早發(fā)冠心病急性冠狀動脈綜合征患者病變血管斑塊特點分析

謝劍昶 齊杰 黃進宇?

目前早發(fā)冠心病的研究多集中于流行病學及遺傳學等相關領域，對于組織學的研究較少，少數(shù)研究通過冠狀動脈CT評估血管病變，存在一定的缺陷［1］。年輕的急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者預后水平劣于整體冠心病人群，對個人及社會的負擔更為顯著。作者通過血管內(nèi)超聲（IVUS）評估早發(fā)冠心病中ACS患者的病變血管斑塊特點，從而為干預治療提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年7月至2018年3月本院首次起病，住院行冠狀動脈造影并IVUS檢查的ACS患者，將＜55歲的男性、＜65歲的女性分為早發(fā)冠心病組（29例），＞55歲的男性、＞65歲的女性患者為晚發(fā)冠心病組（102例）。對兩組患者的臨床資料進行收集分析，包括病史資料、實驗室檢驗、冠狀動脈造影相關數(shù)據(jù)、灰階IVUS及iMap-IVUS檢查結果等。排除標準：造影可見的血栓病變、圖像顯示不滿意、病程＞3個月、應用他汀類藥物＞1個月。

1.2 方法 IVUS采用美國波士頓科學公司的iLab超聲診斷儀及Atlantis SR Pro機械冠狀動脈超聲導管，頻率40MHz，自動回撤速度為0.5mm/S，每4幀IVUS圖像采集一次射頻信號形成iMap圖像。iMap-IVUS通過4種顏色標記對應的斑塊成分：綠色為纖維成分，黃色為脂質(zhì)成分，粉色為壞死成分，藍色為鈣化成分［2］。IVUS圖像通過Qlvus iMap Basic Viewer軟件對冠狀動脈及斑塊特點進行測量和分析，由2名專業(yè)醫(yī)師分析及記錄。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，分類變量用頻數(shù)及百分比表示。兩組比較根據(jù)變量類型采用獨立樣本t檢驗，χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異 有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線水平比較 見表1。

表1 患者基線水平比較（±s）

表1 患者基線水平比較（±s）

注：eGFR：腎小球濾過率；HbA1c：糖化血紅蛋白；UA：不穩(wěn)定性心絞痛；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死

早發(fā)冠心病組（n=29）晚發(fā)冠心病組（n=102） P值年齡（歲） 53.07±8.08 70.71±8.23 ＜0.001男性比例［n（%）］ 16（55.2） 69（67.6） 0.214體重指數(shù)（kg/m2） 24.25±3.37 23.20±3.10 0.115當前吸煙［n（%）］ 10（34.5） 38（37.3） 0.785高血壓［n（%）］ 15（57.1） 67（65.7） 0.170糖尿?。踤（%）］ 8（27.6） 29（28.4） 0.929心力衰竭［n（%）］ 5（17.2） 29（28.4） 0.225早發(fā)冠心病家族史［n（%）］ 5（17.2） 14（13.7） 0.635同型半胱氨酸（μmol/L） 18.41±5.77 16.96±5.04 0.189 eGFR［ml/（min·1.73m2）］ 78.38±11.98 72.42±16.06 0.066 HbA1c（%） 5.91±1.17 6.05±0.95 0.502血脂水平（mmol/L）總膽固醇 3.97±1.18 4.09±1.21 0.630高密度脂蛋白 1.02±0.27 1.03±0.24 0.906低密度脂蛋白 2.25±0.99 2.35±0.98 0.639甘油三酯 1.67±0.66 1.46±0.82 0.212 C反應蛋白（mg/L） 5.62±8.23 6.67±7.14 0.501 ACS分類 0.541 UA［n（%）］ 14（48.3） 61（59.8）STEMI［n（%）］ 8（27.6） 22（21.6）NSTEMI［n（%）］ 7（24.1） 19（18.2）

2.2 冠狀動脈造影血管特點比較 見表2。

表2 冠狀動脈造影血管病變特點（±s）

注：復雜病變按美國ACC/AHA的定義包括B2型和C型病變

早發(fā)冠心病組（n=29）晚發(fā)冠心病組（n=102） P值病變血管 0.495前降支/左主干+前降支［n（%）］ 21（72.4） 68（66.7）回旋支/左主干+回旋支［n（%）］ 5（17.2） 14（13.7）右冠狀動脈 ［n（%）］ 3（10.3） 20（19.6）復雜病變［3］［n（%）］ 7（24.1） 33（32.4） 0.397病變血管數(shù)量（±s） 1.59±0.78 1.64±0.76 0.750

