醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用

文/俞柏山

為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)能夠穩(wěn)定高效地為廣大參保人提供服務(wù)，全國各地在建設(shè)各自的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)時(shí)，根據(jù)不同的管理需求，形成了不同模式的建設(shè)思路。本文對現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行了探討。

1 醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)概述

醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會保險(xiǎn)的重要組成部分，由于關(guān)系到群眾的健康問題，所以受到的關(guān)注度很高。目前很多城市的醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院結(jié)算，參保人在醫(yī)院就診時(shí)，僅需要支付總費(fèi)用中個人承擔(dān)部分，而醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)部分由醫(yī)院墊付，事后向醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)結(jié)算。這個結(jié)算過程，是通過醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)完成的。

醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)向醫(yī)院提供7*24結(jié)算服務(wù)，承擔(dān)很大規(guī)模的運(yùn)算和存儲任務(wù)。所以，在醫(yī)療保險(xiǎn)各子信息系統(tǒng)中，結(jié)算系統(tǒng)的重要性最高，對系統(tǒng)穩(wěn)定性要求也最高。在國家醫(yī)改方案中，提出了"實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息總系統(tǒng)的對接，方便參保人員就醫(yī)，增加醫(yī)療服務(wù)的透明度?！倍t(yī)改方案中提到的這些要求，直接與醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)相關(guān)，可見其重要程度。

2 醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

我國各地醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平差異很大，一般來說我國沿海地區(qū)的管理水平較高，內(nèi)地的水平較低。這主要體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)上，我國沿海地區(qū)一般都已經(jīng)上線運(yùn)行了實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，而內(nèi)地很多地區(qū)還沒有使用結(jié)算系統(tǒng)。在已上線使用的結(jié)算系統(tǒng)中，主要采用 3種建設(shè)模式：分時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式，實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式，混合模式。

2.1 分時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式。

部分地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)，并不要求所有醫(yī)院的信息系統(tǒng)與醫(yī)保中心實(shí)時(shí)聯(lián)系，而采用分時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式來為醫(yī)院提供結(jié)算服務(wù)。在分時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式中，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在每家醫(yī)院部署一套獨(dú)立的結(jié)算子系統(tǒng)單獨(dú)為相應(yīng)的醫(yī)院提供服務(wù)。

分時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式比較大的優(yōu)勢是，對每個醫(yī)院來說，不需要與醫(yī)保中心實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)。這就避免了由于醫(yī)保中心的網(wǎng)絡(luò)故障而導(dǎo)致醫(yī)院無法進(jìn)行結(jié)算。但是，為了能夠采用分時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式，對醫(yī)療保險(xiǎn)管理也提出了額外的要求。首先，結(jié)算子系統(tǒng)需要滿足醫(yī)院7*24小時(shí)結(jié)算的要求，所以要求部署結(jié)算子系統(tǒng)的服務(wù)器比較穩(wěn)定，且能提供滿足醫(yī)院要求的計(jì)算能力，一般來說醫(yī)院規(guī)模越大，要求的計(jì)算能力也越大。相比較其他模式，不論是要求醫(yī)院自己承擔(dān)服務(wù)器的費(fèi)用，還是由當(dāng)?shù)刎?cái)政來承擔(dān)這筆費(fèi)用，分時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式要求的服務(wù)器性能高，費(fèi)用也高。其次，因?yàn)樾枰诿考裔t(yī)院設(shè)置獨(dú)立的結(jié)算子系統(tǒng)，造成維護(hù)工作隨著醫(yī)院數(shù)量的增加而直線上升。同時(shí)，結(jié)算子系統(tǒng)的復(fù)雜程度隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策和計(jì)算規(guī)則的復(fù)雜化而成倍增加。再次，為了滿足參保人持卡在不同醫(yī)院就醫(yī)，而不同醫(yī)院的結(jié)算子系統(tǒng)互相獨(dú)立，數(shù)據(jù)難以實(shí)時(shí)共享，所以要求參保人所持卡中能夠保存帳戶余額等信息。同時(shí)，也要求醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中心采購的讀卡器需要具備寫卡功能，這明顯增加了醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)的采購成本以及維護(hù)成本。

