對(duì)比分析自動(dòng)乳腺容積成像技術(shù)與常規(guī)手持超聲對(duì)乳腺BI-RADS 3～5類病變的評(píng)估價(jià)值

袁紅梅，茍凌云，唐 盈，顧 鵬，岳文勝，謝少利，趙小波，李滟嶺

（1四川省醫(yī)學(xué)影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科；2川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲乳外科，四川南充 637000）

乳腺疾病是女性的常見病、多發(fā)病，乳腺癌的發(fā)病率逐年升高，文獻(xiàn)表明早期乳腺癌的5年生存率可達(dá)90%以上，而晚期乳腺癌只有20%左右[1]，因而及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療是患者良好預(yù)后的關(guān)鍵。傳統(tǒng)手持二維超聲（handheld ultrasound,HHUS）已成為乳腺疾病診斷的首選手段，但是存在主觀操作性，與患者溝通存在局限性。乳腺全自動(dòng)容積成像（automated breast volume scanner,ABVS）技術(shù)是一種新的超聲檢查技術(shù)，能獲取直觀的影像資料，提高圖像分辨率的同時(shí)還可以多切面觀察病變，但臨床醫(yī)師及患者對(duì)此技術(shù)的認(rèn)識(shí)不足，目前尚未大規(guī)模開展。因而，本研究基于2013年美國放射學(xué)會(huì)制定的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）[2]，對(duì)比HHUS 和ABVS對(duì)乳腺BI-RADS 3～5類病變的分類判斷結(jié)果，旨在探討各自的優(yōu)缺點(diǎn)，為更客觀、準(zhǔn)確、全面地診斷乳腺病變提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在我院2016年10月至2017年6月同時(shí)行雙乳HHUS和ABVS檢查的患者92例共109個(gè)病灶，全部系女性患者，年齡16～67歲，平均年齡42.38歲，所有病變均取得病理結(jié)果。

1.2 儀器與方法

采用西門子ACUSON S2000彩色超聲診斷儀，HHUS采用18L6高頻探頭，以乳頭為中心進(jìn)行扇掃，掃查切面間部分重合以盡量避免漏掃。發(fā)現(xiàn)病變后再行多切面觀察乳腺腫塊特征及其血流情況。ABVS采用14L5BV探頭，患者取仰臥位或?qū)?cè)斜臥位，手臂外展緊貼同側(cè)耳廓，肩下墊枕，充分暴露乳腺及腋下。根據(jù)患者乳房大小設(shè)置儀器的最佳預(yù)設(shè)條件，常規(guī)掃查前后位和外側(cè)位，部分乳腺較大，不能完全掃描完，根據(jù)具體情況，補(bǔ)掃相應(yīng)的內(nèi)側(cè)位或上、下斜位以保證獲取全部乳腺影像資料。掃描結(jié)束后上傳至ABVS工作站后系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)獲取的圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，獲得乳腺矢狀面和冠狀面的圖像。

1.3 超聲圖像分析及BI-RADS超聲分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

ABVS和HHUS圖像數(shù)據(jù)分析診斷由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師獨(dú)立完成，依據(jù)2013年美國放射學(xué)會(huì)制定的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)對(duì)HHUS進(jìn)行分類評(píng)估。3類的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]包括：①形態(tài)規(guī)則，呈圓形或橢圓形；②縱橫比＞1；③邊界清楚；④邊緣(與周圍組織之移行帶或區(qū)域)窄而銳利;⑤后方回聲增強(qiáng)或無變化；⑥無周圍組織改變；⑦較大（＞0.5 mm)鈣化和/或兩側(cè)邊緣銳利或規(guī)整的后方聲影；⑧內(nèi)部無血流。凡符合第①②條再加另外3條或3條以上者為3類。5類的標(biāo)準(zhǔn)包括：①形態(tài)不規(guī)則；②縱橫比＜1；③邊界不清楚(模糊、微小分葉、成角和/或毛刺)；④強(qiáng)回聲暈征；⑤兩側(cè)邊緣不銳利或不規(guī)整的后方聲影；⑥周圍組織改變（Cooper氏韌帶變直和增厚、正常層次結(jié)構(gòu)中斷或消失、皮膚增厚或凹陷）；⑦微小(＜0.5 mm)鈣化；⑧內(nèi)部有血流。符合8條中的3條或3條以上者為5類。介于兩者之間不符合3或5類之條件者為4類。ABVS的分類評(píng)估參考相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，將HHUS診斷標(biāo)準(zhǔn)中的①～⑦條運(yùn)用到ABVS的橫斷、矢狀面圖像信息中，并結(jié)合ABVS特有的冠狀面信息進(jìn)行診斷，冠狀面提示惡性的超聲征象有：①邊界不清（模糊、微小分葉、成角、毛刺）；②縱橫比＞1；③微鈣化；④導(dǎo)管不均勻擴(kuò)張及導(dǎo)管壁不光整、管壁微鈣化。3類的診斷與HHUS類似，將上述冠狀面4條及HHUS的5類標(biāo)準(zhǔn)中前7條進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，符合上述征象11條中1條評(píng)為BI-RADS 4A類，2條評(píng)為BI-RADS 4B類，3條評(píng)為BI-RADS 4C類，3條以上評(píng)為5類。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件分析，等級(jí)資料多組間比較采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲分類及病理結(jié)果對(duì)照分析

