椎間孔鏡下“可視化椎間孔成形技術(shù)”治療腰椎間盤突出癥的安全性及臨床療效分析

余 洋， 譚 彪， 楊世鵬， 樊效鴻

目前，微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)已成為治療腰椎間盤突出癥的最微創(chuàng)手術(shù)方式之一。諸多研究表明，腰椎經(jīng)皮窺鏡手術(shù)在取得與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同療效的同時(shí)，具有切口小、組織創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、能早期活動(dòng)、并發(fā)癥少、手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較低及傷口感染率明顯降低等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。但對(duì)臨床醫(yī)生而言，在運(yùn)用該技術(shù)時(shí)仍面臨著陡峭的學(xué)習(xí)曲線及放射線暴露的風(fēng)險(xiǎn)等問題[3]。

由于關(guān)節(jié)突的阻擋，在進(jìn)行經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)時(shí)，為了將通道放置于椎管內(nèi)，便于摘除突出的髓核，往往需要先行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)。椎間孔擴(kuò)大成形后，可使內(nèi)鏡進(jìn)入椎管后獲得更大的活動(dòng)范圍，拓展了鏡下探查及處理的范圍，從而擴(kuò)展了經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)的適應(yīng)證，提高了療效及安全性。因此，椎間孔成形的好壞直接決定了通道放置的位置及后續(xù)椎管減壓、髓核摘除的可操作性，往往是手術(shù)成功及療效保證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2016年1-12月因腰椎間盤突出癥需行椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)的患者71例，男性44例，女性27例，年齡(36.7±13.9)歲(21～53歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～55歲；(2)診斷明確的L4/5或L5/S1單節(jié)段/單側(cè)突出的椎間盤突出癥的患者；(3)經(jīng)正規(guī)保守治療至少2月無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎結(jié)核、椎間盤炎癥等感染性疾??；(2)復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥；(3)多節(jié)段的腰椎間盤突出癥；(4)存在腰椎不穩(wěn)定、如腰椎滑脫的患者；(5)伴有廣泛的腰椎管狹窄的患者；(6)高髂嵴阻擋無法從后外側(cè)進(jìn)行操作的患者。

分組情況：(1)對(duì)照組，即經(jīng)典TESSYS技術(shù)組，共29例，男性18例，女性11例，年齡(36.3±13.7)歲(21～52歲)，L4/5節(jié)段20例，L5/S1節(jié)段9例；(2)觀察組，即可視化椎間孔成形組，共42例，男性26例，女性16例，年齡(37.2±14.3)歲(22～53歲)，L4/5節(jié)段25例，L5/S1節(jié)段17例。2組患者的年齡、性別、突出節(jié)段及術(shù)前視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score, VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

1.2方法

1.2.1可視化椎間孔成形技術(shù) 患者取俯臥位，保持腹部懸空，透視定位，常規(guī)消毒鋪巾。避開髂棘，根據(jù)術(shù)前CT或MRI測(cè)量的旁開距離(10～12 cm)，用穿刺針穿刺到關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)后，對(duì)關(guān)節(jié)突進(jìn)行局部麻醉浸潤，術(shù)中C型臂透視，了解大致位置(圖1)。經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲后拔出穿刺針，以導(dǎo)絲為中心，做長約7 mm的皮膚切口，切開深筋膜，通過導(dǎo)絲置入鈍性的一級(jí)導(dǎo)桿，使其達(dá)到關(guān)節(jié)突周圍區(qū)域后拔出導(dǎo)絲，通過導(dǎo)桿的滑移觸碰了解關(guān)節(jié)突的骨性結(jié)構(gòu)，使用無痛錘錘擊導(dǎo)桿，使其固定于上關(guān)節(jié)突基底部腹側(cè)區(qū)域的骨面上。C型臂正側(cè)位透視確定位置，若位置不滿意，可稍作調(diào)整，位置滿意后，通過逐級(jí)擴(kuò)張置入帶舌面的操作通道(圖2)。將鏡頭置入通道內(nèi)進(jìn)行觀察，可視下清除關(guān)節(jié)突表面的軟組織，了解關(guān)節(jié)突的結(jié)構(gòu)、位置及需要成形的部位及范圍，確定好位置后固定操作通道保持不動(dòng)，撤出鏡頭，在內(nèi)直徑為6.5 mm通道內(nèi)置入6.5 mm的環(huán)鋸，進(jìn)行一次成形即可，成形完畢后切割的骨塊一般都可隨環(huán)鋸一起取出(圖3)。再次置入鏡頭，通過成形的骨道可見椎管內(nèi)的黃韌帶，切除部分黃韌帶后見神經(jīng)根及下方的椎間盤，直視下完成神經(jīng)根周圍的減壓及椎間盤組織摘除(圖4)。減壓完成后通過射頻刀頭行纖維環(huán)成形和術(shù)中止血，經(jīng)工作套管向神經(jīng)根周圍注入10 mg地塞米松減輕局部炎癥，縫合切口。

