單純經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)治療輕度胸腰椎結(jié)核的療效*

徐 準(zhǔn) 王 程 王文軍 晏怡果 薛靜波 李學(xué)林 王 明

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，衡陽(yáng) 421001)

脊柱結(jié)核是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核，胸腰段是脊柱結(jié)核的好發(fā)部位，由于該節(jié)段是脊柱承受重力的主要部位，所以病椎容易出現(xiàn)椎體壓縮、脊柱失穩(wěn)，造成后凸畸形，引起椎管狹窄、神經(jīng)功能障礙[1]。對(duì)該類病人的處理，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者主張手術(shù)治療，以達(dá)到徹底清除病灶，重建脊柱穩(wěn)定性，解除神經(jīng)壓迫的目的[2～4]，手術(shù)方式的選擇仍存在爭(zhēng)議。2014年2月～2017年2月我科對(duì)31例單節(jié)段骨折破壞程度不超過(guò)椎體高度1/5的輕度胸腰椎結(jié)核采用單純后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男14例，女17例。年齡26～65歲，(50.3±10.9)歲。以胸腰背部疼痛為主，無(wú)下肢放射痛，伴乏力、低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。X線、CT、MRI等輔助檢查，表現(xiàn)為單節(jié)段椎間盤(pán)病變合并上、下椎體輕度骨質(zhì)破壞，周圍有少量膿腫形成，無(wú)明顯后凸畸形(圖1A～D)。病變累及T12～L1、L1～2各6例，L2～3、L4～5各5例，L3～49例。結(jié)合臨床癥狀診斷為脊柱結(jié)核[5，6]。3例血常規(guī)白細(xì)胞升高，分別為12.2×109/L、11.4×109/L、10.7×109/L(我院正常值：4×109/L～10×109/L)；17例單核細(xì)胞比率升高，8.5%～13.2%，(10.1±1.6)%(我院正常值：3%～8%)。31例血沉升高，27～94 mm/h，(62.8±18.2)mm/h(正常值：男性0～15 mm/h，女性0～20 mm/h)。31例C反應(yīng)蛋白升高，10～67 mg/L，(29.5±12.1)mg/L(我院正常值：0～8.2 mg/L)。18例有肺結(jié)核病史，其中男8例，女10例。病程1～3年，平均1.9年。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①以胸腰背部疼痛為主，伴有結(jié)核中毒癥狀，無(wú)神經(jīng)損傷表現(xiàn)；②X線、CT、MRI等輔助檢查提示椎體輕度骨質(zhì)破壞，周圍少量膿腫形成等結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；③胸腰背部疼痛影響正常生活。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后予以臥床休息，術(shù)前異煙肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg晨起空腹頓服，鏈霉素750 mg肌肉注射，1次/d，聯(lián)合強(qiáng)化用藥1～2周。常規(guī)行胸部X線檢查，排除活動(dòng)性肺結(jié)核。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正低蛋白血癥。當(dāng)血沉降低幅度超過(guò)50%，結(jié)核中毒癥狀減輕時(shí)再行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 5例因疼痛劇烈，懼怕手術(shù)行氣管插管全麻，26例硬膜外麻醉。取俯臥位，在C形臂X線機(jī)輔助下定位至病變椎體，通過(guò)穿刺針穿刺至病變部位，取出少量病灶組織送活檢，并通過(guò)穿刺針管注入鏈霉素2 g和異煙肼300 mg混合物2～3 ml。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)分析，選擇病變椎間盤(pán)上、下椎體置釘，上位椎體的椎弓根螺釘盡量靠近上終板，下位椎體的椎弓根螺釘盡量靠近下終板(圖1E)。確定螺釘位置良好后，安裝預(yù)彎的連接棒，連接固定，放置橡膠引流條，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)中所取的病變組織均送病理學(xué)檢查。引流條于第2天拔除。術(shù)后繼續(xù)三聯(lián)(異煙肼、利福平、乙胺丁醇)抗結(jié)核藥物治療12～18個(gè)月。術(shù)后3 d可適當(dāng)下床活動(dòng)，外固定支具佩戴時(shí)間3個(gè)月。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、X線。必要時(shí)復(fù)查胸椎或腰椎CT或MRI以查看骨質(zhì)融合和結(jié)核愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)、后凸Cobb角和紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、骨質(zhì)融合和結(jié)核治愈(治愈標(biāo)準(zhǔn)[7]：①結(jié)核中毒癥狀消失，局部無(wú)明顯疼痛、無(wú)膿腫及竇道形成；②ESR、CRP半個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次檢查完全正常；③影像學(xué)檢查未見(jiàn)新發(fā)骨病灶擴(kuò)大及出現(xiàn)新的膿腫，并且骨質(zhì)愈合)情況、有無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