2.2 實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式。

在實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式下，參保人在醫(yī)院發(fā)生的每次實(shí)時(shí)結(jié)算，都需要與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行交易。整個“醫(yī)院一醫(yī)保中心”體系可以視為是一個巨大的聯(lián)網(wǎng)銀行系統(tǒng)，各個醫(yī)院就是銀行的ATM機(jī)，而醫(yī)保中心就是銀行中心。

該模式除了對網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性的高要求外，實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式對設(shè)置在醫(yī)保中心的服務(wù)器的性能和穩(wěn)定性要求也高。首先，服務(wù)器要面向全部醫(yī)院提供結(jié)算服務(wù)，對于服務(wù)器的性能有很高要求；其次，由于結(jié)算服務(wù)要7*24 小時(shí)無間斷運(yùn)行，對主機(jī)的穩(wěn)定性要求也很高。因此，許多地區(qū)除了采購高性能機(jī)組成集群外，還投入資金建立能夠短時(shí)間內(nèi)接替服務(wù)的設(shè)備中心，同時(shí)采取其他手段來保證能夠不間斷提供高可靠性的結(jié)算服務(wù)。

實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式相對于分時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式，醫(yī)保卡的要求就相對寬松一些。在實(shí)時(shí)結(jié)算時(shí)參保人所持的卡只起到類似身份證一樣的身份識別作用，同時(shí)，由于實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式的特點(diǎn)，決定了其全部的醫(yī)療保險(xiǎn)信息、政策規(guī)則和應(yīng)用系統(tǒng)都部署在醫(yī)保中心。所以，在面對醫(yī)療保險(xiǎn)政策發(fā)生變化，而造成相應(yīng)的數(shù)據(jù)修改和系統(tǒng)升級時(shí)，只需要對中心進(jìn)行單點(diǎn)升級，而無需像分時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式一樣要升級全部的子系統(tǒng)，帶來了很大的便利性。而近年來，隨者社會保險(xiǎn)的不斷發(fā)展，也帶來了醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷變化，所以能夠方便地對系統(tǒng)進(jìn)行升級，對現(xiàn)階段的結(jié)算系統(tǒng)來說，還是重要的。

2.3 混合模式

由于分時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式和實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式各有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，而部分地區(qū)采用了兼顧兩個模式的混合模式?；旌夏Ｊ绞窃卺t(yī)院與醫(yī)保中心網(wǎng)絡(luò)通訊正常，且醫(yī)保中心服務(wù)器運(yùn)行正常的情況下，采用實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式進(jìn)行結(jié)算；而當(dāng)醫(yī)院與醫(yī)保中心的網(wǎng)絡(luò)發(fā)生故障，或者醫(yī)保中心服務(wù)器發(fā)生故障的情況下，采用分時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)箅。

采用混合模式可同時(shí)擁有分時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式和實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式的優(yōu)點(diǎn)。醫(yī)保中心可采購比較廉價(jià)的服務(wù)器來作為中心服務(wù)器，也可以視資金狀況決定是否建設(shè)設(shè)備中心。而醫(yī)院與醫(yī)保中心的線路也可以只租用單線而不必租用備份線路。而發(fā)生故障無法通過實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式提供服務(wù)時(shí)，結(jié)算系統(tǒng)可切換到分時(shí)聯(lián)網(wǎng)模式提供服務(wù)，待故障修復(fù)后再切換回來。

3 結(jié)束語

綜上所述，隨著我國醫(yī)保覆蓋率的提升，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)的地位愈來愈重要，安全、便捷的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)可以最大程度的提升醫(yī)院醫(yī)保中心運(yùn)轉(zhuǎn)效率，對醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用進(jìn)行探討，有助于推動我國醫(yī)保體系的健康發(fā)展。

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