公立醫(yī)院PPP模式的應(yīng)用研究
——以青島市某大型醫(yī)療中心項(xiàng)目為例

文/劉韜

一、總體情況

PPP（Public-Private-Partnership）模式即公私合作模式，是指政府與社會(huì)組織之間，為了提供某種公共物品或服務(wù)，通過合同明確雙方的權(quán)利和職責(zé)，彼此之間形成一種伙伴式的合作關(guān)系。2014 年，財(cái)政部公布了《關(guān)于推廣運(yùn)用政府和社會(huì)資本合作模式有關(guān)問題的通知》，鼓勵(lì)推廣運(yùn)用政府和社會(huì)資本合作模式，在醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施等方面積極穩(wěn)妥做好項(xiàng)目示范工作。

2014年以來，在全面深化改革，加強(qiáng)地方政府債務(wù)管理和推動(dòng)融資平臺(tái)轉(zhuǎn)型等政策影響下，PPP模式快速發(fā)展并大量應(yīng)用。數(shù)據(jù)顯示，截至2018年1月31日，全國PPP綜合信息平臺(tái)項(xiàng)目管理庫入庫PPP項(xiàng)目約7446個(gè)，入庫行業(yè)共分為19大類，其中，醫(yī)療衛(wèi)生類項(xiàng)目約260個(gè)，占總體比例約3.5%。目前，醫(yī)療衛(wèi)生類入庫項(xiàng)目多處于識(shí)別及準(zhǔn)備階段，新建項(xiàng)目為主、存量項(xiàng)目較少，同時(shí)，運(yùn)作方式主要為建設(shè)—運(yùn)營—移交（BOT）及其各類演變形式。

二、醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目PPP模式應(yīng)用難點(diǎn)

根據(jù)《2017年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2017年末，全國共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)99.5萬個(gè)，全年總診療人次81.0億人次。全國居民人均消費(fèi)支出中，醫(yī)療保健占比同比提高0.3個(gè)百分點(diǎn)。隨著生活水平的不斷提高，現(xiàn)行的醫(yī)療供給模式已難以滿足人民群眾多層次的醫(yī)療需求。政府鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目運(yùn)用PPP模式，一方面，有助于改善當(dāng)前醫(yī)療資源短缺的現(xiàn)狀，提高醫(yī)療資源配置效率；另一方面，有利于創(chuàng)新投融資機(jī)制，拓寬社會(huì)資本投資渠道，緩解地方政府財(cái)政壓力。但目前，醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目運(yùn)用PPP模式尚屬新生事物，借鑒案例較少。同時(shí)，隨著主管部門對(duì)于PPP項(xiàng)目管理要求愈發(fā)規(guī)范嚴(yán)格，醫(yī)療類PPP項(xiàng)目逐漸暴露出如下問題。

（一）運(yùn)營屬性不突出

醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目專業(yè)性強(qiáng)、公益性強(qiáng)。目前，多數(shù)醫(yī)療類PPP項(xiàng)目重建設(shè)輕運(yùn)營，社會(huì)資本逐利性直接導(dǎo)致PPP模式成為項(xiàng)目融資建設(shè)的BT變形，真正開展醫(yī)療運(yùn)營項(xiàng)目少之又少。一方面，我國公立醫(yī)院改革尚在推進(jìn)，醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)化發(fā)展尚處探索階段，除停車物業(yè)外的可市場(chǎng)運(yùn)營醫(yī)療內(nèi)容未有清晰界定；另一方面，多數(shù)社會(huì)資本追逐施工利潤及投資回報(bào)，缺乏對(duì)醫(yī)療運(yùn)營能力的重視，無法達(dá)到通過PPP模式提高運(yùn)營效率的核心要求。2017年，財(cái)政部下發(fā)《關(guān)于規(guī)范政府和社會(huì)資本合作（PPP）綜合信息平臺(tái)項(xiàng)目庫管理的通知》，要求及時(shí)糾正PPP泛化濫用現(xiàn)象，僅涉及工程建設(shè)，無運(yùn)營內(nèi)容的項(xiàng)目不得入庫，旨在要求PPP回歸創(chuàng)新公共服務(wù)供給機(jī)制的本源。

（二）監(jiān)管體系不協(xié)調(diào)

