合并中度肝硬化的肝腫瘤病人行腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)圍手術(shù)期評價(jià)

李凌云 冷超 胡越 張斌豪

世界上第一例腹腔鏡肝切除術(shù)于1991年由Reich等[1]報(bào)道，自此肝臟外科進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)更是成為了肝腫瘤性疾病的常用手術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及恢復(fù)快等特點(diǎn)[2-4]，因而被外科醫(yī)師及病人廣泛接受。我國肝癌病人大部分具有肝硬化背景，肝硬化嚴(yán)重程度影響了治療方式的選擇以及病人的預(yù)后[5-7]。腹腔鏡手術(shù)治療合并肝硬化的肝腫瘤病人安全可靠[8]。本文回顧性分析本院行腹腔鏡及開腹肝切除術(shù)病人的臨床病理資料，旨在探討在具有中度肝硬化的特定人群中，腹腔鏡肝切除術(shù)的可行性以及短期療效。

資料與方法

一、臨床資料

收集2014年3月至2018年3月肝膽外科收治的行肝切除術(shù)的肝腫瘤病人，術(shù)后按Laennec分級標(biāo)準(zhǔn)[9-10]確認(rèn)為中度肝硬化的病人42例，包括腹腔鏡肝切除術(shù)20例及配對的開腹肝切除術(shù)22例。配對條件為病人的性別、年齡、乙型肝炎病毒表面抗原、Child-Pugh分級、腫瘤大小、甲胎蛋白(AFP)及手術(shù)方式。腹腔鏡肝切除組20例，男性15例，女性5例，平均年齡43.5歲；開腹肝切除組22例，男性15例，女性7例，平均年齡50.6歲。

二、方法

1.腹腔鏡肝切除術(shù) 全身麻醉插管成功后，取頭高腳低仰臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，臍上切開1 cm，氣腹針建立氣腹(11～13 mmHg)，穿刺置入10 mm Trocar，腹腔鏡探查腹腔。再根據(jù)病灶位置及病人體型，放置3～4個(gè)內(nèi)徑5～12 mm Trocar。①肝臟游離，貼近腹壁離斷肝圓韌帶，然后超聲刀切斷鐮狀韌帶至第二肝門。根據(jù)腫瘤位置進(jìn)一步行左半肝或右半肝游離。②解剖肝門，根據(jù)腫瘤位置解剖肝臟右后葉或右前葉肝蒂并予以分別阻斷。必要時(shí)完全阻斷第一肝門。③腫瘤切除，超聲引導(dǎo)下距腫瘤邊緣1 cm劃定預(yù)切除線，超聲刀由淺入深離斷肝實(shí)質(zhì)，大于2 mm管道生物夾夾閉后切斷，各肝段肝蒂雙重夾閉后切斷。④肝斷面處理，肝斷面予以電凝止血，活動(dòng)性出血或膽漏予以絲線封閉。沖洗斷面干凈，干凈紗布檢查確認(rèn)無活動(dòng)性出血或膽漏。標(biāo)本經(jīng)擴(kuò)大臍上Trocar孔取出，根據(jù)腫瘤位置留置肝斷面或文氏孔引流管一根。

2.開腹肝切除術(shù) 全身麻醉插管成功后，頭高腳低仰臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，取右肋緣下斜切口，長約20 cm，逐層切開進(jìn)腹，保護(hù)切口。切斷肝圓韌帶，離斷鐮狀韌帶至第二肝門處，根據(jù)腫瘤位置游離右半肝或左半肝。解剖第一肝門，根據(jù)切除范圍行相應(yīng)肝葉肝蒂的阻斷或完全阻斷第一肝門。超聲引導(dǎo)下距腫瘤邊緣1 cm劃定預(yù)切除線，超聲刀由淺入深逐步離斷肝實(shí)質(zhì)，大于2 mm管道結(jié)扎后切斷，各肝段肝蒂雙重結(jié)扎后切斷。肝斷面電凝或縫扎止血，檢查無膽瘺，根據(jù)腫瘤位置留置肝斷面或文氏孔引流管一根，逐層關(guān)腹。

