補腎強督祛寒湯治療強直性脊柱炎的臨床觀察

王春蘋 閻小萍

（1 北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100051；2 中日友好醫(yī)院中醫(yī)風濕病科，北京 100029）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS） 是一種慢性炎癥進行性疾病，其病因不明，與感染、免疫和遺傳因素有關(guān)。主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)節(jié)腫痛，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直。由于本病發(fā)病原因不明，西醫(yī)尚缺乏有效的治療手段，早診斷和早治療有助于改善AS患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，減少致殘率[1－2]。閻小萍教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)運用補腎強督祛寒湯加減治療AS，取得了較好的臨床療效，本研究采用補腎通督祛寒湯治療強直性脊柱炎，觀察其臨床療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為2015年1月—2017年12月在北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院門診接受治療，資料完整且堅持服藥超過3個月的AS確診患者，共170例。按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組85例，治療組男性56例，女性29例；男女比例約為1.9∶1；年齡16～71歲，平均36.47歲，其中20～50歲者70例，占82.3%。對照組男性49例，女性36例，年齡19～56歲，平均32.5歲。病程最短3個月，最長20年，其中病程1～5年的患者有62人，占總?cè)藬?shù)的72.9%。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P〉0.05），具有可比性。

1.2 納入標準（1）符合美國風濕病協(xié)會1984年修訂的紐約標準中關(guān)于AS的診斷標準[2]、同時符合2009年ASAS提出的中軸型脊柱關(guān)節(jié)病分類標準[3]，以及2010年ASAS提出的外周型脊柱關(guān)節(jié)病分類標準[4－5]；（2） 符合國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？浦写髢E（AS）的全國臨床驗證方案確定的相關(guān)診斷標準[6]及2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，結(jié)合焦樹德教授和閻小萍教授多年臨床經(jīng)驗，綜合擬定而成創(chuàng)建的大僂辨證分型標準，證屬腎虛督寒證，癥見頸項前傾、胸椎后突嚴重佝僂、腰膝酸軟疼痛、晨僵、髖膝踝關(guān)節(jié)等不同程度腫脹疼痛，遇寒加重；舌胖苔薄白，脈沉細數(shù)[6－7]；治療超過3個月；（3） 研究前行骶髂關(guān)節(jié)CT、雙髖關(guān)節(jié)MRI、病變膝、踝關(guān)節(jié)超聲證實關(guān)節(jié)腔積液或炎癥的外周型脊柱關(guān)節(jié)炎的病人[4]；（4）性別不限，年齡16～75歲；（5） 無嚴重心、肝、腎等臟器功能受損。

1.3 排除標準 （1）存在嚴重心、腦、肝、腎等疾病，以及造血系統(tǒng)疾病者；（2）關(guān)節(jié)已發(fā)生嚴重畸形，功能喪失；（3）合并其他脊柱關(guān)節(jié)疾病或風濕病的患者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）患有神經(jīng)、精神類疾病，無法配合治療者。

1.4 治療方法治療組給予中藥湯劑補腎強督祛寒湯治療，方藥組成如下：狗脊30 g，鹿角片10 g，骨碎補20 g，補骨脂15 g，杜仲30 g，續(xù)斷30 g，桑寄生30 g，桂枝12 g，白芍10 g，羌活12 g，獨活10 g，防風12 g，仙靈脾15 g，海風藤20 g，海桐皮15 g，炮山甲10 g，熟地黃12 g，淫羊藿9 g，牛膝15 g，以補腎壯督、祛風散寒、強壯筋骨、通利關(guān)節(jié)為法，每日1劑，水煎取汁400 mL，分2次服，30 d為1個療程，持續(xù)治療3個療程后觀察療效。

對照組給予柳氮磺吡啶腸溶片（商品名：信誼，上海信誼天平藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H31020557，0.25 g/片），1 g/次，3次/d ，1個月為1個療程，持續(xù)3個療程。

