肝膽胰外科16例非計(jì)劃再次手術(shù)臨床分析

丁偉 董曉剛 王伯慶 晏冬 王喜艷

肝膽胰疾病是影響人類生命和生活質(zhì)量的常見病，肝臟、胰腺以及脾臟均為實(shí)質(zhì)性臟器，質(zhì)地脆弱、血運(yùn)豐富，膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肝、膽、胰等器官周圍毗鄰重要血管及臟器且解剖層面多，術(shù)中較難顯露，解剖分離過程中容易出血且出血后較難控制[1]。肝膽胰外科手術(shù)難度較大、并發(fā)癥發(fā)生率高，如何在確保手術(shù)效果的前提下最大限度地保障醫(yī)療安全，提高病人滿意度，已成為醫(yī)院管理者及外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問題[2]。

非計(jì)劃再次手術(shù)嚴(yán)重影響手術(shù)病人康復(fù)、加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致病人死亡，也明顯增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)[3]。因此，了解肝膽胰手術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的主要原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素有助于降低其發(fā)生率、提高手術(shù)的安全性[4]。本研究回顧性分析16例非計(jì)劃再次手術(shù)病人的臨床資料，旨在分析肝膽胰手術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的原因及影響因素，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，探討預(yù)防和處理措施，提高手術(shù)治療，確保醫(yī)療安全。

資料與方法

一、界定標(biāo)準(zhǔn)

非計(jì)劃再次手術(shù)的定義及標(biāo)準(zhǔn)至今尚未形成國際共識，本研究的界定標(biāo)準(zhǔn)為同一名病人在同一次住院期間因前次手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、醫(yī)療差錯或失誤、檢驗(yàn)檢查誤差等原因造成的二次或二次以上手術(shù)。

二、資料收集方法

通過醫(yī)院電子病歷信息平臺(HIS系統(tǒng))調(diào)取2013年1月至2018年9月手術(shù)病人病歷資料，采集同一名病人在同一次住院期間行兩次及以上手術(shù)的住院病人手術(shù)信息及基本情況，根據(jù)上述非計(jì)劃再次手術(shù)界定標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)務(wù)部收集的“非計(jì)劃再次手術(shù)審批表”篩選出肝膽胰外科非計(jì)劃再次手術(shù)病人臨床資料。

三、一般資料

2013年1月1日至2018年9月30日新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科總手術(shù)例數(shù)2 508例，共收集非計(jì)劃再次手術(shù)16例，其中男性11例，女性5例，年齡51～72歲，中位年齡55.6歲，所有非計(jì)劃再次手術(shù)病人臨床及隨訪資料完整。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、16例非計(jì)劃再次手術(shù)病人臨床特征

非計(jì)劃再次手術(shù)16例中男、女性病人非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率分別為0.88%(11/1 252)和0.40%(5/1 256)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.28，P=0.13)。非計(jì)劃手術(shù)病人年齡(65.37±8.26)歲，未接受非計(jì)劃再次手術(shù)病人年齡(57.55±10.83)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.04，P=0.003)。16例病人中診斷原發(fā)性肝癌6例，膽管癌2例，胰腺癌7例，脾大伴功能亢進(jìn)1例。

二、16例非計(jì)劃再次手術(shù)原因構(gòu)成

經(jīng)查閱病歷，詢問主管醫(yī)師及調(diào)閱“非計(jì)劃再次手術(shù)審批表”分析后得出，16例病人原手術(shù)均為限期手術(shù)且均為4級手術(shù)， 16例非計(jì)劃再次手術(shù)中切口裂開6例(37.50%)，術(shù)后出血6例(37.50%)，消化道梗阻2例(12.50%)，吻合口漏1例(6.25%)，膽道損傷1例(6.25%)。見表1。

表1 16例非計(jì)劃再次手術(shù)原因構(gòu)成

三、16例非計(jì)劃再次手術(shù)病人轉(zhuǎn)歸

16例病人中14例再次手術(shù)后治愈，占87.50%；2例再次手術(shù)后死亡(其中1例自動出院后于外院病故)，占12.50%；16例病人中2例出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，占12.50%。

四、16例非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的影響因素分析

16例非計(jì)劃再次手術(shù)中肝部分切除6例，胰腺手術(shù)7例，膽道手術(shù)2例，脾臟切除1例。不同年齡、手術(shù)類型、術(shù)中出血量和手術(shù)級別的非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中出血量≥500 ml和年齡≥60歲均為發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)，見表3。