1.2.2經(jīng)典TESSYS技術(shù) 操作體位、麻醉方式及術(shù)前定位透視準(zhǔn)備均同觀察組。通過透視使穿刺針到達(dá)Kambin安全三角區(qū)目標(biāo)椎間盤的后緣。經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲后取出穿刺針，沿導(dǎo)絲分次置入三級(jí)導(dǎo)桿和環(huán)鋸，在C臂透視下行椎間孔成形。成形滿意后沿導(dǎo)絲置入操作通道，通過鏡下對(duì)椎管進(jìn)行減壓和摘除突出的椎間盤。

A：正位； B：側(cè)位.圖1 穿刺針位于關(guān)節(jié)突Fig 1 Puncture needle located in articular process

A：正位； B：側(cè)位.圖2 逐級(jí)擴(kuò)張置入通道位于關(guān)節(jié)突表面Fig 2 The location of working channel

A：透視正位片；B：透視側(cè)位片；C：環(huán)鋸成型；D：取出的部分關(guān)節(jié)突.圖3 通道內(nèi)6.5 mm環(huán)鋸椎間孔成形Fig 3 Formation of 6.5 mm annular saw intervertebral foramen in channel

1.2.3術(shù)后處理 2組患者采用相同的術(shù)后處理方式，靜滴頭孢呋辛1.5 g、2次/d(1 d)，靜滴地塞米松10 mg、1次/d(3 d)，口服塞來昔布膠囊1粒、1次/d(5 d)。若無其他特殊情況，術(shù)后即可囑佩戴腰圍下地活動(dòng)，若疼痛不能耐受或存在其他情況則延緩下地時(shí)間，最后由患者和術(shù)者溝通共同決定出院時(shí)間。

1.2.4觀察指標(biāo) 組內(nèi)比較：分別記錄對(duì)照組和觀察組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的ODI評(píng)定和VAS，末次隨訪時(shí)采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。2組間比較：(1)性別構(gòu)成比、年齡、突出類型、突出節(jié)段；(2)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中C型臂X線透視次數(shù)、住院時(shí)間；(3)術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的ODI評(píng)定和VAS；(4)末次隨訪時(shí)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)的療效評(píng)定。(5)治療過程中的手術(shù)并發(fā)癥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件比較分析2組患者在治療前、治療過程中及治療后隨訪的相關(guān)指標(biāo)。

A、B：術(shù)中鏡下減壓情況；C：取出的部分關(guān)節(jié)突及椎間盤組織；D、E：術(shù)后CT顯示關(guān)節(jié)突成型位置；F：術(shù)后腰椎MRI.圖4 術(shù)中及術(shù)后減壓情況Fig 4 The decompression of intraoperative and postoperative

2 結(jié) 果

2組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中C臂透視次數(shù)觀察組均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)；而2組的住院時(shí)間差別則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

對(duì)照組和觀察組分別隨訪(9.2±1.9)及(9.5±2.1)月，2組比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分及ODI，2組比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2組均較術(shù)前明顯改善(P<0.01，表1)。

根據(jù)改良Macnab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)良率，對(duì)照組優(yōu)22例、良5例、可2例，優(yōu)良率93.1%；觀察組優(yōu)31例、良8例、可3例，優(yōu)良率為92.9%。

表1 2組患觀察指標(biāo)的比較

與觀察組比較，☆：P<0.01.