1.5 觀察指標 患者治療前行骶髂關(guān)節(jié)CT片、雙髖關(guān)節(jié)MRI及病變的脊柱X光片檢查，并檢測人類白細胞相容性抗原 （HLA-B27），血沉 （ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血常規(guī)、肝腎功能等指標。每治療1個療程，復(fù)查靜脈血常規(guī)、ESR、CRP和肝腎功能；治療1年后，復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)加病變部位的脊柱X線片，并復(fù)查靜脈ESR、CRP、血常規(guī)及肝腎功能。

1.6 療效評價標準 采用國際通用的評定指標：強直性脊柱炎功能指數(shù) (BASFI)用來評價患者的綜合功能，此量表分 10個問題，每個問題0～10分，最高分100分，得分越高，功能越差[10]。強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（BASDAI）量表分 5個問題，每個問題0～10分，得分越高，功能越差[11]。脊柱痛采用視覺模擬評分法（VAS），由患者自行評價，0～10分，評分越高，疼痛程度越重[12]。采用紐約標準[2]分析骶髂關(guān)節(jié)X線片以評價骶髂關(guān)節(jié)炎的程度。觀察2組治療前后體征變化情況，主要包括枕墻距、指地距、胸廓活動度、脊柱活動度、Schober試驗等一系列指標。中醫(yī)癥候積分按無（0分）、輕（1分）、中（2分）、重（3分） 計分，得分越高，病情越重[13]。分別采用免疫熒光雙抗夾心法檢測C反應(yīng)蛋白水平和魏氏法檢測血沉。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗。檢驗水準a=0.05，以P〈0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組強直性脊柱炎患者治療前后實驗室指標ESR、CRP比較 治療后2組患者ESR、CRP均明顯下降，與治療前比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P〈0.01）。2組治療后ESR、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P〉0.05）。見表1。

表1 2組強直性脊柱炎患者治療前后實驗室檢查指標比較（x±s）

2.2 2組強直性脊柱炎患者治療前后BASFI、BASDAI和脊柱痛、中醫(yī)癥候積分比較 與本組治療前比較，各組治療后BASFI、BASDAI和脊柱痛指標、中醫(yī)癥候積分顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.05）。治療組治療后各指標評分均較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義 （P〈0.05）。見表2。

表2 2組治療前后BASFI、DASDAI、脊柱痛及中醫(yī)癥候積分評分比較 （x±s，分）

2.3 強直性脊柱炎患者治療前后體征變化情況比較 治療后，2組枕墻距、指地距均短于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.05、P〈0.01），但2組治療后枕墻距和指地距比較差異無統(tǒng)計學意義（P〉0.05）。此外2組治療后胸廓活動度、脊柱活動度、Schober試驗均明顯大于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.05）。2組治療后胸廓活動度、脊柱活動度、Schober試驗比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P〉0.05）。見表3。

表3 強直性脊柱炎患者治療前后體征變化情況比較（x±s，cm）

2.4 安全性分析 在接受補腎強督祛寒湯治療的85例AS患者中，其中30例在治療后1周至2周內(nèi)出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)、腰骶部及膝關(guān)節(jié)腫痛加重，繼續(xù)服藥后，疼痛、腫脹明顯減輕。治療過程中每1個月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白等安全指標，無病例出現(xiàn)肝腎功能異常和周圍血象的改變。對照組中口服柳氮磺吡啶腸溶片治療的85例中，患者均出現(xiàn)尿黃，囑其多飲水后緩解；有32例出現(xiàn)惡心、欲嘔吐癥狀，囑其隨餐服用，24例癥狀緩解，其中8例因不能耐受其藥物不良反應(yīng)3月后停用，改為中草藥治療。