討 論

手術(shù)是治療肝膽胰外科疾病最有效和首選的方法[5]，肝膽胰疾病譜較廣，解剖變異多，病理生理復(fù)雜，肝膽胰外科疾病的侵襲性及疾病不確定性導(dǎo)致手術(shù)難度大,圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，被普遍認(rèn)為是目前的普外科最具風(fēng)險(xiǎn)性和挑戰(zhàn)性的手術(shù)[6-7]。醫(yī)療安全是醫(yī)療衛(wèi)生工作的生命線，不安全的醫(yī)療可能會導(dǎo)致病人病程延長和治療方法復(fù)雜化等嚴(yán)重后果，不僅增加醫(yī)療成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有時還導(dǎo)致醫(yī)療事故引發(fā)糾紛，影響醫(yī)院的社會信譽(yù)和形象[8]。

表2 不同臨床特征病人非計(jì)劃再次手術(shù)比較(例)

表3 非計(jì)劃再次手術(shù)影響因素多因素分析

非計(jì)劃再次手術(shù)的概念是相對于計(jì)劃內(nèi)手術(shù)所提出的，指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е虏∪诵柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)，非計(jì)劃再次手術(shù)作為一項(xiàng)新的手術(shù)水平衡量指標(biāo)是目前國際公認(rèn)的重要醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)[9]，越來越多的外科醫(yī)師在追求手術(shù)治療效果的同時也將關(guān)注的重點(diǎn)聚焦到提高手術(shù)安全性上[10]。非計(jì)劃再手術(shù)理念與精準(zhǔn)外科及近年來提出的加速康復(fù)外科理念不謀而合[11]，因此，對肝膽胰外科非計(jì)劃再次手術(shù)的病例分析對促進(jìn)肝膽胰外科的發(fā)展有著積極的意義。

鄭新瑞等[12]報(bào)道國內(nèi)外各家醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率為0.38%～11.2%，孫學(xué)勤等[13]報(bào)道天津市某醫(yī)院2016年非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率為0.79%，姚瑤等[8]報(bào)道廣州市某三甲醫(yī)院肝膽胰外科2009年7月至2012年11月非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率為1.12%，我院肝膽胰外科2013年1月至2018年9月非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率為0.64%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示術(shù)后切口裂開、術(shù)后出血及術(shù)后消化道梗阻是非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因，與楊一博等[14-15]研究結(jié)果一致，另有研究報(bào)道[16]感染和傷口相關(guān)并發(fā)癥是非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因。

腹部手術(shù)后出血與術(shù)者手術(shù)操作和病人的病理生理狀況有關(guān)，如凝血功能障礙、術(shù)中止血不徹底、術(shù)后腹腔感染、肝硬化病人門靜脈高壓癥導(dǎo)致血管曲張等[4]。本組16例中6例因?yàn)樾g(shù)后出血行非計(jì)劃再次手術(shù)，占再次手術(shù)的37.5%。6例中4例證實(shí)為肝切除術(shù)后肝實(shí)質(zhì)離斷面出血，2例證實(shí)為網(wǎng)膜血管止血不徹底所致。4例肝臟切除手術(shù)均為復(fù)雜肝切除，手術(shù)時間長，肝臟創(chuàng)面大，術(shù)中出血多，術(shù)后再出血可能與術(shù)中觀察不仔細(xì)、止血不徹底及肝硬化凝血功能障礙有關(guān)，經(jīng)電凝或縫扎后均達(dá)到止血目的。本組2例術(shù)后網(wǎng)膜血管出血，其中1例為超聲刀凝閉血管再出血，另1例為結(jié)扎網(wǎng)膜血管縫線線結(jié)脫落，究其原因，2例均與術(shù)者操作有關(guān)，經(jīng)再次手術(shù)后均徹底止血。