3 討 論

腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病，尤其是隨著人們生活習(xí)慣的改變，該病的發(fā)生率日趨上升，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，椎間孔鏡手術(shù)具有切口小、軟組織創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、能早期活動(dòng)、術(shù)后并發(fā)癥明顯減少、手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較低及傷口感染率明顯降低等優(yōu)點(diǎn)，越來越受患者和醫(yī)師的青睞，已逐漸成為醫(yī)患雙方接受度最高的治療方式之一[5-6]。

雖然，目前椎間孔鏡技術(shù)流派和術(shù)式多種多樣，但“經(jīng)典TESSYS技術(shù)”仍然是臨床上最為常用的技術(shù)之一。該技術(shù)在操作時(shí)需要精確地將穿刺針靶向穿刺于目標(biāo)椎間盤，而且其椎間孔成形的方式需采用由小到大的環(huán)鋸逐級(jí)擴(kuò)張成形，椎間孔成形的次數(shù)較多且需較多的術(shù)中透視，這對(duì)于從事微創(chuàng)技術(shù)的醫(yī)生而言，存在極為陡峭的學(xué)習(xí)曲線，且醫(yī)患雙方均具有較高的放射暴露風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，椎間孔鏡下可視化椎間孔成形技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的安全性及臨床療效與經(jīng)典TESSYS技術(shù)相當(dāng)，2組在住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分和ODI指數(shù)改善情況及改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率評(píng)定等方面差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，2種技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥方面均是安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)。但可視化椎間孔成形組患者的手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)中C臂透視次數(shù)，均明顯低于經(jīng)典TESSYS技術(shù)組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖2種技術(shù)在安全性及有效性方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)中具體操作過程存在不同的特點(diǎn)。經(jīng)典TESSYS技術(shù)于術(shù)中需多次于盲視下采用從小到大的逐級(jí)環(huán)鋸多次成形，故醫(yī)患均存在較高的術(shù)中放射暴露風(fēng)險(xiǎn)。Ahn等研究顯示，術(shù)中經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)的放射劑量較高[9]，對(duì)長期從事微創(chuàng)操作的醫(yī)務(wù)人員健康的影響是不可忽視的[10]。而可視化椎間孔成形技術(shù)術(shù)中透視次數(shù)僅為經(jīng)典TESSYS技術(shù)的1/3～1/2，可明顯減少放射暴露風(fēng)險(xiǎn)。另外，該術(shù)式無需特殊器械，穿刺定位無需進(jìn)入椎管，且無需精確靶向穿刺于目標(biāo)椎間盤，僅需穿刺于下位椎體上關(guān)節(jié)突腹側(cè)基底部即可，從而降低了穿刺的難度和穿刺針直接進(jìn)入椎管損傷椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。李振宙等認(rèn)為，在下位椎體上關(guān)節(jié)突腹側(cè)基底部行椎間孔成形，可遠(yuǎn)離出口神經(jīng)根避免其損傷，且該區(qū)域骨質(zhì)骨量充足，不易發(fā)生關(guān)節(jié)突骨折[5]。本研究中，置入操作通道后可先通過鏡下觀察了解關(guān)節(jié)突的結(jié)構(gòu)和位置，從而將成形部位精確固定在上關(guān)節(jié)突腹側(cè)基底部區(qū)域，在確定準(zhǔn)確位置后固定通道只需短暫撤出鏡頭，用6.5 mm的環(huán)鋸進(jìn)行一次成形即可，無需其他技術(shù)所采用的“逐級(jí)盲視下成形”，不但操作簡便，而且提高了成形的準(zhǔn)確性，并大大減少了術(shù)中神經(jīng)根及硬膜囊損傷的風(fēng)險(xiǎn)。