胃大部切除術(shù)后賁門癌和食管癌的根治性手術(shù)對(duì)病人臨床療效的研究

徐澄澄 李忠誠(chéng)

普通賁門癌和食管癌病人手術(shù)常規(guī)使用胃來(lái)代替食管重建消化道，但是對(duì)于胃大部切除術(shù)后的賁門癌和食管癌病人再次手術(shù)消化道的重建是一個(gè)難點(diǎn)，大多數(shù)情況下使用空、結(jié)腸或者殘胃，但是具體哪種手術(shù)方式更優(yōu)異，仍有很多爭(zhēng)議，我們研究近10年來(lái)我院收治的27例胃大部切除術(shù)后殘胃賁門癌及食管癌的臨床資料，分析手術(shù)治療方法對(duì)病人療效及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2005年1月至2014年12月我院收治的胃大部切除術(shù)后殘胃賁門癌及食管癌病人27例。其中男性22例，女性5例，年齡范圍為42～75歲(平均63.1歲)。21例曾因胃潰瘍行胃大部切除，Billroth Ⅰ式吻合8例，Billroth Ⅱ式吻合13例；5例曾因十二指腸潰瘍均行Billroth Ⅱ式吻合術(shù)；1例曾因食管下段憩室行胃食管吻合術(shù)。兩次手術(shù)間隔5～30年(平均15.7年)。術(shù)后病理證實(shí)為賁門腺癌6例，食管中段鱗癌10例，食管下段鱗癌7例，食管上段鱗癌4例。病人主要的臨床癥狀還是以吞咽梗阻不適感(15/27)、劍突后燒灼樣疼痛(9/27)、上腹飽脹感隱痛(7/27)為主，從出現(xiàn)癥狀到住院手術(shù)間隔時(shí)間在6個(gè)月以上。

27例病人均行根治性手術(shù)切除。手術(shù)中采用機(jī)械吻合25例，手工吻合2例。頸胸腹三切口手術(shù)行左頸吻合5例，其中殘胃代食管2例，結(jié)腸代食管3例；殘胃或空腸代食管胸腔內(nèi)吻合22例，左胸腹聯(lián)合切口或左胸一切口左胸內(nèi)吻合15例，右胸腹二切口右胸內(nèi)吻合7例。全部病人行空腸造瘺或經(jīng)鼻置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管用于術(shù)后第二天開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后禁食7～14 d(平均10.5 d)。住院時(shí)間15～61 d(平均18.2 d)。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d開(kāi)始腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3 d行流質(zhì)飲食及口服復(fù)方卡那霉素液，術(shù)前2 d灌腸沖洗腸道，術(shù)前l(fā) d禁食，行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前晚再次行清潔灌腸[1-2]。所有病人均在全身麻醉下行手術(shù)治療，病灶完整切除，均行消化道重建。

2.消化道切除及重建方式 27例中15例殘胃賁門癌和食管下段癌采用胸腹聯(lián)合切口或左胸后外側(cè)切口，行食管胃吻合口部及周圍淋巴結(jié)清掃手術(shù)，用空腸代胃Roux-en-Y式與食管吻合或利用胃短動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，將殘胃連同脾、胰尾移入胸腔內(nèi)行食管殘胃吻合；7例殘胃食管中段癌采用右胸腹二切口，腹腔行胃底賁門、胃小彎側(cè)、空腸輸入袢吻合區(qū)域一并切除，胸腔內(nèi)食管次全切除，殘胃與食管右胸內(nèi)端側(cè)吻合；5例殘胃食管中上段癌采用左頸右胸腹三切口入路，行食管次全切除，殘胃(胃左及部分胃短動(dòng)脈血供)或直接結(jié)腸代替食管，左頸部與食管吻合。

三、術(shù)后恢復(fù)狀況觀察及隨訪指標(biāo)

觀察本次手術(shù)后病人的恢復(fù)狀況，并對(duì)病人出院后的情況進(jìn)行隨訪。使用腫瘤病人生存質(zhì)量評(píng)分(KPS)表來(lái)對(duì)病人術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定比較。KPS評(píng)分滿分為100分，10分一個(gè)等級(jí)，得分越高，健康狀況越好，生活質(zhì)量越高，因而可以接受更有效的治療。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、術(shù)后恢復(fù)狀況

本組27例病人行根治性手術(shù)切除，無(wú)1例術(shù)中死亡。術(shù)后3例出現(xiàn)肺部感染(11.1%)，2例出現(xiàn)頸部吻合口瘺(7.4%)，2例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞(7.4%)，1例出現(xiàn)術(shù)后胃排空障礙(3.7%)。1例病人術(shù)后7 d死于術(shù)后肺部感染并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome,ARDS)，其余26例順利出院(96.6%)。

二、術(shù)后生活質(zhì)量比較

本組26例病人術(shù)前KPS評(píng)分為(60.7±2.1)分，術(shù)后3個(gè)月的KPS評(píng)分為(70.0±2.2)分，術(shù)后與術(shù)前比較生存質(zhì)量明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前術(shù)后生存質(zhì)量KPS評(píng)分比較(分，±s)

