認(rèn)知行為干預(yù)對晚期非小細(xì)胞肺癌靶向治療患者自我感受負(fù)擔(dān)的影響

盛瀅，王鵬，戴凝

青島市市立醫(yī)院腫瘤科，山東青島266011

目前，全球每年肺癌新發(fā)患者約為1100萬例，其中，中國肺癌患者約占20%，且在全國范圍內(nèi)，肺癌的病死率位居第1位[1-2]。在中國及歐美等地區(qū)，肺癌的發(fā)病率與病死率均位居第1位[3]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organnization，WHO）的調(diào)查報告顯示，中國每年肺癌新發(fā)病例將會在10年內(nèi)超過100萬，成為世界最大的肺癌高發(fā)國家[4]。非小細(xì)胞肺癌的發(fā)病率占全部肺癌病理類型的85%，其發(fā)生與吸煙、環(huán)境污染等因素密切相關(guān)。有研究顯示，肺癌患者的5年總生存率僅為4.2%，由于高精確性篩查檢測技術(shù)的缺乏與早期臨床癥狀的隱匿，絕大部分癌前病變或早期肺癌患者錯失了手術(shù)機(jī)會，極大地影響了其整體預(yù)后[5-6]。認(rèn)知行為干預(yù)目前已被應(yīng)用于許多疾病的護(hù)理干預(yù)中，其可通過改變患者對于事物的錯誤認(rèn)知，使患者內(nèi)心建立合理的認(rèn)知，改善患者應(yīng)對負(fù)性事件的心理狀態(tài)。本研究探討了青島市市立醫(yī)院對非小細(xì)胞肺癌靶向治療患者實施認(rèn)知行為干預(yù)后患者自我感受負(fù)擔(dān)（self-perceived burden，SPB）的改變，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年3月至2017年9月青島市市立醫(yī)院收治的接受靶向藥物治療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無其他惡性腫瘤病史，且經(jīng)病理學(xué)診斷為非小細(xì)胞肺癌，有可評價的實體腫瘤病灶；②TNM分期為ⅢB～Ⅳ期；③年齡為20～75歲；④表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因檢測結(jié)果為第19號外顯子缺失突變或第21號外顯子L858R錯義突變；⑤患者可以耐受靶向治療藥物帶來的不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)等級為3級以下；⑥未合并嚴(yán)重感染、心肝腎功能不全或者精神類疾病。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入70例接受靶向藥物治療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。其中，將2012年3月至2015年1月納入的35例接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者作為對照組，將2015年2月至2017年9月接受認(rèn)知行為干預(yù)的35例患者作為觀察組。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括交代肺癌患者靶向治療的注意事項、飲食要求、靶向治療不良反應(yīng)的護(hù)理注意事項。同時，定期了解患者的心理狀況，并指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸鍛煉。觀察組患者在此基礎(chǔ)上接受認(rèn)知行為干預(yù)，具體內(nèi)容如下：組建認(rèn)知干預(yù)小組，包括2名臨床醫(yī)師（職稱為主治醫(yī)師及以上），2名心理醫(yī)師（職稱為主治醫(yī)師及以上），以及7名護(hù)理人員（職稱為主管護(hù)師及以上）。評估患者在靶向治療過程中可能存在的認(rèn)知錯誤，如對治療方案的質(zhì)疑與治療效果的懷疑，以及在治療過程中較差的依從性及所產(chǎn)生的負(fù)面情緒。采用問卷調(diào)查的方式匯總患者在靶向治療過程中的錯誤認(rèn)知，并與患者相互進(jìn)行自我介紹，充分了解患者的意識狀態(tài)與自理能力。根據(jù)患者的SPB現(xiàn)狀，分析其產(chǎn)生SPB的主要原因，并制定認(rèn)知干預(yù)計劃。認(rèn)知干預(yù)計劃主要包括評估患者對肺癌靶向治療相關(guān)知識的了解程度，將讓患者認(rèn)識到靶向治療的不良反應(yīng)和靶向藥物的治療效果列為重點(diǎn)。將漸進(jìn)式肌肉放松與肺功能康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容制作成手冊與光盤發(fā)放給患者；訓(xùn)練時間為每次40～60 min，每周3次，并發(fā)放考勤表由患者家屬進(jìn)行登記，并向其解釋康復(fù)訓(xùn)練的重要意義，同時，教會患者漸進(jìn)式肌肉松弛法與呼吸功能鍛煉法。對住院患者定期進(jìn)行一對一的訪談；對院外患者通過微信語音、視頻等方式定期進(jìn)行訪談，了解其近期出現(xiàn)的不良反應(yīng)、康復(fù)訓(xùn)練實施情況以及生活狀態(tài)，包括長期靶向藥物治療是否給患者帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若患者在訪談或隨訪的過程中流露出SPB過重，或負(fù)面情緒較為嚴(yán)重，則采用中國癌癥患者化療生活質(zhì)量（quality of life questionnaire for Chinese cancer patients with chemobiotherapy，QLQ-CCC）等量表對患者的SPB進(jìn)行評估，并根據(jù)實際情況，由心理醫(yī)師與患者進(jìn)行后續(xù)的溝通交流，同時由護(hù)理人員與患者的主要照顧者單獨(dú)聯(lián)系，使照顧者從側(cè)面對患者給予家庭支持。根據(jù)每個患者的文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況，將社會背景相似的患者進(jìn)行編組，每組8～10例患者，定期組織每組患者在院內(nèi)舉行集體活動，包括進(jìn)行經(jīng)驗交流，傳遞治愈疾病的正能量，鼓勵樂觀向上的患者輔助開導(dǎo)心理狀況差的患者。干預(yù)期間，定期（每個月）對患者的SPB及生活質(zhì)量進(jìn)行評估，本研究所記錄的是干預(yù)兩個月后的評估結(jié)果。