31例均順利完成手術(shù)，術(shù)中取出的病灶組織行病理學(xué)檢查，可見(jiàn)干酪樣壞死，符合結(jié)核改變。手術(shù)時(shí)間70～100 min，(82.3±9.0)min。出血量30～50 ml，平均40 ml。術(shù)后住院時(shí)間7～10 d，(7.7±1.0)d。均無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。切口均一期愈合。31例隨訪12～36個(gè)月，(27.3±4.3)月，全程標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎功能損害，無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)征象。術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪VAS評(píng)分、ODI、ESR較術(shù)前明顯降低，術(shù)后1周和末次隨訪后凸Cobb角較術(shù)前明顯改善，見(jiàn)表1。術(shù)后1年31例椎體均融合，椎體結(jié)核均愈合，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況(圖1F～J)。

表1 術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI、后凸Cobb角、ESR比較

VAS評(píng)分、ODI、后凸Cobb角、ESR 3個(gè)時(shí)點(diǎn)兩兩比較，除后凸Cobb角術(shù)前與末次隨訪P=0.001外，其余均為P=0.000

圖1 女，65歲。A、B. X線及CT矢狀位片提示L3～4椎間隙塌陷，L3椎體下緣、L4椎體上緣輕度骨質(zhì)破壞；C、D.腰椎MRI T1加權(quán)像示L3～4椎間盤(pán)和L3、L4椎體低信號(hào)，T2加權(quán)像示L3～4椎間盤(pán)和L3、L4椎體高信號(hào)，椎管無(wú)明顯狹窄；E.經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后7 d X線可見(jiàn)內(nèi)置物位置良好；F、G.內(nèi)固定術(shù)后10個(gè)月X線，椎間隙模糊，椎弓根螺釘及鈦棒無(wú)松動(dòng)斷裂；H.內(nèi)固定術(shù)后10個(gè)月三維CT矢狀位片，可見(jiàn)L3、L4椎體已骨性融合；I、J.內(nèi)固定術(shù)后10個(gè)月腰椎MRI，T1、T2加權(quán)像可見(jiàn)L3～4椎間盤(pán)和L3、L4椎體信號(hào)正常

3 討論

脊柱結(jié)核的診斷常根據(jù)病人的全身及局部癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查，早期的診斷和治療可中止病情的發(fā)展，避免骨質(zhì)的進(jìn)一步破壞和病灶的蔓延。國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)[8,9]大部分的脊柱結(jié)核病人對(duì)抗結(jié)核藥物敏感，若病人沒(méi)有出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)、神經(jīng)損傷等癥狀，可考慮使用抗結(jié)核藥物保守治療。但病人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的抗結(jié)核藥物治療以后出現(xiàn)以下情況：胸腰背部疼痛加重，血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)不降低，神經(jīng)受損癥狀，影像學(xué)檢查提示骨質(zhì)進(jìn)一步破壞，膿腫繼續(xù)擴(kuò)大，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

脊柱結(jié)核的手術(shù)方式分為前入路、后入路以及聯(lián)合入路。結(jié)核病灶常位于脊柱的前柱或中柱，前方入路可在較為寬闊的視野下進(jìn)行手術(shù)，能夠徹底清除病灶，植骨塊或者鈦籠能夠較容易放置于理想的位置，是脊柱結(jié)核治療的金標(biāo)準(zhǔn)[10，11]。但前方入路也存在一些缺陷，比如固定的釘棒或釘板系統(tǒng)暴露于病灶中，易導(dǎo)致結(jié)核病灶的不愈合或復(fù)發(fā)。同時(shí)，前路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有髂血管、坐骨神經(jīng)等重要組織，損傷后可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外，前路固定是兩柱固定，穩(wěn)定性相對(duì)較差，對(duì)于存在后凸畸形的病人前路固定矯形效果較差。

