腹腔鏡下結直腸癌根治術對結直腸癌患者的療效及對細胞因子水平和免疫功能的影響

潘建生，陳一杰，張誠華

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院普通外科，福建泉州362000

結腸癌屬于臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，目前，根治性手術是治療結腸癌最有效的方法，但是，部分患者由于年齡較大且各個臟器的功能出現(xiàn)衰退，手術風險較大，患者對手術的耐受能力較差，影響了患者的預后[1]。近年來，腹腔鏡器械在臨床中廣泛應用，與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡下結直腸癌根治術可以有效地治療惡性腫瘤，并防止局部復發(fā)，但是，手術治療會對患者的機體產(chǎn)生炎癥應激反應，且對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷大小不同，炎癥應激反應的強弱就不同[2]。本研究選取了90例結直腸癌患者作為研究對象，通過比較腹腔鏡下結直腸癌根治術和開腹手術對結直腸癌患者細胞因子與免疫功能的影響，旨在為結直腸癌的診療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年2月至2017年9月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院接受治療的90例結直腸癌患者作為研究對象。納入標準：年齡為18～80歲；經(jīng)組織病理學檢查確診為結直腸癌；未合并其他胃腸疾病。排除標準：半個月內(nèi)曾服用影響胃腸動力的藥物。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為開腹組和腹腔鏡組，每組45例。開腹組中，男29例，女 16例；年齡為52～76歲，平均年齡為（63.45±3.98）歲；疾病類型：直腸癌22例，結腸癌23例。腹腔鏡組中，男28例，女17例；年齡為55～75歲，平均年齡為（63.42±4.12）歲；疾病類型：直腸癌25例，結腸癌20例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書，且本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準通過。

1.2 方法

對照組：采取開腹直腸癌切除手術進行治療，患者取截石位，麻醉滿意后進入腹腔，查看是否存在遠處轉(zhuǎn)移和腫瘤的其他局部狀況，對近端腸管進行結扎，暴露出腸系膜下血管根部并進行切斷，游離Toldt間隙并將直腸和系膜游離至腫瘤的遠端5 cm，開展Dixon手術使用閉合器將遠端腸管關閉，離斷腸管后進行端端吻合，采取Miles手術方法將肛門挖除并在近端腸管造瘺，術后給予常規(guī)抗炎支持。

觀察組：采取腹腔鏡下結直腸癌根治術治療，取截石位，全麻滿意后在臍下1 cm切口建立二氧化碳人工氣腹，置入Trocar，分別在臍水平、左下腹、右下腹取切口，置入Trocar和腹腔鏡器械。Miles手術方法：超聲刀沿乙狀結腸系膜左側根部及降結腸側腹膜處剪開，并向盆腔部延長到直腸膀胱陷凹，向左分離盆腔腹膜，顯露并保護左側輸尿管，向右游離乙狀結腸系膜至腹主動脈分叉處，切開乙狀結腸系膜的右側根部，上至腸系膜下動脈根部，下至直腸膀胱陷凹，與對側切口相會合。分離腸系膜下動、靜脈，采用超聲刀切斷。在左髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處作一直徑約3 cm的圓形切口，將皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜切除，分開腹膜，將近端乙狀結腸斷端自造口處拉出腹腔外4 cm，采用開放吻合法作人工肛門。會陰部手術組用荷包縫合關閉肛門口，距肛門4 cm處作一梭形切口，切開皮膚和皮下組織，顯露肛提肌，結扎肛門動脈，切開盆筋膜壁層，鈍性分離至骶骨前間隙，與腹部手術組會合，隨后將遠端乙狀結腸和直腸拉出切口外，切斷部分恥骨直腸肌，直至將肛門、直腸和乙狀結腸由會陰部切除，進行盆腔重建后結束手術，術后給予常規(guī)抗炎支持。Dixon手術方法：打開后腹膜分離腸系膜下動脈根部，超聲刀切斷左結腸動脈分支下方血管，保護好雙側輸尿管和下腹下神經(jīng)及盆腔神經(jīng)叢，后腹膜壁游離乙狀結腸系膜，提起后沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙用超聲刀銳性分離，將直腸前壁與膀胱分離，直至將直腸游離至腫瘤下方約5 cm，直線型切割閉合器切斷直腸，在恥骨上橫切口4 cm，將帶腫瘤的近端直腸乙狀結腸拉出腹腔外，于腫瘤上方約10 cm處切斷乙狀結腸，移除標本，使用1-0可吸收線縫合切口，經(jīng)肛插入圓形吻合器，在腹腔鏡下行乙狀結腸-直腸端端吻合，確認無吻合口瘺后沖洗創(chuàng)面，留置引流管，術后給予常規(guī)抗炎治療。