29個(gè)良性病灶中包括纖維腺瘤12例（圖1）、腺病瘤7例、復(fù)雜性囊腫3例、漿細(xì)胞性乳腺炎2例、肉芽腫性乳腺炎1例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例、良性葉狀腫瘤1例、小葉增生性腺病并放射狀瘢痕1例、硬化性腺病1例。其中80個(gè)惡性病變分別為：導(dǎo)管內(nèi)原位癌2例、非浸潤性癌5例、早期浸潤癌10例、浸潤性非特殊癌39例（圖2）、浸潤性特殊癌24例（圖3）。109個(gè)乳腺病變的BI-RADS分類結(jié)果及病理對(duì)照表見表1。

圖1 對(duì)比HHUS與ABVS對(duì)巨大纖維腺瘤整體性的顯示

圖2 對(duì)比HHUS與ABVS顯示同一乳腺兩個(gè)病灶的空間位置關(guān)系

圖3 對(duì)比HHUS與ABVS顯示同一乳腺腫瘤的不同惡性超聲征象

表1 HHUS與ABVS的乳腺BI-RADS分類與病理結(jié)果對(duì)照表

2.2 ABVS與HHUS的BI-RADS的分類評(píng)分結(jié)果

92例患者109個(gè)病灶，其中良性病灶29個(gè)，惡性病灶80個(gè)，將BI-RADS分類為3、4A、4B、4C、5類的良性病變分別評(píng)為5、4、3、2、1分。將BI-RADS分類為3、4A、4B、4C、5類的惡性病變分別評(píng)為1、2、3、4、5分。常規(guī)手持超聲檢查、ABVS檢查的BI-RADS的分類評(píng)分見表2，采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)，將ABVS與HHUS對(duì)乳腺BI-RADS分類評(píng)分進(jìn)行對(duì)比分析，Z=-3.069，P=0.002，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 109個(gè)病灶的BI-RADS的分類評(píng)分結(jié)果

2.3 ABVS與HHUS對(duì)乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷價(jià)值

109個(gè)病灶中ABVS發(fā)現(xiàn)35個(gè)惡性鈣化，而HHUS為29個(gè)；109個(gè)病例中乳腺“匯聚征”共67個(gè)，其中65個(gè)系惡性病變，其中2個(gè)為良性病變。由于BI-RADS 4A類的乳腺病灶惡性可能性較低（2%～10%），故而將BI-RADS 4A作為乳腺良惡性病灶的分界點(diǎn)[4]，即BI-RADS 3類、4A類判為良性，4B、4C、5類判為惡性。ABVS對(duì)乳腺惡性腫瘤診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性分別為94.8%、80.64%、92.5%、86.2%、90.82%；HHUS對(duì)乳腺惡性腫瘤診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性分別為97.14%、67.5%、85%、93.1%、87.15%。將ABVS與HHUS對(duì)乳腺惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