手術(shù)后切口裂開是手術(shù)后常見的早期并發(fā)癥之一，常見原因如病人營養(yǎng)狀況不佳、切口縫合技術(shù)缺陷、腹內(nèi)壓力突然增加及切口感染或血腫形成。李克志等[17]報(bào)道腹部手術(shù)術(shù)后切口裂開病人與其身體素質(zhì)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、術(shù)中操作、術(shù)后切口護(hù)理觀察處理等密切相關(guān)，預(yù)防腹部手術(shù)切口裂開的關(guān)鍵是對病人進(jìn)行充分的術(shù)前病情評估，規(guī)范術(shù)中操作，加強(qiáng)圍手術(shù)期切口護(hù)理并適時采取干預(yù)措施。本研究中6例因切口裂開行非計(jì)劃再次手術(shù)，臨床工作中我們也發(fā)現(xiàn)病人存在糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良等自身因素者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率較高,因此，完善的術(shù)前評估是相當(dāng)必要的。

消化道梗阻為腹部手術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如未能及時解除則會產(chǎn)生不同程度水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)障礙，直接影響病人的術(shù)后康復(fù)甚至危及生命，手術(shù)操作本身就是最主要的因素之一，另術(shù)后腸粘連，腹腔炎癥導(dǎo)致腸麻痹等均可引發(fā)術(shù)后消化道梗阻[18]。肝臟手術(shù)很少涉及消化管，術(shù)后消化道梗阻報(bào)道較少，膽道及胰腺手術(shù)因常需行膽腸吻合及胰腸吻合，術(shù)后出現(xiàn)消化道梗阻并發(fā)癥遠(yuǎn)較肝臟手術(shù)高。本研究16例非計(jì)劃再次手術(shù)中1例為胰十二指腸切除術(shù)后胃空腸吻合口梗阻，再次手術(shù)重新吻合后恢復(fù)，另1例為左半肝切除術(shù)后，胃小彎粘連于肝實(shí)質(zhì)離斷面導(dǎo)致幽門成角所致，經(jīng)再次手術(shù)行胃空腸吻合解除梗阻，此類并發(fā)癥罕有報(bào)道，術(shù)者手術(shù)結(jié)束前應(yīng)理順腹腔臟器，切不可大意，另鼓勵病人術(shù)后早期活動也是避免術(shù)后消化道梗阻的有效途徑。

胰腸吻合口漏和手術(shù)副損傷都是肝膽胰外科尤其是胰腺手術(shù)常見的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，胰腸吻合是胰十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵步驟，有效預(yù)防胰漏是順利實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)的核心，目前認(rèn)為胰漏的發(fā)生可能與年齡、性別、伴隨疾病、是否存在黃疸等病人因素，胰腺殘端的質(zhì)地，手術(shù)方式，吻合方式，術(shù)中出血量以及手術(shù)者的技巧和經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)，根據(jù)具體的病例特點(diǎn)，提高手術(shù)技巧可明顯降低術(shù)后胰漏的發(fā)生率[19]，本研究16例非計(jì)劃再次手術(shù)中胰腸吻合口漏1例，再次手術(shù)后病人因出現(xiàn)腹腔感染病故。膽道副損傷是腹部手術(shù)中最多見的醫(yī)源性損傷，本研究中發(fā)生1例肝切除術(shù)中膽道損傷，病人經(jīng)再次手術(shù)治愈。

本研究結(jié)果顯示術(shù)中出血量≥500 ml和年齡≥60歲是發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的獨(dú)立影響因素，楊一博等[14]報(bào)道腫瘤分類、手術(shù)級別和性別是發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的獨(dú)立影響因素，而李曉等[20]研究結(jié)果顯示，手術(shù)級別是發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的唯一危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為，老年病人多合并不同程度的動脈硬化，常引起血管脆性度增高，從而導(dǎo)致術(shù)中血管易破裂出血及術(shù)后滲血部位不易自行止血，增加此類病人術(shù)后出血、吻合口漏及腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)中出血量多一方面可能加重機(jī)體的損傷與應(yīng)激，另一方面可能會因凝血因子的消耗而增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率。

綜上所述，非計(jì)劃再次手術(shù)不僅給病人增加痛苦，而且增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，結(jié)合我院對非計(jì)劃再次手術(shù)的管理，筆者認(rèn)為加強(qiáng)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估制度和手術(shù)安全核查制度的落實(shí)，進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)操作，提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識水平，提高手術(shù)醫(yī)師對非計(jì)劃手術(shù)再次手術(shù)發(fā)生原因的認(rèn)識，加強(qiáng)對高危病人圍手術(shù)期管理，準(zhǔn)確評估病情變化等，并及時與病人及家屬溝通，對于減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生及其引起的醫(yī)療糾紛具有重要意義。