腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出血再次手術(shù)13例

朱凡 陳怡發(fā)

隨著膽道微創(chuàng)外科手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已逐步替代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，成為臨床上膽囊手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)切口小以及術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床[3]。由于臨床上缺乏規(guī)范化考評體系以及相關(guān)技術(shù)認(rèn)證準(zhǔn)入制度等因素，腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥并不少見，其中術(shù)后出血是腹腔鏡術(shù)后早期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，若不能及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，則會造成嚴(yán)重后果[4-6]。本文通過分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出血非計(jì)劃再次手術(shù)的臨床資料調(diào)查結(jié)果，為臨床預(yù)防術(shù)后出血提供一定的參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取我院于2015年3月至2018年3月期間收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人1 832例，其中男性1 021例，女性811例；病人年齡(43.21±4.87)歲，年齡范圍為24～75歲。其中術(shù)后出血病人13例，男性8例，女性5例；病人年齡(47.39±6.52)歲。

二、方法

采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧?，于腹腔鏡直視下進(jìn)行膽囊的分離，逆行或順性切除膽囊。13例術(shù)后出血病人中，10例病人立即進(jìn)行手術(shù)治療，3例病人先進(jìn)行對癥保守治療，再進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方法：7例采用氣管插管全身麻醉下腹腔鏡探查，經(jīng)原穿刺孔進(jìn)腹；3例采用開腹探查。13例術(shù)后出血病人中5例病人膽囊床滲血，采用電凝給予止血；4例病人Trocar戳孔出血，采用縫合止血；4例病人大網(wǎng)膜血管出血，采用鉗夾進(jìn)行止血。13例術(shù)后出血病人均于Winslow孔放置1根腹腔引流管，術(shù)后給予常規(guī)抗感染、營養(yǎng)支持以及輸血等處理，保持引流管引流通暢，觀察引流量。

三、觀察指標(biāo)

①觀察術(shù)前一般情況，主要包括合并基礎(chǔ)疾病、肝炎肝硬化、反復(fù)發(fā)作(3次以上)膽囊炎；②觀察手術(shù)時機(jī)，急診手術(shù)及擇期手術(shù)；③術(shù)后出血病人血常規(guī)情況；④觀察術(shù)后并發(fā)癥情況，主要包括膽漏、切口感染、腹腔感染、再出血；⑤觀察手術(shù)主刀醫(yī)生職稱水平及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；⑥觀察病人滿意度，采用衛(wèi)生部指定第三方滿意度調(diào)查機(jī)構(gòu)制定的相關(guān)調(diào)查量表，量表總分100分，評分越高病人越滿意，其中以評分≥80分說明病人很滿意，評分60～80分說明病人一般滿意，評分<60分說明病人不滿意。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS(19.0版)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對于本結(jié)果中相關(guān)組間計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)組間和組內(nèi)計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)前一般情況

13例病人術(shù)前合并心腦血管疾病者8例，合并肝炎肝硬化者7例，肝炎肝硬化合并心腦血管疾病者4例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎發(fā)作3次以上者11例。見表1。

二、手術(shù)時機(jī)

13例病人中急診6例，平診7例，經(jīng)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、術(shù)后出血病人血常規(guī)情況

13例病人均急查血常規(guī)，紅細(xì)胞壓積降低為(6.32±1.26)%，血紅蛋白降低為(7.81±0.93)g/L。

四、術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后出血病人再次手術(shù)中 ，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%。其中膽漏1例、切口感染1例、腹腔感染0例、再出血0例。2例并發(fā)癥病人經(jīng)腹腔引流及抗感染等保守治療均治愈出院。

五、手術(shù)醫(yī)生職稱水平及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)

13例出血病人的主刀醫(yī)生中，副主任醫(yī)師及以下職稱者多于主任醫(yī)師職稱者，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)500例及以下者多于500例以上者，見表1。

六、病人滿意度

術(shù)后出血病人再次手術(shù)后，總滿意率為84.61%。其中很滿意3例、一般滿意8例、不滿意2例(與病人及家屬反復(fù)溝通并解釋病情后均表示理解，無醫(yī)療糾紛)。

