改良輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的臨床應(yīng)用

呂廣霖 李琛 于得水 董堅(jiān) 馮寧翰

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，目前治療輸尿管結(jié)石的方法有多種，輸尿管鏡鈥激光碎石因其損傷小、恢復(fù)快、清石率高等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床治療輸尿管結(jié)石重要治療方法之一［1］。輸尿管鏡手術(shù)過程中，結(jié)石有可能逃逸至腎臟，從而影響手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。作者通過改良輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年9月至2018年1月輸尿管結(jié)石患者87例，通過泌尿系CT平掃及靜脈腎盂造影明確為輸尿管結(jié)石，且無輸尿管畸形、狹窄、迂曲等［2］。男52例，女35例；年齡26～65歲，平均年齡46.2歲。輸尿管上段結(jié)石36例，中段結(jié)石21例，下段結(jié)石30例，結(jié)石大小0.6～1.5cm，結(jié)石平均大小1.1cm。隨機(jī)分為兩組，觀察組44例，男27例，女17例。對(duì)照組43例，男25例，女18例。

1.2 方法 所有患者采用全身麻醉，取膀胱截石位。使用德國(guó)WOLF 6/7.5輸尿管鏡，術(shù)中將3L袋0.9%生理鹽水懸掛高于患者水平面＞50cm位置，以輸液管路連接輸尿管鏡連接橋右側(cè)通道。經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱找到輸尿管開口后于輸尿管鏡操作孔內(nèi)置入導(dǎo)絲，用導(dǎo)絲探及患側(cè)輸尿管開口并予擴(kuò)張，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管內(nèi)。進(jìn)入輸尿管腔后嚴(yán)格控制進(jìn)水速度，保持視野清晰，必要時(shí)關(guān)閉進(jìn)水。輸尿管鏡沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡，緩慢進(jìn)鏡至結(jié)石下緣。對(duì)照組見結(jié)石即置入鈥激光光纖，美國(guó)Coherent100W鈥激光，調(diào)整功率0.8～1.2J/10～15Hz，以“蟲噬樣”方式將結(jié)石粉碎至＜2mm。觀察組進(jìn)鏡至結(jié)石下緣后退出導(dǎo)絲，將輸尿管鏡右側(cè)輸液管路取下，開放輸尿管鏡連接橋雙側(cè)通道作為出水口，于輸尿管鏡操作孔內(nèi)置入F4輸尿管導(dǎo)管，外接20ml注射器，由助手人工灌注生理鹽水，置入鈥激光光纖，調(diào)整功率進(jìn)行碎石。手術(shù)過程中，助手以保持手術(shù)視野清晰作為灌注壓力大小的依據(jù)。碎石完成后常規(guī)留置F6輸尿管雙J管4～6周，術(shù)后使用敏感抗生素抗感染或廣譜抗生素預(yù)防感染3～5d，術(shù)后24h下床活動(dòng)，復(fù)查尿路X線平片觀察雙J管位置及結(jié)石殘留情況，并拔除尿管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中結(jié)石逃逸率及術(shù)后4周復(fù)查泌尿系B超檢查評(píng)估結(jié)石殘留情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組平均手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短；觀察組有1例結(jié)石逃逸至腎盂，對(duì)照組有8例結(jié)石逃逸至腎盂；術(shù)后4周復(fù)查泌尿系B超檢查，對(duì)照組有6例殘余結(jié)石需體外震波碎石治療。見表1。

表1 兩組各指標(biāo)比較［n（%）］

3 討論

治療輸尿管結(jié)石的目的主要是緩解患者疼痛，清除結(jié)石，解除梗阻，保護(hù)患側(cè)腎臟功能。目前輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，手術(shù)成功與否受多方面因素影響，其中，結(jié)石逃逸是影響手術(shù)效果的重要原因之一。Osama M等［3］報(bào)道輸尿管鏡鈥激光碎石過程中3%～15%的末段結(jié)石、28%～60%的上段結(jié)石會(huì)發(fā)生逃逸，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，清石率降低，甚至需要體外震波碎石、輸尿管軟鏡碎石等Ⅱ期碎石治療。有學(xué)者研究認(rèn)為輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石手術(shù)失敗的原因中，結(jié)石逃逸約占76%［4］，特別是輸尿管中上段結(jié)石。

為防止結(jié)石逃逸，提高清石效率，減少結(jié)石殘留。劉健等［5］對(duì)比輸尿管鏡碎石手術(shù)過程中自然液壓灌注和灌注泵灌注，發(fā)現(xiàn)自然液壓灌注可使結(jié)石逃逸率降低＞12%。吳仲平等［6］通過在輸尿管鏡出水口外接負(fù)壓吸引器，調(diào)整適當(dāng)?shù)呢?fù)壓吸引力，保證術(shù)中輸尿管呈輕度收縮狀態(tài)，結(jié)果可使結(jié)石逃逸率下降22%。袁磊等［7］通過輸尿管鏡旁置輸尿管導(dǎo)管，在順行灌注下行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，可使首次碎石清石率提高8%左右。

針對(duì)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中結(jié)石逃逸問題，作者在進(jìn)鏡至結(jié)石下緣時(shí)，從輸尿管鏡操作孔內(nèi)置入F4輸尿管導(dǎo)管，外接20ml注射器進(jìn)行人工灌注，因F4輸尿管導(dǎo)管纖細(xì)，且頭端封閉，頭端有數(shù)個(gè)側(cè)孔，灌注時(shí)水流均由側(cè)孔沖至輸尿管壁，后經(jīng)開放的輸尿管鏡連接橋雙側(cè)通道流出，形成一個(gè)低于結(jié)石平面的灌注回路，可明顯降低結(jié)石逃逸率，本組結(jié)石逃逸率2.3%，首次碎石清石率顯著高于單純輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)［8］。由于進(jìn)水口位于F4輸尿管導(dǎo)管側(cè)面，灌注時(shí)水流沖擊輸尿管側(cè)壁，在保證手術(shù)視野清晰的同時(shí)，可減少鈥激光對(duì)輸尿管壁的損傷，降低毒素吸收風(fēng)險(xiǎn)，無術(shù)后發(fā)熱、感染性休克病例。本組有1例結(jié)石逃逸至腎盂，發(fā)生在置入F4輸尿管導(dǎo)管時(shí)，因此在輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石下緣，撤出導(dǎo)絲，更換F4輸尿管導(dǎo)管的過程中，操作應(yīng)緩慢。本組中使用外接20ml注射器進(jìn)行人工灌注，由助手憑經(jīng)驗(yàn)控制灌注壓力及灌注量，由于F4輸尿管導(dǎo)管纖細(xì)，僅灌注少量生理鹽水即可保證手術(shù)視野的清晰，故手術(shù)連續(xù)性較好，手術(shù)時(shí)間明顯短于單純輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。

綜上所述，使用改良輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在保證手術(shù)視野清晰的同時(shí)，可減少結(jié)石逃逸、縮短手術(shù)時(shí)間、提高清石效率，且操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣應(yīng)用。