1.3 評價指標(biāo)

于干預(yù)前后采用SPB量表[7]、一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[8]、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）（包括面對量表、回避量表、屈服量表）[9]及QLQ-CCC量表[10]對患者的SPB（包括照護(hù)體力負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、社會負(fù)擔(dān)、家庭負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)）進(jìn)行評估。其中，SPB評分越高，表示患者的負(fù)擔(dān)越重；其他量表的評分越高，表示個體越傾向于采用這種應(yīng)對方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后各量表得分的比較

干預(yù)前，觀察組與對照組患者的各量表得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的回避量表得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組和對照組患者的SPB量表得分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的GSES、QLQ-CCC量表得分均高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，觀察組和對照組患者的面對量表得分均高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的GSES、QLQ-CCC量表、面對量表得分均高于對照組患者，SPB量表、屈服量表得分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后各量表得分的比較（± s）

表2 兩組患者干預(yù)前后各量表得分的比較（± s）

縮略語：SPB=自我感受負(fù)擔(dān)；GSES=一般自我效能感量表；QLQCCC=中國癌癥患者化療生活質(zhì)量注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05；面對量表、回避量表、屈服量表為醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（MCMQ）的3個分量表

量表S P B G S E S Q L Q-C C C面對量表回避量表屈服量表干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后1 0 1.5±1 1.4 7 0.7±1 2.5 ab 2 5.4±5.5 2 8.6±3.5 ab 1 0 5.7±1 3.4 1 1 6.5±1 2.8 ab 1 8.5±2.4 2 3.3±3.5 ab 1 6.3±2.1 1 7.3±2.5 1 3.0±1.9 1 0.3±1.7 ab 1 0 0.3±1 0.7 9 1.3±1 3.6 a 2 6.4±6.1 2 6.7±3.4 1 0 7.2±1 2.0 1 0 9.5±1 4.3 1 8.9±2.2 2 1.2±3.1 a 1 6.9±2.2 1 7.4±2.5 1 3.0±2.1 1 2.2±1.9時間觀察組（n=3 5）對照組（n=3 5）

2.2 干預(yù)前后SPB得分的比較

干預(yù)前，兩組患者的照護(hù)體力負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、社會負(fù)擔(dān)、家庭負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的照護(hù)體力負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、社會負(fù)擔(dān)、家庭負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)評分均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。干預(yù)后，兩組患者的照護(hù)體力負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、社會負(fù)擔(dān)、家庭負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)評分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者干預(yù)前后SPB得分的比較（± s）

表3 兩組患者干預(yù)前后SPB得分的比較（± s）

縮略語：SPB=自我感受負(fù)擔(dān)注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.01

指標(biāo)照護(hù)體力負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情感負(fù)擔(dān)社會負(fù)擔(dān)家庭負(fù)擔(dān)心理負(fù)擔(dān)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后7.4±0.9 4.3±1.3 a 9.5±1.4 6.3±3.7 a 8.8±1.3 5.4±3.0 a 7.1±0.5 4.4±2.6 a 8.3±1.1 5.6±2.2 a 9.2±2.4 4.9±1.8 a 7.6±1.3 2.3±1.2 ab 1 0.1±1.9 1.1±0.6 ab 9.2±2.3 1.2±0.4 ab 7.4±0.9 2.3±1.1 ab 8.5±1.4 1.2±0.4 ab 9.5±2.6 1.1±0.6 ab時間對照組（n=3 5）觀察組（n=3 5）