表1 13例病人的臨床資料

討 論

非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е虏∪诵柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)，非計(jì)劃再次手術(shù)是非常有用的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，也是我國三級綜合性醫(yī)院住院醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測方面的重點(diǎn)指標(biāo)。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的不斷發(fā)展，使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，但術(shù)后出血是較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，需非計(jì)劃再次手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出血原因主要包括以下幾方面：①膽囊動脈夾閉不全：認(rèn)為膽囊動脈在膽囊管后方伴行時，未能單獨(dú)處理膽囊動脈，導(dǎo)致夾閉不全或者未夾閉機(jī)會明顯增加，從而引起術(shù)后出血[7-8]。②剝離膽囊時過深導(dǎo)致肝中靜脈的右前下分支損傷，凝血功能障礙，膽囊床完全撕脫，則會導(dǎo)致術(shù)后出血，必要時應(yīng)縫扎處理[9]。③對管徑較粗的膽囊床內(nèi)肝穿支動脈或?qū)δ懩覄用}深支未作結(jié)扎處理或未施夾，僅實(shí)施電凝止血，電凝范圍、強(qiáng)度不夠，效果不確切，從而引起術(shù)后出血。④由于膽囊炎癥重，并且與膽囊床周圍粘連嚴(yán)重，則會引起分離時肝實(shí)質(zhì)出血，以及有時不能完全控制電凝止血，術(shù)后血壓上升容易再出血[10]。⑤與手術(shù)主刀醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，經(jīng)驗(yàn)豐富，術(shù)后出血并發(fā)癥明顯降低。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出血的診斷：膽囊切除術(shù)后出血多出現(xiàn)于術(shù)后48 h內(nèi)，故而術(shù)后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)心率增快、心慌和腹脹，面色蒼白、血壓下降等急性失血表現(xiàn)時應(yīng)考慮有內(nèi)出血可能。通常認(rèn)為具有以下中的1條可診斷為術(shù)后出血[11-14]：①帶有引流管者，引流液顏色鮮紅，量呈進(jìn)行性增加；②病人出現(xiàn)不同程度的失血表現(xiàn)，腹脹，腹部疼痛，出現(xiàn)腹膜刺激征，腹穿抽出不凝血等；③動態(tài)監(jiān)測血壓、紅細(xì)胞壓積以及血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢，并且脈搏增快，循環(huán)不穩(wěn)定。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出血治療主要包括手術(shù)治療與非手術(shù)治療。①手術(shù)治療：通過手術(shù)治療能夠明確出血原因，進(jìn)行即刻止血，避免出現(xiàn)不良后果[15]。②非手術(shù)治療：對循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定、出血量小及發(fā)現(xiàn)較早的給予止血劑、補(bǔ)液、抗感染及輸血等治療[16]。因此，筆者認(rèn)為采用非手術(shù)治療雖有可能止血，但觀察期間醫(yī)患雙方精力遠(yuǎn)超過手術(shù)，且病人及其家屬、醫(yī)生在心理上缺乏安全感，并且在出血基礎(chǔ)上若并發(fā)感染等，則會造成嚴(yán)重后果，故而需慎重選擇非手術(shù)治療。本文13例術(shù)后出血病人再次手術(shù)均手術(shù)順利，痊愈出院，術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例、切口感染1例，保守治療后均治愈出院。

此外，對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出血再次手術(shù)病人需做好相關(guān)干預(yù)措施：注意術(shù)前談話加強(qiáng)溝通，充分交代手術(shù)后出血再次手術(shù)止血的可能性以及必要性，取得理解；術(shù)后應(yīng)注意病人生命體征、腹部癥狀和體征、切口敷料及神志等全身情況，確保引流管的通暢，并且定時對引流液的色、量、質(zhì)進(jìn)行觀察，做好相關(guān)記錄；對于留置腹腔引流管者，若引流量大于100 ml/h，且引流液呈鮮紅色，伴血循環(huán)不穩(wěn)定如血壓下降、脈壓變小、脈搏增快、面色蒼白、神志淡漠等，應(yīng)考慮存在活動性出血。發(fā)生術(shù)后出血后，病人通常處于恐懼、緊張狀態(tài)，此時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有條不紊、鎮(zhèn)定地緊急處理，且有意識地更換被滲血污染的被服、異物，及時更換一次性引流袋，防止血液對病人引起感官刺激而加重其緊張情緒。遵醫(yī)囑應(yīng)用補(bǔ)液、輸血、止血劑等。加大吸氧流量，改善缺氧癥狀。留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，加快病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。立即留置尿管，觀察記錄尿量，并且對體液循環(huán)和補(bǔ)液量情況進(jìn)行判斷。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出血與肝炎肝硬化等基礎(chǔ)疾病、膽囊炎反復(fù)發(fā)作以及主刀醫(yī)生的職稱水平及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有一定的相關(guān)性，與急診手術(shù)和擇期手術(shù)無明顯相關(guān)性。術(shù)前改善基礎(chǔ)疾病、提高主刀醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可有效減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出血的發(fā)生率，降低非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率。