盡管結(jié)核病灶位于脊椎的前部，但從后方通過(guò)切除椎弓根、部分橫突等方式同樣能進(jìn)入到脊椎的前方清除結(jié)核病灶，同時(shí)也可于病灶處放置植骨塊或鈦籠。最重要的是，通過(guò)后路椎弓根螺釘系統(tǒng)，可達(dá)到脊柱的三柱固定，穩(wěn)定性更好，矯形效果更佳[12～15]。但后路固定也有一些固有的缺陷，如視野狹窄，不能完全清除病灶，由于脊椎后柱結(jié)構(gòu)的破壞，脊椎的穩(wěn)定性更差，常需要更長(zhǎng)節(jié)段的固定。

Yang等[16]通過(guò)meta分析比較前路、后路、前后聯(lián)合入路的特點(diǎn)，認(rèn)為相較于前入路和聯(lián)合入路，后入路在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、后凸角的矯正、并發(fā)癥的發(fā)生等方面更有優(yōu)勢(shì)。聯(lián)合入路能達(dá)到并且維持更好的矯形效果，但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，出血量更多。謝申等[17]對(duì)結(jié)核的手術(shù)入路進(jìn)行對(duì)比研究，前路病灶清除、植骨融合及后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，出血量最多，前路病灶清除、植骨融合及前路內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥最多，矯形率最低，且矯正角度的丟失率最高。周綱等[18]研究表明后路組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于前路組。近年來(lái)，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路病灶清除成為治療脊柱結(jié)核更有優(yōu)勢(shì)的手術(shù)方式，該術(shù)式能達(dá)到脊柱堅(jiān)強(qiáng)固定和病灶徹底清除的目的。本組病例具有病灶小，骨質(zhì)破壞輕的特點(diǎn)，故采用單純后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定是一種創(chuàng)傷更少的治療方式。

Zhang等[9]回顧性研究740例結(jié)核，其中89例采用單純抗結(jié)核藥物治療，獲得了良好的治療效果。本組31例均為早期結(jié)核病人，三維CT顯示椎體骨破壞程度較輕，一般不及椎體高度的1/5，MRI可見(jiàn)少量膿腫形成。對(duì)該類病人，我們?cè)诔Ｒ?guī)抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，旨在為病變椎體提供臨時(shí)的穩(wěn)定性，達(dá)到感染病灶制動(dòng)的目的，使抗結(jié)核藥物發(fā)揮更好的效果。同時(shí)，牢固的固定可使病人能夠早期下床活動(dòng)，減少因長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量。

結(jié)核病人的體質(zhì)均較差，尤其是老年病人，經(jīng)常合并有心、肺功能不全，常規(guī)的病灶清除等開(kāi)放手術(shù)對(duì)病人身體打擊較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。我們從后路采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，具有創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間較短，出血量較少，對(duì)病人的身體條件要求較低，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可為脊柱提供穩(wěn)定性，減輕病人的疼痛，有利于改善病人的身體狀況。對(duì)于輕度的脊柱結(jié)核病人，通過(guò)系統(tǒng)的抗結(jié)核藥物治療，病灶可逐漸愈合。對(duì)于中重度的脊柱結(jié)核病人，如果結(jié)核控制不佳，可在病人身體情況好轉(zhuǎn)后，選擇二期行前路或前側(cè)路病灶清除術(shù)。

單純經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)也有局限性，一般適合于無(wú)神經(jīng)損傷，椎體骨質(zhì)破壞少的輕度脊柱結(jié)核病人，同時(shí)病人需對(duì)抗結(jié)核藥物敏感。病人術(shù)前后凸Cobb角度較小，通過(guò)經(jīng)皮內(nèi)固定以后，可防止后凸角度的進(jìn)一步增大，末次隨訪時(shí)后凸Cobb角仍維持在較小的角度，說(shuō)明固定有效。本組患者均在隨訪1年時(shí)出現(xiàn)椎體間融合，考慮可能的機(jī)制是結(jié)核病灶控制后，椎間隙逐漸塌陷，椎間盤(pán)相鄰的上、下椎體的終板逐漸貼緊，最終形成椎體間自發(fā)融合。因此，對(duì)于輕度脊柱結(jié)核的病人，如胸背部疼痛影響到生活和工作，可考慮行單純經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，既可減輕病人的疼痛癥狀，又可促進(jìn)感染的控制，是一種簡(jiǎn)單、有效的微創(chuàng)治療方式。