為保證PPP模式下政府對(duì)項(xiàng)目的有效監(jiān)管，交易結(jié)構(gòu)中需設(shè)定實(shí)施機(jī)構(gòu)與政府出資代表。目前，多數(shù)項(xiàng)目由地方衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)作為實(shí)施機(jī)構(gòu)形成行業(yè)監(jiān)管，僅通過PPP合同形式對(duì)項(xiàng)目形成監(jiān)管，無法參與到運(yùn)營內(nèi)部管控。公立醫(yī)院是未來項(xiàng)目的主要使用者，其功能與設(shè)計(jì)要求主導(dǎo)著項(xiàng)目的建設(shè)運(yùn)營。而公立醫(yī)院多為地方衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)下屬非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)事業(yè)單位，不適宜作為政府出資代表與社會(huì)資本進(jìn)行合作成立公司，不能對(duì)項(xiàng)目公司內(nèi)部形成有效監(jiān)管。單純由社會(huì)資本獨(dú)立成立開展建設(shè)運(yùn)營，又極大增加了監(jiān)管失控的風(fēng)險(xiǎn)。受制于現(xiàn)行管理體系，政府方面對(duì)項(xiàng)目的監(jiān)管及要求無法有序協(xié)調(diào)，對(duì)管理者、使用者、合作者等各方職責(zé)亦不清晰。

（三）收入分配不合理

目前，多數(shù)醫(yī)療類PPP項(xiàng)目為非盈利性，項(xiàng)目自身收益水平相對(duì)較低，造成了社會(huì)資本對(duì)未來收入來源更傾向于政府補(bǔ)貼；而政府方具有降低財(cái)政投入的要求，同時(shí)，又要充分提高項(xiàng)目運(yùn)營效率。政府與社會(huì)資本對(duì)利潤訴求的分歧直接形成了對(duì)運(yùn)營收益測(cè)算及超額利潤支配權(quán)的沖突。如社會(huì)資本可全部享有超額利潤，則前期較低的收入預(yù)測(cè)將有可能導(dǎo)致實(shí)際運(yùn)營出現(xiàn)暴利運(yùn)營，但政府方通過全部超額利潤抵扣政府補(bǔ)貼，勢(shì)必將影響社會(huì)資本運(yùn)營積極性，無法有效提高項(xiàng)目運(yùn)營效率。

三、案例探索分析

青島市某大型醫(yī)療中心項(xiàng)目位于城市新區(qū)，是青島市北部綜合性醫(yī)療中心，項(xiàng)目總建筑面積約30萬平方米，設(shè)置1800張床位。針對(duì)目前醫(yī)療衛(wèi)生PPP項(xiàng)目出現(xiàn)的問題，本項(xiàng)目重點(diǎn)對(duì)運(yùn)營模式、監(jiān)管架構(gòu)、收益分配等方面進(jìn)行了探索研究。

（一）有限外包運(yùn)營模式

項(xiàng)目選擇建設(shè)-擁有-運(yùn)營-轉(zhuǎn)讓（BOOT）模式，即由項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)融資、建設(shè)、持有項(xiàng)目資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)、非核心業(yè)務(wù)運(yùn)營以及項(xiàng)目移交等工作。根據(jù)國家鼓勵(lì)病理診斷中心、血液透析中心等向連鎖化、集團(tuán)化發(fā)展政策要求，項(xiàng)目公司委托開展病理及檢驗(yàn)中心、藥械配送、血透中心、物業(yè)停車、超市食堂等非核心醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)營。由政府組織未來醫(yī)療使用機(jī)構(gòu)開展門診、住院等主營核心醫(yī)療業(yè)務(wù)。其自身運(yùn)營收入難以覆蓋項(xiàng)目建設(shè)投入及運(yùn)營成本，采用“可行性缺口補(bǔ)助”回報(bào)機(jī)制。通過采用有限外包運(yùn)營模式，既保證了醫(yī)療項(xiàng)目的公益屬性，體現(xiàn)了服務(wù)于民的價(jià)值理念，同時(shí)，將非核心醫(yī)療業(yè)務(wù)讓渡社會(huì)資本，極大提高項(xiàng)目的運(yùn)營效率與自身盈利水平。