1.3 評價指標

觀察兩組患者的手術相關指標[手術時間、術中出血量、術后視覺模擬評分法[3（]visual analogue scale，VAS）得分]。采用VAS作為疼痛評估方法對患者的術后疼痛程度進行評分，總分為0～10分，其中，0分表示無痛；1～3分表示有輕微的疼痛，患者能夠忍受；4～6分表示患者疼痛并影響睡眠，尚能夠忍受；7～10分表示患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。術前1天和術后3天抽取兩組患者的空腹靜脈血5 ml，以2500 r/min離心20 min后分離血清待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-18（interleukin-18，IL-18）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等細胞因子水平的變化情況。采用全自動免疫分析儀器檢測患者免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）和免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）等免疫功能指標的變化情況。比較兩組患者術后的胃腸功能恢復時間（包括腸鳴音恢復時間、排氣時間、進食時間和排便時間）和并發(fā)癥（吻合口狹窄、切口感染）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較

腹腔鏡組患者的手術時間明顯短于開腹組患者，術中出血量明顯少于開腹組患者，術后VAS評分明顯低于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（± s）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（± s）

組別開腹組（n=4 5）腹腔鏡組（n=4 5）t值P值1 4 8.6±1 5.3 1 0 5.5±1 2.7 1 4.5 2 5 0.0 0 0 1 2 5.4±8.5 1 1 8.2±6.9 4.3 7 0 0.0 0 0 5.4±1.4 3.2±1.1 8.1 6 7 0.0 0 0手術時間（m i n）術中出血量（m l）術后V A S評分

2.2 兩組患者手術前后細胞因子水平的比較

術前，兩組患者的 CRP、IL-18和 IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者的CRP、IL-18和IL-6水平均低于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后，腹腔鏡組患者的CRP、IL-18和IL-6水平均明顯低于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術前后細胞因子水平的比較（mg/L，± s）

表2 兩組患者手術前后細胞因子水平的比較（mg/L，± s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

組別開腹組（n=4 5）腹腔鏡組（n=4 5）t值P值1 3.7±2.0 1 3.7±2.1 0.0 4 5 0.4 8 2 1 0.2±2.0*8.5±1.6*4.5 8 8 0.0 0 1 1 3 2.7±8.9 1 3 2.7±8.5 0.0 1 6 0.4 9 3 9 5.4±6.9*7 2.2±8.0*1 4.7 4 1 0.0 0 0 3 3.9±5.1 3 3.8±5.0 0.0 1 9 0.4 9 3 2 0.4±3.5*1 5.3±4.4*6.0 7 8 0.0 0 0 C R P術前術后IL-1 8術前術后IL-6術前術后

2.3 兩組患者手術前后免疫功能的比較

術前，兩組患者的IgG、IgA和IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者的IgG、IgA和IgM水平均低于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后，腹腔鏡組患者的IgG、IgA和IgM水平均高于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術前后免疫功能水平的比較（g/L，± s）

表3 兩組患者手術前后免疫功能水平的比較（g/L，± s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

?

2.4 兩組患者術后胃腸功能恢復時間的比較

術后，腹腔鏡組患者的腸鳴音恢復時間、排氣時間、進食時間和排便時間均明顯短于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表4）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

開腹組中，吻合口狹窄者1例，切口感染患者1例；腹腔鏡組中，患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。開腹組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%（2/45），腹腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為0%（0/45），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者術后胃腸功能恢復時間的比較（ h，± s）

表4 兩組患者術后胃腸功能恢復時間的比較（ h，± s）

組別 腸鳴音恢復時間排氣時間 進食時間 排便時間開腹組（n=4 5）3 8.6±5.1 7 0.6±7.1 9 2.7±5.4 1 9 5.6±1 2.6腹腔鏡組（n=4 5）1 9.7±5.0 4 2.4±5.4 5 9.0±4.2 1 2 4.4±1 0.5 t值1 7.6 8 3 2 1.1 7 7 3 3.1 4 8 2 9.2 3 0 P值0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