2.3 病變血管斑塊IVUS影像特點比較 見表3、圖1。

表3 病變血管斑塊的IVUS影像特點比較（±s）

表3 病變血管斑塊的IVUS影像特點比較（±s）

注：TCFA：薄帽纖維脂質(zhì)斑塊

早發(fā)冠心病組（n=29）晚發(fā)冠心病組（n=102） P值最小管腔橫截面分析管腔面積（mm2） 3.64±1.72 3.34±2.03 0.467外彈力膜面積 （mm2） 13.83±5.22 14.67±5.06 0.435斑塊面積（mm2） 10.19±4.30 11.33±4.08 0.342斑塊負荷（%） 72.70±10.60 76.92±9.56 0.059重構指數(shù) 1.04±0.22 0.92±0.34 0.075纖維成分面積（%） 65.59±15.85 52.10±21.07 ＜0.001脂質(zhì)成分面積（%） 11.45±4.51 12.40±4.58 0.322壞死成分面積（%） 22.24±12.39 33.75±18.12 ＜0.001鈣化成分面積（%） 0.76±0.99 1.79±1.98 ＜0.001病變斑塊分析病變長度（mm） 22.33±12.79 28.93±15.78 0.041管腔容積（mm3） 94.42±50.30 130.35±101.45 0.068血管容積（mm3） 229.73±105.97 327.98±182.03 0.006斑塊體積（mm3） 135.31±65.47 197.63±106.44 0.003斑塊體積比例（%） 58.50±9.57 61.27±14.27 0.341纖維成分體積（%） 65.06±13.53 57.26±14.00 0.009脂質(zhì)成分體積（%） 11.56±3.35 12.57±2.97 0.119壞死成分體積（%） 22.31±10.49 27.93±11.51 0.020鈣化成分體積（%） 1.10±1.55 2.24±2.15 0.009高危病變特點斑塊負荷≥70%［n（%）］ 21（72.4） 88（86.3） 0.078最小管腔面積≤4.0mm2［n（%）］ 20（69.0） 79（77.5） 0.348 TCFA［n（%）］ 17（58.6） 80（78.43） 0.032

圖1 兩組斑塊成分面積及體積比較

3 討論

在常見冠心病危險因素中，吸煙、血脂異常、炎癥因子及相關遺傳因素在早發(fā)冠心病，特別是急性冠狀動脈綜合征中顯得尤為突出［4］。吸煙對動脈粥樣硬化的影響是明確的，年輕心肌梗死患者的吸煙比例顯著高于老齡患者［5］。血脂異常在早發(fā)冠心病發(fā)病機制中的觀點不同，但基因相關的脂質(zhì)代謝異常是明確的［4］。LDL受體基因突變在家族性高膽固醇血癥的發(fā)病過程中起重要作用，圍繞該通路的治療一直是血脂領域的熱點。此外，基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）、尿酸、C反應蛋白、同型半胱氨酸等指標和早發(fā)冠心病動脈粥樣硬化均存在一定的相關性［6］。

射頻技術結合IVUS分析冠狀動脈斑塊結構是一項較為成熟的技術，目前應用較為普遍的主要有虛擬組織學IVUS（VH IVUS）、iMap IVUS和背向散射IVUS（IB IVUS）。iMap IVUS采用40Hz機械旋轉(zhuǎn)超聲導管探頭，獲得的圖像分辨率更高［2］。斑塊結構成分和較多因素相關：年齡、性別、吸煙史、血脂、糖尿病、腎功能、藥物作用及炎癥因子等［7］。既往一些利用虛擬組織學IVUS（VH-IVUS）關注性別對冠狀動脈成分研究中，對不同年齡進行亞組分析，結果提示老年患者的斑塊成分中，壞死及鈣化成分更高，而年輕患者的纖維成分更高，這與本資料結果一致，但這些研究未對基線情況作分析，且無著重在早發(fā)冠心病中［7］。本資料顯示斑塊差異性在ACS患者中顯得更為明顯，這可能和ACS患者從起病到治療時間更短，受到藥物干預較少有關。病理學研究也支持這一結論，一項研究通過對年輕女性的心肌梗死患者冠狀動脈病理分析發(fā)現(xiàn)，纖維組織、富含脂質(zhì)的泡沫細胞在斑塊內(nèi)的成分較高［8］。盡管排除長病程的患者，但晚發(fā)冠心病組的病變范圍顯得更加彌漫，且程度較重。一方面可能與老年患者無癥狀性心肌缺血相關，同時也可能因年齡相關的內(nèi)皮功能障礙、炎癥因子失調(diào)等因素的參與。

他汀類藥物在對斑塊的作用已經(jīng)得到明確，有研究通過IVUS發(fā)現(xiàn)他汀可以顯著降低斑塊負荷，尤其是纖維成分斑塊，降低幅度在年輕患者中更為顯著［9］。戒煙在改善動脈粥樣硬化有積極意義，特別是在年輕患者中。戒煙＞1年，斑塊體積及脂質(zhì)成分可以下降至與不吸煙者相近水平［10］。這些發(fā)現(xiàn)提示早發(fā)冠心病患者的血管斑塊存在一定的可逆性。