4 g，靜脈滴注，每日1次；口服復(fù)方丹參滴丸10粒，每日3次；針刺球后、太陽、風(fēng)池和合谷穴，平補平瀉法，留針30 min；予肌氨肽苷注射液1 ml，加入鹽酸山莨菪堿注射液5 mg球后注射，每周1次；胞磷膽堿鈉注射液500 mg、輔酶A200 iu、注射用三磷酸腺苷二鈉40mg或腦蛋白水解物90mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 ml中，靜脈滴注；甲鈷胺片0.5 mg、維生素B1片20 mg，口服，每日 3次；復(fù)方樟柳堿注射液 2 ml患側(cè)顳淺動脈旁皮下注射，每日1次，14 d為1療程[3]。

中醫(yī)辨證分型治療[5]：①氣血瘀阻證(觀察組43例，對照組47例)，治以活血化瘀，益氣通脈。方藥選用活血通絡(luò)湯加減，葛根15 g，黃芪10 g，丹參12 g，桃仁 10g，川芎 10g，紅花 10g，當(dāng)歸尾 10g，赤芍 10g，石菖蒲10 g，水蛭3 g，郁金10 g，絲瓜絡(luò)10 g。 ②氣虛血瘀證(觀察組6例，對照組9例)，治以補氣養(yǎng)血，化瘀通脈。方藥選用補陽還五湯加減，當(dāng)歸10g，白芍 10g，丹參 12g，赤芍 10g，銀柴胡 10g，茯苓 10g，白術(shù) 10g，羌活 6 g，防風(fēng) 6 g，蟬蛻 10 g，木賊 10 g，甘草3 g。③肝陽上亢證(觀察組11例，對照組15例)，治以滋陰潛陽，活血通脈。方藥選用育陰潛陽通脈湯加減[4]，生地黃 15g，珍珠母 30g，白芍 10g，枸杞子 10g，山藥 10g，麥冬 10g，知母 10g，黃柏 10g，生龍骨 20g，生牡蠣 20 g，懷牛膝 10 g，丹參 12 g，赤芍 10 g，蟬蛻10 g，沙參10 g，木賊10 g。④風(fēng)痰阻絡(luò)證(觀察組4例，對照組4例)，治以化痰散瘀，活血通脈。方藥選用導(dǎo)痰湯加減：陳皮10 g，半夏10 g，茯苓10 g，枳殼10 g，膽星 10 g，生姜 3片，天麻 10 g，鉤藤（后下）12 g，石菖蒲 10 g，地龍 10 g，甘草 6 g。

觀察組則在此常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行SGB治療。具體方法：患者取平臥位，頸后仰，患側(cè)氣管旁入路，術(shù)者手指將其胸鎖乳突肌撥到外側(cè)，在氣管外緣環(huán)狀軟骨平面垂直進針抵骨質(zhì)，即頸6橫突，回抽無血或液體后注入1%利多卡因10 ml，5～20 min后出現(xiàn)霍納綜合征表現(xiàn)，如眼瞼下垂、瞳孔縮小、球結(jié)膜充血、面部熱感等，表示阻滯成功。SGB治療，每日1次，共治療5～7次。

1.3.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn)。參照1995年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》以標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)遠視力表（0.1以下者，按無光感、光感、手動、數(shù)指、0.02、0.04、0.06、0.08為級差），并對照治療前后視野變化。顯效：視力提高4行及以上，或視野某一子午線擴大10度及以上者；有效：視力提高2～4行，或視野某一子午線擴大5～10度者；無效：視力、視野無明顯改善，或雖提高但達不到有效標(biāo)準(zhǔn)者[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

四格表卡方檢驗被用來評估觀察組和對照組之間的統(tǒng)計學(xué)差異。治療前后視力比較采用Ridit分析，卡方檢驗分析由GraphPad Prism7軟件完成。當(dāng)P＜0.05時，認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后視力比較

觀察組64例（65只眼）治療前無光感有10只眼，治療后減少至3只眼，治療前視力在0.01以下的有52只眼，占80%，經(jīng)過治療后降為15只眼，占23%，多數(shù)患者（約占70%）治療后視力在0.01～0.4之間。對照組75例（75只眼）治療前無光感有3只眼，治療后減少至2只眼，治療前視力在0.01以下的有49只眼，占65%，經(jīng)過治療后降為24只眼，占32%，56%的患者視力在0.01～0.4之間。Ridit分析結(jié)果，觀察組治療前后視力變化比較，z=-5.5927，P＜0.01；對照組治療前后視力變化比較，z=-3.6034，P＜0.01，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組治療前后視力比較（單位：只眼）

2.2 療效與治療前病程的關(guān)系

2組患者140只眼共有5只眼治愈，其中3只眼均是發(fā)病時間＜1 d前來就診，1～2 d前來就診的有1只眼，發(fā)病3～6 d前來就診的有1只眼，病程超過7 d的2組均無治愈患者。病程＜1 d的患者中觀察組有效率為90%，對照組有效率只有59%。觀察組與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（卡方檢驗，χ2=5.99，P=0.014)。觀察組47只眼有效，其中43只眼就診時間＜7 d，占91%，對照組42只眼有效，其中34只眼就診時間＜7 d，占81%。而在病程≥7 d患者中觀察組有效率僅為40%，對照組為42%。可見，有效率隨著患者病程延長而下降，表明患者就診時間與療效有相關(guān)性（卡方檢驗， χ2=7.78，P=0.005）。