三、生存率

隨訪出院病人26例，隨訪率為96.2%(25/26)，失訪1例。病人中長(zhǎng)期存活16例，5例死于原發(fā)腫瘤，4例死于其他原因。術(shù)后1年生存率為80.0%(20/25)，2年生存率為64.0%(16/25)，3年生存率為44.0%(11/25)，5年生存率為36.0%(9/25)。

討 論

殘胃狀態(tài)一般是指胃十二指腸潰瘍或腫瘤病人接受胃大部切除術(shù)，包括切除幽門竇全部在內(nèi)的胃組織的3/5～4/5[3]。我們研究的病人胃大部切除術(shù)后間隔診斷食管癌或賁門癌的平均時(shí)間為15.7年，其中第一次采用Billroth Ⅱ式發(fā)病率為66.7%(18/27)，這與其他研究組基本一致[4-6]。主要的臨床癥狀以吞咽梗阻不適感、劍突后燒灼樣疼痛、上腹飽脹感隱痛為主，一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)高度警惕，及早檢查發(fā)現(xiàn)。

這類病人胃網(wǎng)膜及胃右血管雖然在第一次手術(shù)時(shí)已被離斷，往往被認(rèn)為殘胃血供不佳，游離殘胃可能會(huì)導(dǎo)致壞死或者殘胃太小不能上提至預(yù)定吻合處[7]。但有研究發(fā)現(xiàn)，胃的血管豐富，即使離斷胃的胃網(wǎng)膜左右及胃左右的主要四支供血血管(殘胃供血不僅來(lái)源于胃后動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈)，殘胃周圍仍有良好的側(cè)支供血，距離第一次手術(shù)吻合口處越近其血供越豐富[8]，殘胃在胃后動(dòng)脈單獨(dú)供血也可以保證正常存活[9]。我們術(shù)中將脾、胰尾轉(zhuǎn)移至胸腔，可保留殘胃提供良好的血液供應(yīng)，同時(shí)可以有利于胃的上提高度。為提高殘胃空腸高度，我們也將靠近吻合口的空腸輸入袢截?cái)啵箍漳cRoux-en-Y吻合術(shù)能完全解離先前的手術(shù)連接，延長(zhǎng)了胃的上提長(zhǎng)度，并減少殘胃上提的張力。完全游離后，殘胃可抬高約15～25 cm。因此我們本次研究中殘胃賁門癌或下段低位食管癌病人通過(guò)上提殘胃可達(dá)胸內(nèi)預(yù)定吻合處，張力合適，沒(méi)有出現(xiàn)吻合口瘺。但對(duì)于高位食管癌病人，使用空腸或結(jié)腸代食管的確是合理安全的選擇。結(jié)腸代食管通常以結(jié)腸左動(dòng)脈作為腸段營(yíng)養(yǎng)血管，用橫結(jié)腸作順蠕動(dòng)吻合，可以減少吻合口的張力，避免吻合口瘺的發(fā)生。

很多學(xué)者認(rèn)為對(duì)于殘胃賁門癌病人，整塊聯(lián)合切除腫瘤所在的殘胃、附近的鄰近脂肪組織及周圍淋巴結(jié)， 能最大程度地降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高5年生存率[10]，對(duì)于殘胃食管癌病人，殘胃無(wú)法滿足上提高度需求，故也沒(méi)有保留必要[11]，因此大多數(shù)報(bào)道[11-12]中對(duì)于殘胃食管癌或賁門癌病人均行全殘胃切除加空腸或結(jié)腸代替術(shù)。 但大部分全胃切除術(shù)后，病人出現(xiàn)傾倒綜合征、消化吸收不良、腹瀉、體重下降和貧血等常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后生存質(zhì)量差，下一步內(nèi)科治療無(wú)法跟進(jìn)，預(yù)后欠佳。切除過(guò)多未受累的胃并不能改善預(yù)后，反而增加了術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)[13]，研究[14]認(rèn)為距賁門腫瘤邊緣3～5 cm切除胃組織，即可達(dá)到根治性要求，因此殘胃低位食管癌或賁門癌能夠保留部分胃組織對(duì)于遠(yuǎn)期療效和生存質(zhì)量都有幫助。

我們?cè)谛g(shù)中留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管或行空腸造瘺，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，加速病人的康復(fù)，減少腸道并發(fā)癥的發(fā)生。其他術(shù)后主要的并發(fā)癥如肺部感染、頸部吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷以及中長(zhǎng)期生存率、生存質(zhì)量，以上指標(biāo)殘胃賁門癌或食管癌病人與普通食管癌或賁門癌病人的手術(shù)治療相比無(wú)顯著的差異[15]，且較術(shù)前生存質(zhì)量都有明顯的提高。因此我們研究表明殘胃賁門癌、食管癌的再次根治性手術(shù)可以達(dá)到良好的效果，根據(jù)腫瘤位置選擇不同的術(shù)式可以取得臨床滿意療效。