胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者的早期療效分析

蔣紫玥，彭紀(jì)芳

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，南京210000

食管癌是臨床常見的消化道腫瘤，是食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所導(dǎo)致的惡性病變。該病病因尚不明確，卻又廣泛分布在全世界各地，還有著典型的地域特點(diǎn)。相關(guān)研究表明，地處亞洲的中國人群以鱗狀細(xì)胞癌為主，占食管癌的90%以上[1]。Tai等[2]的研究認(rèn)為，過高溫度的飲水和食物攝入能夠顯著增加食管鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生風(fēng)險，風(fēng)險值高達(dá)2倍以上。目前，治療該病的主要手段以手術(shù)為主，方式也有傳統(tǒng)開胸、開腹食管癌根治術(shù)與微創(chuàng)食管癌根治術(shù)兩種手術(shù)方式[3]。食管癌患者由于發(fā)病的隱匿性，多數(shù)患者治療時已經(jīng)為Ⅱ期或Ⅲ期，該時期吞咽困難已經(jīng)十分明顯，且呈進(jìn)行性加重。本研究對采用兩種方式治療的患者進(jìn)行分析，探討兩種手術(shù)方式對Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者的早期療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年2月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120例Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為Ⅱ、Ⅲ期食管癌；②腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③能夠配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器腫瘤或腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②存在其他嚴(yán)重疾病，不能配合者，如嚴(yán)重精神疾病等。按簡單隨機(jī)分組法將120例患者分為聯(lián)合組（胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)）和傳統(tǒng)組（傳統(tǒng)手術(shù)），每組60例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤分化程度、TNM分期[4]、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 手術(shù)方法

聯(lián)合組采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療，方法如下：患者常規(guī)術(shù)前消毒、麻醉?；颊呷∽髠?cè)臥位。在腋前線、腋后線和腋后線分別取第3肋間、第5肋間、第9肋間做5、5、10 mm切口，作為腔鏡治療操作孔，在患者腋中線第7肋間做10 mm切口，作為腔鏡觀察孔。充入氣體，游離胸腔胸膜頂至膈肌裂孔間食管，清掃食管旁視野內(nèi)淋巴結(jié)。再將患者取平臥位。取肋弓和臍上共5處做5～10 mm切口，作為腔鏡治療操作孔，充入氣體，清掃胃旁淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)，腔鏡下對空腸進(jìn)行造瘺。同時，在左側(cè)頸部切口，游離出頸部食管，于劍突下切口切移標(biāo)本，將余下消化道行圓形吻合。

傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)治療，方法如下：患者常規(guī)術(shù)前消毒、麻醉?；颊呷⊙雠P位，于上腹正中進(jìn)行手術(shù)切開，清掃胃旁淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)，對空腸進(jìn)行造瘺?；颊呷∽髠?cè)臥位，于右胸第5肋間后外側(cè)進(jìn)行手術(shù)切開，游離胸腔胸膜頂至膈肌裂孔間食管，清掃食管旁視野內(nèi)淋巴結(jié)。移去標(biāo)本，將余下消化道行圓形吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及歐洲癌癥研究組織生活質(zhì)量量表（the European organization for reasearch and treatment of cancer quality of life questionnare-core 30，EORTC QLQ-C30）評分[5-7]。對本研究的120例患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月分別進(jìn)行EORTC QLQ-C30問卷測評，采用門診復(fù)查時填表和電話方式隨訪。最終，將患者問卷結(jié)果轉(zhuǎn)換為0～100分的標(biāo)準(zhǔn)化得分，評分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EORTC QLQ-C30評分的比較

術(shù)前和術(shù)后針對兩組患者進(jìn)行EORTC QLQ-C30功能量表評價，結(jié)果顯示術(shù)后均有不同程度的影響。其中，術(shù)后1個月，兩組患者物理、角色、認(rèn)知、情緒化評分均有降低趨勢，其余維度評分均增高，與本組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個月，兩組患者認(rèn)知、情緒化、疲勞、疼痛、惡心和嘔吐、呼吸困難、腹瀉、財務(wù)困難評分均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個月，兩組患者物理、角色、認(rèn)知、情緒化評分均高于本組術(shù)后1個月，其余維度評分均低于本組術(shù)后1個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間同時間比較，聯(lián)合組均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.2 術(shù)中情況的比較

聯(lián)合組患者手術(shù)時間短于傳統(tǒng)組，失血量少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者輸血、再手術(shù)情況及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

聯(lián)合組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生例數(shù)少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者肺部并發(fā)癥、吻合口瘺、吻合口狹窄、心律失常、胃排空延遲發(fā)生例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表2 兩組患者的EORTC QLQ-C30評分（± s）