3 討論

AS是一種以中軸關(guān)節(jié)和肌腱韌帶骨附著點的慢性炎癥為主的全身性疾病，以炎性腰痛、肌腱端炎、外周關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為特點。主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及四肢關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織、韌帶、椎間盤的鈣化，椎間關(guān)節(jié)和四肢關(guān)節(jié)滑膜的增生，最終發(fā)展為骨性強直。目前臨床對于AS缺乏有效的治療藥物，西醫(yī)主要采用非甾體抗炎止痛藥、柳氮磺胺嘧啶、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素以及生物制劑等藥物，副作用大，患者難以耐受。柳氮磺吡啶是一種慢作用抗風濕藥，臨床用于強直性脊柱炎可緩解病情，其不僅療效好，而且安全性較高，是強直性脊柱炎首選的基礎(chǔ)治療藥物。柳氮磺吡啶是水楊酸與磺胺吡啶的偶氮化合物，具有抗菌、抗風濕和免疫抑制作用。在腸道內(nèi)被該處細菌分解為磺胺吡吡啶（SP） 與5-氨基水楊酸（5-ASA）。SP有微弱的抗菌作用，它在藥物分子中主要起載體作用，阻止5-ASA在胃和十二指腸部位吸收，僅在腸道堿性條件下，腸道微生物使重氮鍵破裂而釋出有效成分。其機制目前認為主要是5-ASA與大腸壁結(jié)締組織絡(luò)合后較長時間停留在腸壁組織中起到抗菌消炎和免疫抑制作用，減少大腸桿菌和梭狀芽胞桿菌，同時抑制腸前列腺素的合成（潰瘍性結(jié)腸炎患者前列腺素增加）以及其他炎癥介質(zhì)（白三烯）的合成。其抗風濕作用為柳氮磺吡啶能抑制白細胞游動，降低蛋白溶解酶活性，抑制多種細胞因子如白細胞介素 (IL)-6、IL-1α、IL-1β、腫瘤壞死因子 (TNF)等。該藥可改善AS關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，抗炎作用好，可減緩關(guān)節(jié)破壞的進程，對外周關(guān)節(jié)病變療效好，可降低血清 IgA水平。從而抑制AS的免疫過程，抑制免疫炎性反應(yīng)，緩解病情[14－15]。

從中醫(yī)學理論分析，焦樹德[16]提出“大僂”概念，閻小萍教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，亦認為AS歸屬于“大僂”較為恰當，其病因病機主要是腎督陽氣不足或因風寒濕熱諸邪 (尤其是寒濕偏重者)深侵腎督而致。如《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！薄端貑枴っ}要精微論篇》曰：“背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，輕搖不能，行則僂附，筋將備矣?！薄吨T病源候論·背僂候》篇曰：“肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽。陽氣精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陰陽和同則氣血調(diào)適，共相榮養(yǎng)也，邪不能傷。若虛則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！薄吨T病源侯候論·腰痛不得俯仰候》篇曰：“腎主腰腳，而在三陽、十二經(jīng)、八脈，有貫?zāi)I絡(luò)于腰脊者，勞損于腎，動傷經(jīng)絡(luò)，又為風冷所侵，血氣搏擊，故腰痛也。陽病者，不能俯，陰病者，不能仰，陰陽俱受邪氣者，故令腰痛而不能俯仰?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼?！?/p>

