宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)患者宮頸錐切術(shù)后再行子宮全切術(shù)臨床分析

陳瑛瑛 王凱怡 董婕

宮頸癌是目前女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是局限于宮頸上皮內(nèi)，具有不同組織學(xué)改變的非浸潤(rùn)性宮頸癌的癌前期病變。宮頸錐切是治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的有效手段，且具有進(jìn)一步診斷宮頸病變的價(jià)值。隨著宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的增多和宮頸癌的年輕化，宮頸錐切的治療作用越來(lái)越顯示出重要性［2］。本文回顧性分析140例CINⅢ患者宮頸錐切術(shù)后再行子宮全切術(shù)各病理結(jié)果比對(duì)分析，探討CIN Ⅲ級(jí)患者宮頸錐切術(shù)后進(jìn)一步處理方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月至2017年 12月本院收治的宮頸冷刀錐切術(shù)后1～8周再次行腹腔鏡下或經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者140例，年齡32～66歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：已婚已育女性；無(wú)生育要求；宮頸冷刀錐切術(shù)前均行經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢。

1.2 方法 宮頸冷刀錐切術(shù)采用靜脈全身麻醉，1-0可吸收線縫扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支，將碘不著色區(qū)外0.5cm組織用冷刀錐形切除，切除錐體高2.0～2.5cm，創(chuàng)面出血處電凝止血，并予宮頸內(nèi)翻縫合法縫合宮頸創(chuàng)面止血，術(shù)畢明膠海綿2片置創(chuàng)面碘伏紗布2塊塞陰道壓迫止血?；颊哂趯m頸冷刀錐切術(shù)后1～8周再次行手術(shù)治療（5例宮頸癌患者宮頸錐切術(shù)后1周再次手術(shù)，其余患者均于術(shù)后6～8周再次手術(shù)）。再次手術(shù)方式：2例患者，因?qū)m頸浸潤(rùn)癌ⅠB1期行經(jīng)腹廣泛性全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+雙側(cè)卵巢移位術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；3例患者，因?qū)m頸浸潤(rùn)癌ⅠB1期行經(jīng)腹廣泛性全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；62例行腹腔鏡下/經(jīng)腹全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)；73例行腹腔鏡下/經(jīng)腹全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)均順利，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及病理分期 診斷以病理檢查結(jié)果為準(zhǔn)，以陰道鏡下宮頸活檢、宮頸冷刀錐切術(shù)或全子宮切除術(shù)的最嚴(yán)重病理結(jié)果為最終診斷，宮頸冷刀錐切術(shù)及全子宮切除術(shù)病理結(jié)果由本院2名高年資病理醫(yī)師進(jìn)行診斷；若為外院陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果則以本院相關(guān)醫(yī)師會(huì)診后的結(jié)果為準(zhǔn)。宮頸癌分期按照2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）標(biāo)準(zhǔn)。宮頸冷刀錐切術(shù)的切緣狀態(tài)判斷標(biāo)準(zhǔn)：宮頸錐切標(biāo)本邊緣可見(jiàn)病變或病變與切緣距離＜1mm為陽(yáng)性，反之為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡下宮頸活檢及宮頸冷刀錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果比較 140例患者中，102例兩種方法的病理結(jié)果一致，一致率為72.9%。宮頸冷刀錐切術(shù)后病理升級(jí)20例，CINI升級(jí)為CINⅢ1例，CINⅡ升級(jí)為CINⅢ14例，CINⅢ升級(jí)為浸潤(rùn)癌5例。浸潤(rùn)癌漏診率為3.6%。見(jiàn)表1。

表1 陰道鏡下宮頸活檢及宮頸冷刀錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果比較（n）

2.2 宮頸冷刀錐切術(shù)后切緣狀態(tài)與全子宮切除術(shù)后病理檢查結(jié)果比較 宮頸冷刀錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性的32例患者中，全子宮切除術(shù)后病理檢查結(jié)果為炎性反應(yīng)17例，CINⅠ5例，CINⅡ3例，CINⅢ 6例，早期浸潤(rùn)癌1例，病變殘存率為47.8%。宮頸冷刀錐切術(shù)后切緣陰性的108例患者中，全子宮切除術(shù)后病理檢查結(jié)果為炎性反應(yīng)102例，CINⅠ3例，CINⅡ1例，CINⅢ2例，病變殘存率4.3%。兩組病變殘存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.967，P=0.000）。

