孕婦嚴(yán)重產(chǎn)后出血原因及搶救措施分析

劉艷伶 紀(jì)立平

產(chǎn)后出血是一種危及母嬰安全的嚴(yán)重并發(fā)癥，近年越來(lái)越受到產(chǎn)科工作者的重視，雖然產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡已經(jīng)逐漸呈下降趨勢(shì)，但每年仍會(huì)發(fā)生因產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡。本文探討嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生原因的及搶救措施，進(jìn)一步提高臨床救治水平，降低孕產(chǎn)婦死亡。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年12月至2017年8月本院分娩產(chǎn)婦中發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血77例（觀察組），年齡22～42歲，孕次5-1次，產(chǎn)次1～2次，孕周27+2周-40+2周。選擇2013年7月至2015年11月本院分娩發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血55例作為對(duì)照組，年齡23～38歲，孕次6-1次，產(chǎn)次1～2次，孕周27周～41+1周，兩組孕婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。嚴(yán)重產(chǎn)后出血診斷根據(jù)2014年我國(guó)產(chǎn)后出血診治指南。

1.2 產(chǎn)后出血測(cè)量方法 （1）稱重法：將分娩后所用敷料稱重減去分娩前敷料重量，為失血量（血液比重為1.05g=1ml），容積法：用專用的產(chǎn)后接血容器，將所收集的血用量杯測(cè)量。但會(huì)受到羊水污染的影響。剖宮產(chǎn)術(shù)中負(fù)壓吸引器吸凈羊水后記錄，然后收集血，兩者之差近似為出血量。（2）休克指數(shù)法：休克指數(shù)：心率/收縮壓，根據(jù)休克指數(shù)判斷出血量。（3）血紅蛋白值測(cè)定，血紅蛋白下降10g/L，失血量為400～500ml但是在出血早期，因血液濃縮，尚不能準(zhǔn)確及時(shí)反映出血量，臨床上應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的血壓、脈搏、尿量、休克指數(shù)等幾種方法綜合評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的高危因素 見表1。

表1 嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生高危因素（n）

2.2 嚴(yán)重產(chǎn)后出血的出血量及輸血情況比較 見表2。

表2 嚴(yán)重產(chǎn)后出血的出血量及輸血情況比較［n（%）］

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，短時(shí)間即可發(fā)生大量出血而導(dǎo)致失血性休克、DIC、切除子宮的可能，乃至危及生命。目前，我國(guó)的專家出臺(tái)了產(chǎn)后出血管理指南，已有效減少了產(chǎn)后出血的發(fā)生，但仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，不容忽視。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血明顯多于自然分娩，而瘢痕子宮手術(shù)多于初次手術(shù)，術(shù)中粘連程度不確定，無(wú)法進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，加之胎盤粘連、植入、前置胎盤等增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化是全身小動(dòng)脈痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對(duì)母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡［1］?？稍斐赡X、腎臟、心臟及肝臟等重要臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，病情變化快。隨著生育年齡增加也增加了妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，妊娠期高血壓疾病也可能發(fā)生胎盤早剝，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，可以相互影響。妊娠期糖尿病是常見的妊娠合并癥，也是發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的重要因素，對(duì)母兒危害大，妊娠期糖尿病發(fā)生微小血管病變，使微小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚和管腔變窄，導(dǎo)致組織供血不足。應(yīng)加強(qiáng)孕期管理、合理飲食、體重合理增長(zhǎng)，降低妊娠期糖尿病發(fā)生率，隨之巨大兒的發(fā)生率逐漸下降，妊娠期糖尿病孕婦過(guò)胖或體重指數(shù)過(guò)大是發(fā)生巨大兒的重要危險(xiǎn)因素［2］，也反映了妊娠期糖尿病和巨大兒之間存在一定的相關(guān)性。

嚴(yán)重產(chǎn)后出血不僅有其基礎(chǔ)的病生理的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，也與臨床上及手術(shù)中的不良干預(yù)有關(guān)。針對(duì)不同原因給予相應(yīng)的防范措施有著積極的意義。據(jù)報(bào)道，在孕產(chǎn)婦死亡中，因嚴(yán)重產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡病例中90%可通過(guò)積極治療予以避免［3］。制定產(chǎn)后出血搶救流程，做好一、二、三級(jí)預(yù)警機(jī)制。子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血，按摩子宮，并配合宮縮劑的應(yīng)用，縮宮素、卡貝縮宮素和卡前列素氨丁三醇等藥物的應(yīng)用，無(wú)效，可考慮止血藥物，氨甲環(huán)酸的使用。上述方法不佳，可根據(jù)病情選擇手術(shù)方法，B-Lynch捆綁子宮止血、宮腔填塞止血、宮腔水囊放置壓迫止血、子宮動(dòng)脈上下行支結(jié)扎等方法，最常用的為B-lynch 縫合，適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血以及子宮按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的患者［4］。胎盤因素的處理，盡量等待自然剝離，如活動(dòng)性出血可行人工剝離胎盤術(shù)，胎盤殘留需手或器械清理，動(dòng)作輕柔，切忌盲目操作。發(fā)生凝血功能障礙需要輸血及凝血因子，試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)手術(shù)也會(huì)造成宮縮乏力且會(huì)造成子宮切口的撕裂引起產(chǎn)后出血，為此，加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)測(cè)，早期識(shí)別難產(chǎn)征兆至關(guān)重要，需有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生參加手術(shù)，嚴(yán)重產(chǎn)后出血經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效，需要子宮切除挽救生命，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療條件決定，因地制宜靈活掌握。子宮切除術(shù)是治療難治性產(chǎn)后出血的最后手段，對(duì)于需要立即控制子宮出血以避免死亡的產(chǎn)婦，不應(yīng)延遲進(jìn)行子宮切除術(shù)［5］。

總之，嚴(yán)重產(chǎn)后出血病因復(fù)雜，相互影響，互為因果，二胎政策全面放開后，高齡孕產(chǎn)婦的增加，對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生是一個(gè)挑戰(zhàn)，我們要為廣大孕產(chǎn)婦保駕護(hù)航，就要提高警惕，重視產(chǎn)后出血，從孕前抓起，加強(qiáng)孕期保健，促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，有效防治產(chǎn)后出血，盡量避免向嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)展，盡可能保留生育功能，保障母嬰安全。