3 討論

近年來，結直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。由于早期結直腸癌患者的臨床癥狀缺乏特異性，因此，多數(shù)患者就診時已處于晚期，預后較差，嚴重威脅著患者的生命健康。本研究將腹腔鏡下結直腸癌根治術應用于結直腸癌患者，原因在于，一方面腹腔鏡具有放大的效果，可通過多角度對腹腔進行探查，醫(yī)師進行手術操作時視野清晰，對腹盆筋膜間隙的辨別更為簡便，采用超聲刀進行手術操作能夠提高手術的安全性，通過銳性解剖可以將腸系膜進行完整切除；另一方面，腹腔鏡下結直腸癌根治術具有操作優(yōu)勢，可以觀察開腹手術不容易觀察的解剖位置，醫(yī)師能夠開展精細的操作，從而更好地保護患者的盆腔自主神經(jīng)功能，且在腹腔鏡下可以將腸管進行裸化并充分游離。此外，高清鏡頭可以更好地顯露腹腔，配合腹腔鏡下結直腸癌根治術精細的操作，加強了對輸尿管、生殖血管的保護，且腹腔鏡器械操作能夠減少常規(guī)開腹手術過程中多種手術器械對腫瘤的擠壓和接觸，降低了腫瘤細胞發(fā)生播散的概率。

有研究發(fā)現(xiàn)，人體在接受手術時，手術操作作為外源性應激反應源，會對人體造成創(chuàng)傷、產(chǎn)生刺激，而且創(chuàng)傷程度與人體內(nèi)的免疫抑制程度關系密切，因此，臨床采用多種細胞因子和免疫功能指標作為評定體內(nèi)應激反應程度的重要評價指標[4-9]。腹腔鏡下結直腸癌根治術作為微創(chuàng)技術，可有效減少對人體的應激刺激程度[10-13]。CRP是臨床最常用的應激反應指標，一旦人體發(fā)生應激反應，CRP水平會急劇升高，屬于臨床極為敏感的組織損傷后恒定升高的細胞因子；IL-6屬于發(fā)生應激反應后，人體介導炎癥反應的細胞因子[14-17]。IgG、IgA和IgM是體內(nèi)重要的免疫功能指標[18-21]。本研究結果顯示，術后，腹腔鏡組患者的CRP、IL-18和IL-6水平均明顯低于開腹組患者（P＜0.01），說明腹腔鏡下結直腸癌根治術可以減輕結腸癌患者腹腔內(nèi)的炎癥反應程度。術后，腹腔鏡組患者的IgG、IgA 和 IgM 水平均高于開腹組患者（P＜0.05），說明采用腹腔鏡下結直腸癌根治術治療結腸癌患者可以有效維持患者的機體免疫功能。

本研究在開展腹腔鏡下結直腸癌根治術的過程中重點注意以下原則：①在腹腔探查的過程中遵循由遠至近的原則，最后探查腫瘤所在部位，減少手術器械擠壓腫瘤的機會，避免在探查過程中惡性腫瘤細胞發(fā)生播散；②手術過程中注意保護腸管，識別Toldt和Gerota筋膜間隙、骶前間隙和Denonvilliers筋膜間隙，在進行分離組織時可以在上述間隙開展操作；③手術過程中要保證腫瘤切除范圍充足，避免由于對淋巴結組織和脂肪組織切除過少導致腫瘤細胞或者微小的腫瘤結節(jié)殘存；④對切口注意保護，如可以采用紗布等做好防護，避免腫瘤與切口直接接觸。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者的手術時間明顯短于開腹組患者，術中出血量明顯少于開腹組患者，術后VAS評分明顯低于開腹組患者（P＜0.01），說明采用腹腔鏡下結直腸癌根治術治療結直腸癌能夠縮短手術時間，減少術中出血量，減輕術后疼痛感。術后，腹腔鏡組患者的腸鳴音恢復時間、排氣時間、進食時間和排便時間均明顯短于開腹組患者（P＜0.01），說明腹腔鏡下結直腸癌根治術有助于結直腸癌患者術后胃腸功能的恢復。兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明采用腹腔鏡下結直腸癌根治術治療結直腸癌不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，但是，本研究中納入的患者數(shù)量較少，腹腔鏡組患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，可能由于入組的樣本量較少，導致兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率不存在差異，因此，仍有待增加樣本量進行進一步的深入觀察。本研究的優(yōu)勢在于分析了腹腔鏡下結直腸癌根治術對患者體內(nèi)細胞因子和免疫功能的影響，為臨床尋求合理的結直腸癌手術方案提供了參考依據(jù)，但是本研究納入患者的數(shù)量有限，也未能夠開展遠期隨訪觀察，因此，仍有待進一步開展多中心、大樣本量、遠期隨訪的研究進行深入分析。

綜上所述，腹腔鏡下結直腸癌根治術對結直腸癌有較好的治療效果，可明顯降低患者的細胞因子水平，維持患者的免疫功能，具有良好的臨床應用價值。