表2 兩組患者的EORTC QLQ-C30評分（± s）

維度物理角色認(rèn)知情緒化疲勞疼痛惡心和嘔吐呼吸困難失眠食欲減退便秘腹瀉財務(wù)困難術(shù)前7 9.3±7.9 7 4.3±9.8 8 4.6±1 1.3 8 3.2±1 1.4 2 0.4±5.3 1 1.4±2.4 1 2.4±3.4 1 3.9±8.7 3 8.9±8.6 4 0.8±7.2 3 3.5±6.4 1 2.4±4.3 1 3.5±4.1聯(lián)合組（n=6 0）術(shù)后1個月5 0.3±6.3 4 0.2±7.6 7 8.6±1 1.2 7 0.2±9.8 4 8.5±8.9 6 7.4±8.1 5 2.2±3.6 6 5.4±6.9 6 6.7±8.0 6 7.4±7.2 6 2.7±6.8 4 5.6±5.7 4 9.8±5.9術(shù)后3個月7 2.4±7.2 6 6.3±8.9 8 6.3±1 2.6 8 4.1±1 0.3 3 6.5±6.3 4 1.7±4.9 3 9.6±6.1 5 1.7±5.9 4 1.6±5.7 4 2.9±5.4 5 0.7±4.6 3 1.9±6.0 3 5.7±5.7術(shù)前7 8.5±7.4 7 3.9±8.9 8 4.1±1 0.6 8 2.1±1 0.9 2 1.2±4.9 1 2.2±2.1 1 3.0±3.1 1 2.7±7.5 3 7.2±8.4 4 1.4±6.7 3 4.1±6.6 1 3.1±4.7 1 2.8±3.8傳統(tǒng)組（n=6 0）術(shù)后1個月4 4.2±5.7 3 8.9±9.5 7 7.1±9.5 6 2.4±8.7 4 4.5±7.9 5 7.5±1 2.5 4 0.5±6.8 5 5.7±8.7 5 8.5±9.1 6 0.3±8.7 5 4.3±7.4 4 0.3±7.2 4 6.3±5.4術(shù)后3個月6 6.5±6.9 6 2.4±6.2 8 5.1±1 0.5 8 3.7±1 1.3 3 2.6±4.2 3 0.4±7.3 3 0.5±5.3 4 7.3±6.8 3 3.4±6.3 3 6.2±7.2 3 1.4±6.9 2 9.5±5.6 3 0.4±6.3

表3 兩組患者術(shù)中情況的比較

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

食管癌在中國發(fā)病率較高，在2015年發(fā)布的腫瘤發(fā)病率中位居第5位[8]。因食管在人體內(nèi)位置比較隱蔽，且該病患者的早期癥狀并不明顯，主要以病變局部異物感、瘙癢、吞咽困難等癥狀為主，因此給本病的早期診斷帶來了一定的障礙[9]。隨著腫瘤不斷生長，侵犯和壓迫鄰近的器官或組織時，出現(xiàn)較為嚴(yán)重的哽咽感，影響患者進(jìn)食，才會被重視[10]。目前，該病的治療方式依然首選手術(shù)治療。手術(shù)治療食管癌的方式主要有兩種：傳統(tǒng)的開胸、開腹食管癌根治手術(shù)和微創(chuàng)食管癌根治術(shù)。隨著科學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。

胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌首見于1998年，歷經(jīng)20年的發(fā)展，目前技術(shù)已經(jīng)日趨完善和成熟。該手術(shù)在治療過程中主要游離病變組織，清掃淋巴結(jié)，切除病變組織，對胃、食管進(jìn)行消化道封閉式縫合。術(shù)后并發(fā)癥主要有肺部并發(fā)癥、吻合口瘺、吻合口狹窄及喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、心律失常及胃排空延遲等[7，11-12]。本研究亦針對食管癌患者術(shù)后此類并發(fā)癥進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，聯(lián)合組60例患者在術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥5例，吻合口瘺3例，吻合口狹窄3例，喉返神經(jīng)損傷2例，心律失常2例，胃排空延遲7例。分析發(fā)生肺部并發(fā)癥的主要原因可能是由于胸腔鏡在手術(shù)過程中對胸腔污染較大，胃與食管吻合手術(shù)過程中，胃內(nèi)容物反流至胸腔所致。而心律失常、胃排空延遲、吻合口瘺、吻合口狹窄、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生的主要因素為病變組織侵襲[13]，在清掃淋巴結(jié)、切除病變組織和吻合對接過程中組織切除過多、縫合口不佳和胃管不標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)。上述因素分析與相關(guān)臨床報道較為一致[14-15]，是臨床該病手術(shù)后多數(shù)患者存在的并發(fā)癥，也是該手術(shù)日后發(fā)展需改善之處。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量均較少，有一定的優(yōu)勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能為患者數(shù)量較少。傳統(tǒng)手術(shù)患者胃排空延遲發(fā)生例數(shù)少于胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，考慮為傳統(tǒng)手術(shù)視野較好，術(shù)中操作優(yōu)勢明顯等因素造成[16]。因此，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌尚有發(fā)展及改進(jìn)空間。本研究對患者術(shù)后EORTC QLQ-C30功能量表評分進(jìn)行分析，主要針對患者術(shù)后身體狀態(tài)、軀體功能、疲勞、疼痛、惡心和嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉和財務(wù)狀態(tài)等進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后整體趨勢保持一致，與臨床類似研究較為一致[17-18]，但尚需大量數(shù)據(jù)及臨床資料做長期的隨訪研究。