3 討論

在非小細(xì)胞肺癌患者中，EGFR基因突變較為常見。有研究顯示，亞太地區(qū)EGFR基因突變的陽性表達(dá)率高達(dá)50%以上[11]，因此，準(zhǔn)確的早期EGFR基因檢測對于后期的靶向治療具有重要意義。約40%的肺癌患者于初次診斷時已屬于肺癌晚期[12]，相比于早期局限性肺癌患者，晚期肺癌患者的生理癥狀、情感障礙和精神障礙更為嚴(yán)重[13-14]，尤其是癌因性疲乏、疼痛等軀體癥狀進(jìn)一步破壞了患者的機(jī)體功能，使患者在日常生活中更多地依靠照顧者的幫助與支持；且大多數(shù)患者在被診斷為肺癌晚期并開始接受治療后，難以再如確診前那樣正常工作，加之靶向治療藥物的費(fèi)用較為昂貴，使患者在經(jīng)濟(jì)方面亦承受了極大的壓力。在腫瘤的治療過程中，患者會產(chǎn)生自己是否已經(jīng)成為家庭成員即主要照顧者負(fù)擔(dān)的感受，這種感受稱為SPB。SPB不僅會加重患者的心理負(fù)擔(dān)，使其產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性心理，還會使患者與照顧者之間的關(guān)系復(fù)雜化，對患者的治療與康復(fù)造成不利影響，因此，消除患者的SPB在肺癌患者靶向治療過程中非常重要。

有研究顯示，患者的SPB主要包括兩個方面的內(nèi)容，一方面是患者產(chǎn)生挫折感，并對照顧者產(chǎn)生內(nèi)疚感；一方面是由于患者的自身需求而對照顧者造成身體、情感與經(jīng)濟(jì)等方面負(fù)面影響的顧忌[15]。國外學(xué)者的研究結(jié)果顯示，在晚期惡性腫瘤患者中，約75%的患者存在SPB，其中，40%的患者存在輕度SPB，而高達(dá)35%的患者存在中重度SPB，且SPB的嚴(yán)重程度與患者的身體狀況關(guān)系不大，而與患者的情感因素密切相關(guān)[16]。在部分SPB較重的患者中，有少部分患者會出現(xiàn)輕生等行為。

SPB主要來源于患者在診療過程中對疾病的錯誤認(rèn)知以及患者與照顧者的不同觀念，而靶向治療對很多患者而言更加陌生[17-18]。認(rèn)知行為干預(yù)主要是在治療前先對患者的錯誤認(rèn)知進(jìn)行識別與評估，同時為其制定個體化的干預(yù)方案。通過與患者的訪談與深度溝通，鼓勵患者在日常生活中積極融入到家庭與社會中去，并得到家屬及社會的支持。靶向治療藥物仍會帶來不良反應(yīng)，然而，許多患者及家屬認(rèn)為昂貴的藥物應(yīng)該會帶來較小的不良反應(yīng)，甚至無不良反應(yīng)[19-20]。因此，在治療開始前，應(yīng)改變患者及家屬的錯誤認(rèn)知，重視其內(nèi)心的真實想法，并使患者在生理與心理兩個方面為靶向治療做好準(zhǔn)備。本研究中，患者初始認(rèn)知的評估是通過問卷調(diào)查的方式進(jìn)行的，但是在評估后并不將結(jié)果直接告訴患者，而是逐漸從客觀的角度幫助患者重新認(rèn)知，指導(dǎo)其增加對有益事件（如生活質(zhì)量的提升等）的思考，使其建立對于肺癌及靶向治療的正確認(rèn)知，加強(qiáng)對未來生活的規(guī)劃能力。在治療過程中，鼓勵患者表達(dá)自身的觀點(diǎn)，幫助其改正錯誤的認(rèn)識與觀點(diǎn)，并詳細(xì)掌握患者的心理狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過干預(yù)，觀察組患者的GSES得分、面對量表得分、QLQ-CCC量表得分均高于對照組（P＜0.05），且觀察組患者的照護(hù)體力負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、社會負(fù)擔(dān)、家庭負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)評分均明顯低于對照組（P＜0.01）。表明認(rèn)知行為干預(yù)可有效緩解肺癌靶向治療患者的SPB，值得臨床推廣應(yīng)用。

然而，本研究所納入的樣本量較少，隨著肺癌發(fā)病率的升高，將有更多的患者面臨SPB的問題，在下一步的工作中，希望有多中心、大樣本量的研究進(jìn)一步證實認(rèn)知行為干預(yù)這一方法的有效性。