3.評價(jià)指標(biāo) 比較兩組在術(shù)中出血量、術(shù)中是否輸血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間上的差異。

結(jié) 果

一、臨床資料比較

兩組病人在性別、年齡、乙型肝炎病毒表面抗原、Child-Pugh分級、腫瘤大小、甲胎蛋白(AFP)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較(例)

二、手術(shù)情況比較

所有病人的手術(shù)都順利完成，兩組病人具體的手術(shù)情況見表2，統(tǒng)計(jì)分析表明，腹腔鏡肝切除術(shù)組和開腹肝切除術(shù)組之間的手術(shù)方式?jīng)]有明顯差異，盡管兩組病人的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與開腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面占有優(yōu)勢(表2)。

表2 兩組手術(shù)情況比較

三、術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況比較

兩組病人均沒有術(shù)后死亡病例，開腹肝切除術(shù)組和腹腔鏡肝切除術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生人數(shù)分別為12例、5例，盡管兩組之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹腔鏡肝切除術(shù)組發(fā)生并發(fā)癥的人數(shù)要明顯少于開腹肝切除術(shù)組。而在術(shù)后恢復(fù)方面，腹腔鏡肝切除術(shù)組下床時(shí)間明顯早于開腹肝切除術(shù)組，術(shù)后住院時(shí)間也明顯縮短(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況比較

討 論

隨著微創(chuàng)外科理念的興起，腹腔鏡肝切除術(shù)得到了迅速的發(fā)展。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡也能做到大范圍的肝切除，并具有良好的短期預(yù)后及與開腹手術(shù)相似的遠(yuǎn)期療效[11-12]。但是術(shù)中操作困難、大出血、部分肝段顯露困難及術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散等問題也限制了腹腔鏡肝切除術(shù)的發(fā)展[13-14]。肝硬化程度也是影響腹腔鏡肝切除術(shù)療效的重要因素之一[8]。

本研究選取具有中度肝硬化的特定人群，回顧性分析了腹腔鏡和開腹肝切除術(shù)在短期療效方面的差異。分析表明兩組病人在基線資料方面沒有差異。但腹腔鏡肝切除術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況方面要優(yōu)于開腹肝切除術(shù)組。我們分析有以下可能原因：①肝硬化病人行開腹手術(shù)時(shí)由于切口較大，破壞腹壁側(cè)支循環(huán)及淋巴循環(huán)，術(shù)中搬動(dòng)肝臟較多，從而導(dǎo)致術(shù)后腹水形成、水電解質(zhì)失衡以及低蛋白血癥，而腹腔鏡肝切除術(shù)能夠最大限度地減少上述問題，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)[15]。②氣腹對肝斷面血管的壓迫減少了術(shù)中出血。腹腔鏡設(shè)備的放大效應(yīng)使術(shù)者能夠更好地離斷肝實(shí)質(zhì)，結(jié)扎肝斷面的管道，從而減少腫瘤切除后肝斷面的止血時(shí)間[16]。③由于腹腔鏡的放大效應(yīng)，游離肝臟的過程中可以更好的沿著組織間天然的間隙分離，減少了術(shù)后創(chuàng)面的滲出，從而有利于減少術(shù)后腹水、胸水等并發(fā)癥。④由于腹腔鏡手術(shù)切口比較小，明顯減少了切口感染的可能，術(shù)后疼痛的減輕有利于病人早期下床活動(dòng)，從而減少肺部感染，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，本研究結(jié)果表明腹腔鏡肝切除術(shù)在短期療效方面優(yōu)于開腹肝切除術(shù)，但由于樣本量較小，且為回顧性研究，因此仍需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究來加以證實(shí)。