（二）政企監(jiān)管分離

項(xiàng)目由地方衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)作為實(shí)施機(jī)構(gòu)，對(duì)項(xiàng)目的建設(shè)及運(yùn)營情況進(jìn)行行業(yè)監(jiān)管與績(jī)效考核，實(shí)現(xiàn)了政府對(duì)項(xiàng)目的外部監(jiān)管。政府組織醫(yī)院開展門診住院等主營核心醫(yī)療業(yè)務(wù)，未來入駐醫(yī)院作為本項(xiàng)目的設(shè)施使用者。地方政府投資公司作為政府出資代表，預(yù)先參與項(xiàng)目并與社會(huì)資本方合作成立項(xiàng)目公司共同運(yùn)營，政府投資公司持股40%，代表使用方主導(dǎo)設(shè)計(jì)要求及合作運(yùn)營，通過股權(quán)比例實(shí)現(xiàn)政府投資公司對(duì)項(xiàng)目公司的內(nèi)部監(jiān)管。通過政府投資公司對(duì)本項(xiàng)目的參與，實(shí)現(xiàn)了政企監(jiān)管的有效分離，一方面，滿足了醫(yī)院對(duì)項(xiàng)目的相關(guān)功能要求；另一方面，形成行業(yè)主管部門、醫(yī)療結(jié)構(gòu)、政府投資公司的三方監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，自上而下的形成了政府對(duì)項(xiàng)目合理的管理體系。

（三）動(dòng)態(tài)收益及分配調(diào)節(jié)

項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)遠(yuǎn)離主城區(qū)，人口密度尚未飽和，周邊基礎(chǔ)設(shè)施配套條件相對(duì)薄弱，運(yùn)營初期無法達(dá)到飽和運(yùn)營狀態(tài)。通過結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院收入統(tǒng)計(jì)情況，項(xiàng)目設(shè)定年單床位收入作為收入衡量指標(biāo)。綜合考慮項(xiàng)目成長周期，以當(dāng)?shù)刂鞒菂^(qū)三甲綜合醫(yī)院?jiǎn)未参皇杖胱鳛轫?xiàng)目遠(yuǎn)期收入指標(biāo)，以當(dāng)?shù)刂苓厡？漆t(yī)院?jiǎn)未参皇杖胱鳛轫?xiàng)目近期收入指標(biāo)。同時(shí)，為保證有效降低政府支出和充分提高社會(huì)資本運(yùn)營效率，項(xiàng)目按照階梯法對(duì)未來運(yùn)營收益進(jìn)行分配，若補(bǔ)貼測(cè)算利潤值在測(cè)算值一定比例內(nèi)時(shí)，政府方不參與超額利潤分配；若補(bǔ)貼測(cè)算利潤值超出本方案測(cè)算值一定比例以上時(shí)，超出利潤部分由政府方和社會(huì)資本方進(jìn)行分成。項(xiàng)目針對(duì)地理位置與客觀條件，合理設(shè)定床位收入指標(biāo)，并實(shí)行了動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，同時(shí)，設(shè)定收益分配機(jī)制，有效降低政府支出并充分提高社會(huì)資本運(yùn)營效率。

四、展望建議

（一）PPP項(xiàng)目合作周期較長，為保證項(xiàng)目穩(wěn)定運(yùn)營及雙方權(quán)益，按照風(fēng)險(xiǎn)對(duì)等原則，尤其是法律、稅收等政策性風(fēng)險(xiǎn)，建議由具有風(fēng)險(xiǎn)控制力或影響較小方承擔(dān)，而非過多地將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給社會(huì)資本。如何合理界定風(fēng)險(xiǎn)、分配風(fēng)險(xiǎn)并處理風(fēng)險(xiǎn)將是PPP項(xiàng)目長期有序運(yùn)營的重要保障。

（二）醫(yī)療類PPP項(xiàng)目提高運(yùn)營屬性、增加醫(yī)療運(yùn)營內(nèi)容，有效提高運(yùn)營效率、降低了政府支出，符合PPP核心精神與當(dāng)前政策要求，但目前醫(yī)院服務(wù)結(jié)算系統(tǒng)多與醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)、社保各方關(guān)聯(lián)，在現(xiàn)行收支管理體系下，如何將PPP的運(yùn)營收入有序返還社會(huì)資本，也將是下一步醫(yī)療類PPP項(xiàng)目各方關(guān)注重點(diǎn)。