2.3 療效

觀察組總有效率為72%，對照組總有效率為56%，觀察組總有效率明顯高于對照組，2組比較采用卡方檢驗,P=0.046，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞引起視網(wǎng)膜急性缺血缺氧，進而導(dǎo)致視功能嚴(yán)重損害，是致盲的眼科急癥之一。視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)來源于頸內(nèi)動脈的第一分支眼支，由視網(wǎng)膜中央動脈供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)層，睫狀后動脈發(fā)出分支形成的脈絡(luò)膜毛細血管供應(yīng)視網(wǎng)膜外層，它并發(fā)出分支形成睫狀視網(wǎng)膜動脈。其主要原因為血管阻塞、血管痙攣、血管壁的改變和血栓形成、以及從外部壓迫血管等[7]。視網(wǎng)膜對缺血非常敏感，有研究利用恒河猴動物模型評估了視網(wǎng)膜對急性缺血的耐受時間，結(jié)果顯示視網(wǎng)膜在缺氧97 min內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明確可檢測到的損傷，缺血發(fā)生4 h以內(nèi)接受治療可以恢復(fù)部分視網(wǎng)膜功能，但超過4 h后，幾乎全部視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層水腫，并導(dǎo)致不可逆的視網(wǎng)膜損害[8-9]。一般而論，本病視力預(yù)后較差，因阻塞部位和程度的不同而有不同結(jié)局，多數(shù)病人因就診時間較晚，失去搶救時機。

表2 2組治療前病程和預(yù)后（單位：只眼）

表3 2組療效的比較（單位：只眼）

急性RAO的治療應(yīng)分秒必爭，盡快疏通血管，增加視網(wǎng)膜血流，改善視網(wǎng)膜缺血缺氧，盡可能地保護和提高視功能；常規(guī)的治療手段包括降低眼壓、吸氧、擴張血管等，并查找全身病因進行對因治療，可以達到一定的治療效果[10]。但是，對于未能于RAO發(fā)病后及時就診的患者，栓子可能并未完全堵塞血管，視神經(jīng)及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層可能尚未完全損害，故即使病程超過4 h，也應(yīng)該積極進行治療，以使患者的視力及視功能得到最大程度的改善。根據(jù)朱修宇等人的報道，病程超過3 d的視網(wǎng)膜動脈阻塞患者經(jīng)積極有效的治療后，視力較治療前好轉(zhuǎn)，平均視力由0.18±0.15提高到0.65±0.34，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），取得良好的效果[11]。

本病屬中醫(yī)眼科“暴盲”范疇，多因七情郁結(jié)，氣滯血瘀；或氣虛不足，行血無力，氣血瘀滯；或過食肥甘，脾失健運，痰濁阻絡(luò)；或陰虛陽亢，肝風(fēng)內(nèi)動，上擾清竅等，皆可致玄府閉塞，脈道瘀阻而發(fā)病。辨證分為四型：氣血瘀阻證，治則行氣活血、開竅通絡(luò)，方用活血通絡(luò)湯加減 （河北省眼科醫(yī)院中醫(yī)眼科經(jīng)驗方）；氣虛血瘀證，治則補氣活血、化瘀通脈，方用補陽還五湯加減；肝陽上亢證，治則平肝潛陽、活血通絡(luò)，方用育陰潛陽通脈湯加減 （《中醫(yī)眼科臨床實踐》）；風(fēng)痰阻絡(luò)證，治則化痰散瘀、活血通脈，方用導(dǎo)痰湯（《校注婦人良方》）加減。

SGB通過抑制交感神經(jīng)可以治療多種疾病。SGB是將頸上、中、下交感神經(jīng)節(jié)及其節(jié)前、后纖維的全部或部分施行阻滯，從而阻滯了這些交感神經(jīng)支配的血管運動、腺體分泌、肌肉緊張、支氣管收縮及傳導(dǎo)痛覺的各神經(jīng)纖維，因此使受該交感神經(jīng)支配的頭、面、頸、肩、上肢、氣管、心、肺及上胸部的組織器官因交感神經(jīng)過度興奮引起的循環(huán)障礙、痛覺過敏、異常出汗等癥狀得到糾正。SGB對眼科的作用主要有類固醇樣的抗炎、降低眼壓和擴張血管三方面的作用。傳統(tǒng)的常規(guī)治療有中醫(yī)中藥治療、吸氧、血管擴張劑、降低眼內(nèi)壓、纖維溶解酶和神經(jīng)營養(yǎng)劑的使用等，治療方法雖然對眼底動脈栓塞的癥狀有一定的改善作用，但起效慢，而且療效不理想。在這種情況下，聯(lián)合給予SGB治療，運用其迅速擴張頭頸諸血管并改善其血液循環(huán)的特點，能充分迅速糾正眼底的缺血狀態(tài)，以利于組織的修復(fù)和功能的恢復(fù)，使缺血缺氧區(qū)得以逆轉(zhuǎn)，取得了顯著療效[12-13]。

綜上所述，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合藥物治療能夠取得一定的療效，但聯(lián)合SGB治療可迅速改善缺血缺氧區(qū)視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)，恢復(fù)視神經(jīng)纖維的活性，減少視力的不可逆的喪失，提高了臨床療效。