ABVS利用高頻率的寬幅線陣探頭對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行自動(dòng)的容積掃描，將容積掃描、信息采集及圖像處理相結(jié)合，提供了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的全新乳腺超聲診斷模式。但是該技術(shù)目前尚未在臨床大規(guī)模開展，對(duì)病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步證實(shí)，2013年美國放射學(xué)會(huì)制定的乳腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)規(guī)范了乳腺超聲報(bào)告，其中BI-RADS 3～5類病例是診斷的重難點(diǎn)。因而本研究選用了臨床多見且有診斷難點(diǎn)的BI-RADS-US 3～5類的病例進(jìn)行研究。對(duì)比HHUS和ABVS兩種檢查方法的BI-RADS分類評(píng)估的差異性，發(fā)現(xiàn)ABVS與HHUS對(duì)BI-RADS3～5類病例的分類評(píng)估差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ABVS診斷的準(zhǔn)確性高于HHUS，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能提高乳腺BI-RADS分類的準(zhǔn)確性。

3.1 ABVS在乳腺BI-RADS分類中的臨床應(yīng)用價(jià)值

乳腺BI-RADS分類是根據(jù)病灶的形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲及周圍組織改變等形態(tài)學(xué)為主的一種腫瘤良惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，ABVS除了不能取得HHUS的血流信息外，能獲取常規(guī)HHUS所提供的橫斷面、矢狀面資料，同時(shí)還能獲取常規(guī)掃描所不能獲取的冠狀面圖像資料，增加了病灶的形態(tài)學(xué)信息，且整體性、全局性更好，冠狀面視角可直觀清晰地顯示病變與周圍組織的關(guān)系，ABVS的薄層重建能更細(xì)微的分辨病灶內(nèi)部回聲，且部分冠狀面特有的形態(tài)學(xué)圖像信息有助于提高乳腺BI-RADS分類的準(zhǔn)確性，對(duì)病灶良惡性的診斷有很高的特異性[5]，但是Barr RG[6]報(bào)道ABVS與HHUS對(duì)乳腺病變的檢出率及良惡性腫瘤的診斷效能差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究不同，究其原因，該研究中收集81個(gè)良性病灶和9個(gè)惡性病灶，以良性病灶為主，與本組資料中良惡性病灶比例不同有關(guān)，ABVS增加惡性腫瘤的識(shí)別征象，尤其是冠狀面的“匯聚征”。Lin等[7]報(bào)告ABVS的冠狀面“匯聚征”對(duì)乳腺惡性病變的診斷具有很高的特異性，提示腫瘤惡性的敏感性為80%，特異性高達(dá)100%。Kalmantis等[8]研究表明“匯聚征”提示惡性的敏感性為89%，特異性達(dá)96%。本研究中“匯聚征”診斷乳腺惡性腫瘤的敏感度、特異度分別為81.25%、93.10%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。其影像學(xué)病理基礎(chǔ)是乳腺癌細(xì)胞向周圍組織浸潤生長并產(chǎn)生誘導(dǎo)效應(yīng)，對(duì)周圍組織的牽拉、浸潤繼而發(fā)生形變[9]，以浸潤性導(dǎo)管癌最常見。本組資料中80個(gè)惡性病灶中出現(xiàn)65個(gè)“匯聚征”，但出現(xiàn)2例假陽性，1例漿細(xì)胞性乳腺炎出現(xiàn)典型“匯聚征”，HHUS分類為4A，ABVS分為4C，究其原因，因?yàn)锳BVS在探頭加壓的過程中將原本病變周圍擴(kuò)張的導(dǎo)管壓閉后誤導(dǎo)了診斷，1例硬化性腺病在HHUS表現(xiàn)為低回聲腫塊，邊界不清，外形不規(guī)則，周邊可見成角，后伴聲衰減，在ABVS冠狀面也出現(xiàn)“匯聚征”，與乳腺癌的“匯聚征”不易鑒別。許曉靜等[10]研究表明硬化性腺病邊緣毛刺為尖端粗鈍的短毛刺，是由于細(xì)胞假性浸潤生長形成；而浸潤性導(dǎo)管癌多為根部粗尖端纖細(xì)的長毛刺征，由于癌細(xì)胞擴(kuò)散形成。因而，冠狀面特征的“匯聚征”雖然有很高的特異性，但是也可出現(xiàn)假陽性，需要閱片者耐心細(xì)致分辨細(xì)微特征，同時(shí)，根據(jù)病理基礎(chǔ)的差異結(jié)合超聲彈性成像有助于提高良惡性腫瘤鑒別診斷的準(zhǔn)確性[11-12]。

