胃腸外科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥對非計劃再次手術(shù)發(fā)生的影響

向進(jìn)見 胡小苗 肖寶來 蔣雪峰 田夫

非計劃再次手術(shù)也稱非計劃重返手術(shù)室再次手術(shù)，是病人在同一次住院期間,由于醫(yī)源性因素或非醫(yī)源性因素導(dǎo)致病人需要進(jìn)行計劃外再次手術(shù)[1]。非計劃再次手術(shù)不僅給病人帶來額外的痛苦和醫(yī)療費用，而且易引發(fā)醫(yī)療糾紛，所以受到臨床科室和醫(yī)院管理部門的高度重視[2-4],近10年來，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)在胃腸外科領(lǐng)域迅猛發(fā)展，特別是在胃腸道腫瘤的治療方面得到了廣泛的認(rèn)可，同時我們也觀察到了一些采用腹腔鏡手術(shù)后因相關(guān)并發(fā)癥需要再次手術(shù)的病例?，F(xiàn)通過分析我科胃腸道手術(shù)病人的資料，觀察腹腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥對非計劃再次手術(shù)病人的影響，進(jìn)一步完善腹腔鏡技術(shù)，保障臨床病人的安全。

資料與方法

一、一般資料

我院胃腸外科2014年6月至2018年6月胃腸道手術(shù)病人共1 531例，腹腔鏡手術(shù)(不含中轉(zhuǎn)開腹)705例，非腹腔鏡手術(shù)826例，非計劃再次手術(shù)20例，占1.3%,20例非計劃再次手術(shù)病人年齡(61± 9.8)歲，年齡范圍為30～82歲，其中男性15例，女性5例。所有手術(shù)都經(jīng)過本單位醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人或者病人家屬知情并簽署知情同意書。

二、方法

收集20例非計劃再次手術(shù)病人臨床資料，同時收集腹腔鏡手術(shù)視頻，與術(shù)者探討術(shù)中情況。回顧性分析了腹腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥對非計劃再次手術(shù)的影響，包括存在的危險因素和保護(hù)因素。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS(22.0版)統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料采用Fisher精確χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

20例病人因術(shù)后腹腔出血(2例)、腸梗阻(4例)、腸瘺(1例)、切口裂開(13例)行非計劃再次手術(shù)，具體情況見表1。2例腹腔出血均為腹腔鏡胃癌根治術(shù)后，1例腸梗阻出現(xiàn)在腹腔鏡直腸癌術(shù)后，另外3例腸梗阻出現(xiàn)在非腹腔鏡手術(shù)后，1例腸瘺出現(xiàn)在腹腔鏡右半結(jié)腸癌術(shù)后，13例切口裂開均出現(xiàn)在開腹手術(shù)后。4例腸梗阻及1例腸瘺病人行腸嵌頓還納或腸部分切除后或腹腔引流，恢復(fù)良好。13例切口裂開病人行切口清創(chuàng)二期縫合后恢復(fù)良好。2例腹腔出血病人行開腹止血，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)副右結(jié)腸靜脈出血，橫結(jié)腸內(nèi)血腫，予以血腫清除，副右結(jié)腸靜脈結(jié)扎止血，病人恢復(fù)良好；1例術(shù)中見手術(shù)區(qū)域廣泛滲血，未見明顯出血點，予以止血紗布、明膠海綿填塞后關(guān)腹，術(shù)后腹腔引流管仍有較多血性液體流出，請多學(xué)科會診后考慮凝血功能障礙(可能與腫瘤相關(guān))，予以相應(yīng)處理后效果不佳，病人家屬要求出院，電話隨訪病人死亡。由表2可以看到運用腹腔鏡技術(shù)后因切口裂開行再次手術(shù)及總的非計劃再次手術(shù)發(fā)生率均低于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)(P<0.05),而因腹腔出血、腸梗阻、腸瘺行非計劃再次手術(shù)兩者差異均無統(tǒng)計學(xué)上意義(均P>0.05)。

