急腹癥術(shù)后非計劃再次手術(shù)的原因分析及防治

夏悅明 卓信斌 陳招武 林德新 張勇 吳淑桃

非計劃再次手術(shù)(unplanned reoperation)的概念最早源于20世紀(jì)90年代[1]，其定義至今在國際上尚未達(dá)成共識，目前國內(nèi)外對非計劃再次手術(shù)比較統(tǒng)一的認(rèn)識是：由于原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的二次手術(shù)[2-3]。國際上已將非計劃再次手術(shù)作為醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系中重要的負(fù)性指標(biāo)[4-7]。急腹癥再次手術(shù)是指經(jīng)過手術(shù)處理后的急腹癥病人因原發(fā)疾病或其直接并發(fā)癥而進(jìn)行的再次甚至多次手術(shù)。急腹癥術(shù)后再次手術(shù)病人往往病情危重，全身多臟器均受到不同程度打擊，有文獻(xiàn)報道[8-9]急腹癥術(shù)后再次手術(shù)死亡率較高。2013年1月至 2018年7月期間寧德市醫(yī)院普外二科收治的1 104例急腹癥手術(shù)病人中，因各種原因施行非計劃再次手術(shù)46 例，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行分析，報告如下。

資料與方法

一、 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院普外二科2013年1月至2018年7月收治的因不同原因施行非計劃再次手術(shù)的急腹癥病人46例，其中男性30例，女性16例，年齡(48.6±8.2)歲，年齡范圍為12～80歲。原發(fā)病：急性闌尾炎10例；粘連性腸梗阻5例；胃潰瘍穿孔4例；脾破裂3例；急性膽囊炎3例；急性重癥膽管炎、肝破裂、胰腺尾部外傷、十二指腸潰瘍穿孔、腹部閉合性損傷、乙狀結(jié)腸破裂、腸套疊、回盲部占位各2例；重癥胰腺炎、胃竇癌穿孔、空腸穿孔、腹部刀刺傷、絞窄性腸梗阻各1例。首次手術(shù)方式：腹腔鏡闌尾切除(laparoscopic appendectomy,LA)10例；腸粘連松解術(shù)5例；腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)、遠(yuǎn)端胃大部切除、脾切除術(shù)各3例；膽道探查+T管引流、肝破裂修補(bǔ)、胰尾部切除、腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)、剖腹探查+回腸穿孔修補(bǔ)、乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)、部分回腸切除、右半結(jié)腸切除各2例；腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)、胰腺周圍壞死組織清除+胰床引流、根治性遠(yuǎn)端胃切除、空腸穿孔修補(bǔ)、剖腹探查+腸系膜出血縫扎術(shù)、剖腹探查+部分小腸切除吻合術(shù)各1例。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

術(shù)后病人有不同程度血壓下降、脈搏增快、腹腔引流管不間斷引流出鮮紅色血性液體300～1 000 ml，且動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白進(jìn)行性下降等表現(xiàn)共11例；有腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣、排便，經(jīng)保守治療7 d以上不能緩解且加重9例；有腹痛、反復(fù)發(fā)熱，經(jīng)檢查證實為腹腔膿腫9例；有吻合口部位引流管持續(xù)引流出大量渾濁液體且伴反復(fù)腹痛、腹脹、發(fā)熱7例；切口裂開6例；有進(jìn)行性黃疸或大出血或腹膜炎體征等表現(xiàn)3例；有切口部位可復(fù)性包塊1例。

三、非計劃再次手術(shù)策略及處理

46例急腹癥病人術(shù)后一旦有上述臨床表現(xiàn)，由主管醫(yī)師提出再次手術(shù)必要，醫(yī)院立即組織相關(guān)專家進(jìn)行討論，對再次手術(shù)原因、指征、時機(jī)、方式及圍手術(shù)期處理等進(jìn)行深入探討及周密安排，同時積極與病人及家屬溝通病情，告知再次手術(shù)風(fēng)險及必要性，爭取其配合。再次手術(shù)指定由高年資醫(yī)師主刀,手術(shù)力求簡單、安全、有效。本組再次手術(shù)后病人常規(guī)送ICU病房處理1～6 d后再轉(zhuǎn)普通病房。

四、 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1 104例急腹癥手術(shù)病人中，術(shù)后行非計劃再次手術(shù)46例，再次手術(shù)發(fā)生率為4.1%。再次手術(shù)與首次手術(shù)間隔時間為(7.9±2.2) d(4 h～30 d)。再次手術(shù)的原因構(gòu)成比為：①腹腔術(shù)后活動性出血11例，占23.9%；②粘連性腸梗阻9例，占19.6%；③腹腔內(nèi)感染9例，占19.6%；④消化液漏7例，占15.2%；⑤切口裂開6例，占13.0%；⑥副損傷3例，占6.5%；⑦切口疝1例，占2.1%。經(jīng)過再次手術(shù)，44例病人治愈，2例因術(shù)后多臟器功能衰竭死亡。(表 1)