3.2 ABVS與HHUS對(duì)乳腺病變BI-RADS分類的優(yōu)劣勢(shì)比較

ABVS的優(yōu)勢(shì)：①對(duì)腫塊內(nèi)鈣化的檢出率：本組資料中ABVS發(fā)現(xiàn)35個(gè)鈣化，而HHUS為29個(gè)，ABVS的檢出率較HHUS略高，與文獻(xiàn)報(bào)道ABVS對(duì)鈣化檢出率高一致；②對(duì)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張的檢出率：文獻(xiàn)報(bào)道ABVS對(duì)導(dǎo)管顯示率較高[13]，冠狀面圖像可以顯示導(dǎo)管走行與病灶的關(guān)系，但是本組資料中ABVS較HHUS檢出率低，究其原因，ABVS檢出過程中對(duì)乳腺進(jìn)行加壓，部分?jǐn)U張導(dǎo)管在加壓后顯示不明顯，而本課題組在HHUS進(jìn)行導(dǎo)管檢查時(shí)，涂布厚厚耦合劑，輕置探頭并根據(jù)導(dǎo)管走行變換角度以利于導(dǎo)管顯示，因而對(duì)單純導(dǎo)管擴(kuò)張及部分導(dǎo)管內(nèi)病變的顯示率較高；③主觀依賴性及對(duì)病灶大小測(cè)量：HHUS主觀依賴性大，與操作者的熟練程度和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，ABVS標(biāo)準(zhǔn)化掃描，其圖像結(jié)果及病灶大小測(cè)量不具有主觀依賴性，有利于病灶的動(dòng)態(tài)隨訪，Schmachtenberg C[14]報(bào)道ABVS對(duì)病灶大小測(cè)量的準(zhǔn)確性優(yōu)于HHUS；④全局性及整體性比較：ABVS較HHUS對(duì)病變的顯示更具有全局整體性，能更直觀全面的顯示乳房，準(zhǔn)確定位病變，冠狀面圖像資料與手術(shù)切面同為一平面，對(duì)臨床手術(shù)醫(yī)師更加直觀。尤其在乳腺癌新輔助化療中對(duì)病變動(dòng)態(tài)變化的隨訪更為客觀準(zhǔn)確，Tozaki等[15]報(bào)道ABVS術(shù)前評(píng)估腫瘤范圍準(zhǔn)確性達(dá)98%。但ABVS仍有不足：①ABVS新增冠狀面資料，增加了惡性腫瘤的評(píng)價(jià)指標(biāo)，提高對(duì)惡性病變?cè)\斷的特異性，但是降低了敏感性；②ABVS掃查有一定的壓力且掃查路徑及圖像切面固定，不能進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，對(duì)于較大、較硬以致乳腺變形嚴(yán)重的突起性腫物，常因較重偽影干擾獲取的圖像不能滿足診斷，需要行HHUS二次掃查；③不能獲取完整資料：ABVS不能對(duì)病灶進(jìn)行彩色血流成像，掃描范圍不能包納腋窩及鎖骨上下淋巴結(jié)，需要HHUS進(jìn)一步補(bǔ)充；④有檢查禁忌癥：穿刺操作后復(fù)查、皮膚有破潰、假體植入術(shù)后可疑假體破裂或移位等，所有不宜進(jìn)行加壓掃查者均不能進(jìn)行ABVS的檢查。

4 結(jié) 論

ABVS與HHUS對(duì)乳腺病變的BI-RADS 3～5類病變的分類評(píng)估差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能提高乳腺BI-RADS 3～5類病變分類的準(zhǔn)確性。同時(shí)ABVS的整體性和客觀性好，對(duì)圖像具有較高的分辨力，主觀依賴性小，可重復(fù)性高，因而，ABVS是值得在臨床上推廣應(yīng)用的乳腺檢查新技術(shù)，提高分類準(zhǔn)確性將能有效地減少不必要的介入性診斷和治療，為臨床最佳診治方案的確立提供重要指導(dǎo)依據(jù)。