綜觀以上闡述，可知此病的發(fā)病是因“陽氣開闔不得，寒氣從之”。督脈為人身陽氣之海，督一身之陽；腰為腎府又與足太陽相表里，故而腎督兩虛，寒邪最易入侵，寒邪入侵腎督，陽氣不得開闔，寒氣從之，寒邪乘虛而入，深侵腎督，乃生大僂?？梢娔I督陽虛是本病的內(nèi)因，寒邪入侵是其外因，內(nèi)外合邪，陽氣不化，寒邪內(nèi)盛，影響筋骨的榮養(yǎng)潤澤，而致脊柱傴僂，乃形成大僂之病[17]。AS臨床證型較多，而腎虛督寒證最為常見，故本研究以腎虛督寒證的治療方法為研究目的。AS——腎虛督寒證當治以溫腎強督、祛寒通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之法，故在治療中，老師常以補腎強督祛寒湯加減治療，本方中狗脊補肝腎、入督脈、強筋骨、利俯仰；熟地補腎填精；淫羊藿溫腎壯陽、除冷風勞氣；鹿角主入督脈，補腎督之陽、強骨、壯腰膝，配合羌活、獨活等散風祛濕之品，使腰間氣機通暢、滯邪不存；骨碎補祛骨風、療骨瘺、活瘀堅腎；桑寄生、杜仲補肝腎、強筋健骨，直達下部；牛膝活血益腎；炙山甲散瘀、通經(jīng)、活絡(luò)。本方在治療中隨癥加減，如寒甚痛重不宜者加制川烏3 g，草烏3 g，七厘散1/3管隨湯藥沖服；畏寒重伴脊背冷痛不舒者加炙麻黃6 g，干姜9 g；關(guān)節(jié)沉痛僵伴腫脹，舌苔白厚膩者，去熟地，加生薏苡仁30 g，炒白芥子6 g；大便溏稀者去川牛膝加白術(shù)12 g，補骨脂20 g；久病外周踝、膝、髖關(guān)節(jié)僵直不能行走或腰脊堅硬如石者，加透骨草12 g，伸筋草30 g，澤蘭15 g；午后潮熱明顯者加青蒿10 g，炙鱉甲30 g，銀柴胡12 g，胡黃連9 g，地骨皮10 g；咽干、咽痛加元參12 g，知母15 g，板蘭根15 g；關(guān)節(jié)紅腫疼痛，僵硬，屈伸不利者，加忍冬藤30 g，生薏苡仁30 g，白僵蠶9 g，生石膏20 g，赤芍12 g，絡(luò)石藤30 g，知母15 g，炒黃柏10 g；對于外周關(guān)節(jié)腫痛兼有積液，活動受限甚者可加茯苓20 g，豬苓20 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，車前子10 g，經(jīng)此加減治療患者雙髖關(guān)節(jié)積液消失，膝、踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯減輕，療效明顯。全方共奏補腎強督、散寒通絡(luò)之效[17－18]。

本研究結(jié)果顯示，各組治療后BASFI、BASDAI、脊柱痛積分指標及中醫(yī)癥候積分均較前顯著下降（P〈0.05），且治療組治療后上述指標評分均明顯低于對照組（P〈0.05）。本研究結(jié)果提示，補腎強督祛寒湯能明顯改善患者的臨床癥狀，減輕患者的脊柱疼痛，緩解病情，且效果明顯優(yōu)于柳氮磺吡啶。本研究結(jié)果中，2組治療后枕墻距、指地距均短于治療前，胸廓活動度、脊柱活動度、Schober試驗均明顯大于治療前，且治療組治療后枕墻距、胸廓活動度、脊柱活動度均低于對照組，說明補腎強督祛寒湯可明顯改善患者的關(guān)節(jié)活動，緩解腰背脊柱疼痛及晨僵。同時，2組患者治療后ESR、CRP水平較治療前顯著改善（P〈0.01），說明補腎強督祛寒湯對于減輕AS患者炎癥反應(yīng)的效果是肯定的，有利于控制疾病的進展。

AS的發(fā)病機制十分復(fù)雜，屬疑難病，目前西醫(yī)西藥尚缺乏滿意的治療方法。本研究在閻小萍教授補腎強督的學術(shù)思想指導下，通過對170例AS活動期患者進行對照研究，采用國際通用的指標評價效果，證實了補腎強督祛寒湯治療AS，可改善患者臨床癥狀和體征，改善患者的軀體功能，并能減少外周關(guān)節(jié)的積液，緩解腫脹疼痛癥狀，減輕患者的致殘率。其作用機制可能與調(diào)節(jié)患者的免疫功能，降低ESR和CRP，改善關(guān)節(jié)的骨質(zhì)破壞有關(guān)?？傊?，補腎強督祛寒湯對于AS患者具有明確的療效，且安全可靠，值得臨床推廣[19]。