表2 宮頸冷刀錐切術(shù)后切緣狀態(tài)與全子宮切除術(shù)后病理檢查結(jié)果比較（n）

3 討論

宮頸癌是威脅女性健康的惡性腫瘤之一，且逐漸呈年輕化趨勢(shì)，宮頸癌前病變發(fā)展成宮頸癌，是一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)程，因此對(duì)于宮頸上皮內(nèi)瘤變的早期診斷，早期治療尤為重要。近年來(lái)，隨著宮頸病變?nèi)A梯診斷原則的推廣，宮頸上皮內(nèi)瘤變檢出率逐漸增加。陰道鏡作為宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)缙诤Y查手段，具有操作簡(jiǎn)單快速、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但由于陰道鏡取材局限，診斷存在局限性，有漏診宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢不能代替宮頸錐切術(shù)［3］。呂衛(wèi)國(guó)等［4］研究發(fā)現(xiàn)，宮頸浸潤(rùn)癌漏診率為11.8%。Costa等［5］研究結(jié)果顯示，陰道鏡下宮頸活檢對(duì)宮頸浸潤(rùn)癌漏診率為0%～8.9%。本資料有6例浸潤(rùn)癌發(fā)生漏診，漏診率為4.3%。陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢有漏診宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，宮頸冷刀錐切術(shù)是減少漏診的必要手術(shù)，且具有效的診斷和治療價(jià)值。

美國(guó)陰道鏡與宮頸病理協(xié)會(huì)（ASCCP）指南及美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南均指出：初次錐切后切緣陽(yáng)性患者可選擇的治療方式包括密切隨訪、再次行宮頸病變?cè)\斷性切除或全子宮切除；錐切后復(fù)發(fā)患者可選擇宮頸病變?cè)\斷性切除或全子宮切除［6］。對(duì)于浸潤(rùn)癌無(wú)生育要求的患者進(jìn)一步選擇子宮切除術(shù)是無(wú)異議的。但對(duì)宮頸冷刀錐切術(shù)后切緣陰性的患者行全子宮切除術(shù)意見(jiàn)不一，楊佳欣等［7］對(duì)年輕、宮頸錐切組織切緣陰性的宮頸原位癌患者進(jìn)行平均32個(gè)月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)者。本資料中140例CIN Ⅲ患者宮頸錐切術(shù)后切緣陰性者108例均無(wú)生育要求，72例患者因合并子宮多發(fā)性肌瘤，23例患者因合并子宮腺肌病保守治療失敗，剩余13例患者因恐懼癌癥等原因均行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理檢查提示病灶殘存率僅為4.3%，因此認(rèn)為對(duì)該類CIN患者宮頸冷刀錐切治療已足夠。

有研究認(rèn)為宮頸冷刀錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性是術(shù)后殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議二次手術(shù)［8］。故對(duì)于宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性的患者，需進(jìn)一步治療，朱誠(chéng)程等［9］研究表明宮頸錐切切緣陽(yáng)性及陰性患者全子宮切除術(shù)后子宮標(biāo)本病灶殘存率分別為66.67%和35.85%，本資料中宮頸錐切切緣陽(yáng)性及陰性患者全子宮切除術(shù)后子宮標(biāo)本病灶殘存率分別為46.9%和4.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明宮頸錐切術(shù)后二次手術(shù)的必要性，二次手術(shù)可選擇再次宮頸錐切術(shù)，本資料中無(wú)二次錐切術(shù)后長(zhǎng)期跟蹤隨訪結(jié)果，但劉梅等［10］對(duì)60例宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性患者再次錐切術(shù)后長(zhǎng)達(dá)41個(gè)月的隨訪后，表明再次錐切既能明確有無(wú)病變殘留，又可去除大多數(shù)患者的殘留病變，并保留子宮，可作為切緣陽(yáng)性患者首選治療方案。本資料中有1例宮頸錐切術(shù)后病理檢查提示CINⅢ，切緣陽(yáng)性，行全子宮切除術(shù)后病理檢查提示宮頸癌IA1期，因此初次宮頸冷刀錐切術(shù)后直接行子宮全切術(shù)存在漏診浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)。對(duì)于絕經(jīng)后女性，宮頸萎縮，初次錐切手術(shù)難度已較大，對(duì)于切緣陽(yáng)性者再次錐切手術(shù)難以實(shí)施，因此行全子宮加雙附件切除術(shù)，但存在浸潤(rùn)癌漏診而導(dǎo)致手術(shù)范圍不夠需補(bǔ)充手術(shù)，術(shù)后需進(jìn)一步放化療可能。

陳穎穎等［11］認(rèn)為，宮頸上皮內(nèi)瘤變患者行宮頸冷刀錐切術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)可能與以下因素有關(guān)：切緣陽(yáng)性、宮頸腺體累及、術(shù)后6個(gè)月HPV感染、HIV感染、 絕經(jīng)、年齡≥50歲。本資料中宮頸錐切術(shù)后切緣陰性但全切術(shù)后病理檢查提示病灶殘留的6例患者，均為年齡≥50歲的絕經(jīng)后女性，且錐切術(shù)后病理檢查提示累及腺體，存在多個(gè)高危因素，即使切緣陰性，也存在再次手術(shù)治療指征。故對(duì)于無(wú)生育要求且合并有復(fù)發(fā)或病變殘留高危因素的患者進(jìn)一步選擇全子宮切除術(shù)是必要的，但對(duì)年齡＜50歲的患者，即使無(wú)生育要求，在未合并病灶殘留復(fù)發(fā)的高危因素下，為提高生活質(zhì)量，在嚴(yán)密門(mén)診隨訪的條件下保留子宮也是可行的，但仍需大量的病例及長(zhǎng)時(shí)間隨訪加以證實(shí)。