討 論

無論是國內(nèi)還國外， 醫(yī)療質(zhì)量管理都是醫(yī)院健康運行的有利保障，手術(shù)質(zhì)量也是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心。通過對非計劃再次手術(shù)的統(tǒng)計分析，可以很好地反映一個醫(yī)院乃至一個科室的醫(yī)療質(zhì)量管理水平[5-7]。腹部外科非計劃再次手術(shù)涉及肝膽、胃腸平診手術(shù)及腹部急診手術(shù)后[8-9]，而其中胃腸道手術(shù)后非計劃再次手術(shù)占較大比例。近年來，腹腔鏡手術(shù)已廣泛運用到胃腸外科手術(shù)中，特別是運用到胃腸道腫瘤的手術(shù)治療[10-12]，隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的不斷成熟、腹腔鏡設(shè)備及操作器械的不斷更新，在達(dá)到傳統(tǒng)開腹腫瘤根治效果的前提下，腹腔鏡手術(shù)的安全性也得到了同行的認(rèn)可[13-15]。盡管如此，不論是腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)仍存在再次手術(shù)的可能，雖然報道的非計劃再次手術(shù)發(fā)生率并不高[16]，但是一旦發(fā)生，病人及家屬都是難以接受的，非常容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。

表1 20例非計劃再次手術(shù)病人手術(shù)情況

表2 腹腔鏡手術(shù)后和傳統(tǒng)開腹手術(shù)后非計劃再次手術(shù)情況對比(例)

從本組資料來看，腹腔鏡手術(shù)后因切口裂開行再次手術(shù)及總的非計劃再次手術(shù)發(fā)生率均低于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，這說明腹腔鏡技術(shù)是安全可行的，同時可以明顯減少術(shù)后切口裂開的發(fā)生率，特別是肥胖、腹腔感染及營養(yǎng)不良病人。

雖然從本組資料看，腹腔出血、腸梗阻、腸瘺行非計劃再次手術(shù)運用腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是仍需要分析本組腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)一步完善腹腔鏡技術(shù)，保障臨床病人的安全。從本組1例術(shù)后腹腔出血的資料來看，術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)副右結(jié)腸靜脈的損傷，首先是胃系膜與橫結(jié)腸系膜融合處的解剖層面把握不準(zhǔn)確，再是由于超聲刀的使用使得損傷后的副右結(jié)腸靜脈暫時閉合不出血，導(dǎo)致術(shù)中沒有注意到副右結(jié)腸靜脈的損傷。腹腔鏡直腸癌術(shù)后1例病人再次手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)盆底腹膜關(guān)閉處缺損，導(dǎo)致小腸嵌頓性腸梗阻，術(shù)中行嵌頓疝還納，腹膜關(guān)閉處缺損修補。從此例病人來看，手術(shù)者腹腔鏡下盆底腹膜關(guān)閉技術(shù)有待提高，如果沒有徹底地關(guān)閉盆底腹膜或者盆底的腹膜關(guān)閉后張力過大、腹膜撕裂，都有可能導(dǎo)致墜入盆腔的小腸嵌入破口處，導(dǎo)致嵌頓性腸梗阻。1例腸瘺出現(xiàn)在腹腔鏡右半結(jié)腸癌術(shù)后，再次術(shù)中見吻合口有一破口，腹腔有污染，行腹腔充分引流、小腸造瘺，病人體重超重，腫瘤5 cm×6 cm，周圍可見較多淋巴結(jié)，結(jié)腸系膜肥厚，水腫明顯。再次手術(shù)術(shù)中見吻合口周圍血供可，無明顯張力，但吻合口結(jié)腸側(cè)可見較多脂肪組織，考慮可能的原因為小腸結(jié)腸吻合時部分結(jié)腸壁脂肪嵌入吻合口導(dǎo)致吻合口瘺。對于另外1例腹腔鏡輔助胃癌術(shù)后出血，病人病期較晚(ⅢB期)，第7、8組淋巴結(jié)腫大融合，術(shù)前纖維蛋白原下降(1.2 g/L)，再次手術(shù)術(shù)中見手術(shù)區(qū)域廣泛滲血，未見明顯出血點，予以止血紗布、明膠海綿填塞后關(guān)腹。二次術(shù)后腹腔引流管仍有較多血性液體流出，請多學(xué)科會診后考慮凝血功能障礙(可能與腫瘤相關(guān))。此例病人術(shù)前已有纖維蛋白原下降，術(shù)前應(yīng)考慮到腫瘤引起病人凝血功能異?？赡埽砸匾晣中g(shù)期的管理。

從本組資料來看，腹腔鏡技術(shù)是安全可行的，但是仍要注意減少腹腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。在臨床上，要重視醫(yī)師的腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線，重視對腹腔鏡技術(shù)的研究與探討，重視圍手術(shù)期的管理，始終強調(diào)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步保障病人手術(shù)安全。