表1 急腹癥術(shù)后非計劃再次手術(shù)基本情況

再次手術(shù)按具體原因可分為：①腹腔術(shù)后活動性出血11例：膽囊床活動性出血2例，胰周創(chuàng)面出血2例，脾靜脈出血2例，胃短血管出血2例，腸系膜血管出血2例，闌尾動脈結(jié)扎線脫落1例；②粘連性腸梗阻9例；③腹腔內(nèi)感染9例：右膈下膿腫2例，腸間膿腫1例，盆腔膿腫6例；④消化液漏7例：吻合口漏4例，十二指腸殘端漏3例；⑤切口裂開6例；⑥副損傷3例：膽總管損傷1例，脾臟撕裂傷1例，回腸穿孔1例；⑦切口疝1例。再次手術(shù)方式：①膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例；②膽囊床出血縫扎止血術(shù)2例；③切口清創(chuàng)縫合6例；④胰周創(chuàng)面出血止血術(shù)1例；⑤脾切除術(shù)+沖洗引流術(shù)2例；⑥胃短血管縫扎止血術(shù)3例；⑦胃漏修補(bǔ)+沖洗引流1例；⑧十二指腸殘端漏修補(bǔ)+殘端置管道引流3例；⑨吻合口漏修補(bǔ)+沖洗引流3例；⑩膈下膿腫引流術(shù)2例；腸間隙膿腫引流術(shù)1例；腸系膜血管出血縫扎止血術(shù)2例；脾切除術(shù)1例；盆腔膿腫引流術(shù)6例；回腸穿孔修補(bǔ)術(shù)1例；闌尾動脈結(jié)扎止血術(shù)1例；腸粘連松解術(shù)9例；切口疝修補(bǔ)術(shù)1例。(表 2)

討 論

外科急腹癥在臨床十分常見,因其起病急,變化快,難以在術(shù)前得到充分的檢查和準(zhǔn)備,加上術(shù)中病情復(fù)雜、術(shù)者經(jīng)驗不足等因素，往往造成術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥而需要非計劃再次手術(shù)，與擇期腹部手術(shù)相比，急腹癥手術(shù)后再次手術(shù)更常見，更復(fù)雜,應(yīng)引起臨床足夠重視[10]。本組病人再次手術(shù)原因為腹腔術(shù)后活動性出血、腸梗阻、腹腔內(nèi)感染、消化液漏、切口裂開、副損傷、切口疝，現(xiàn)就上述并發(fā)癥發(fā)生的原因和防治措施總結(jié)如下。

一、腹腔術(shù)后活動性出血

腹腔術(shù)后活動性出血臨床常見，為眾多非計劃再次手術(shù)的主要原因之一，一般分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。原發(fā)性出血常發(fā)生在手術(shù)早期，多為鮮血從腹腔引流管流出，為術(shù)中止血不徹底或凝血功能障礙等所致。繼發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后1～2周，常見于消化液漏，腐蝕周圍組織所致[11-12]。本組出血原因主要為原發(fā)性出血，與術(shù)中止血不徹底等有關(guān)。術(shù)后腹腔出血診斷不難，臨床需密切觀察，有相關(guān)臨床表現(xiàn)，經(jīng)保守治療無效，則考慮再手術(shù)必要。對失血性休克病人一定要穩(wěn)住血壓，行充分補(bǔ)液、抗休克等處理，對大出血病人在血源不充足的情況下，應(yīng)調(diào)動各方面積極性，備足血才能保證手術(shù)安全。本組中有1例病人因術(shù)后大出血再次手術(shù)，復(fù)查凝血功能明顯紊亂，因血源緊張，不能及時有效輸血，最終因病情加重而不治。再次手術(shù)時，應(yīng)吸取初次手術(shù)經(jīng)驗教訓(xùn)，對創(chuàng)面出血不能滿足于一兩個點和部位滲血的處理，尤其對外傷病人，要全面排查，必要時術(shù)中升壓確保止血有效[13]。

二、腸梗阻

術(shù)后腸梗阻臨床多見，原因較為復(fù)雜，其病因至今仍未完全明了[14]。本組有9例術(shù)后出現(xiàn)不同程度“痛、吐、脹、閉”等臨床表現(xiàn)，經(jīng)保守處理無效，行非計劃再次手術(shù)，術(shù)后均診斷為粘連性腸梗阻。因再次手術(shù)往往處于初次手術(shù)恢復(fù)期，手術(shù)創(chuàng)面炎性水腫明顯，胃腸道可能形成較廣泛的粘連，手術(shù)操作應(yīng)該遵循簡單易行、全面、規(guī)范、仔細(xì)等原則，手術(shù)動作要輕柔，器械使用需到位。事實上，本組9例再手術(shù)后仍有2例有腸梗阻表現(xiàn)，值得臨床反思。據(jù)文獻(xiàn)報道[15]術(shù)后腸梗阻以早期炎性腸梗阻較為常見，腸絞窄在炎性腸梗阻中的發(fā)生率較低，多經(jīng)內(nèi)科保守治療可治愈，保守時間可觀察至2～3周。本組非計劃再次手術(shù)多在2周內(nèi)進(jìn)行，是否有必要延長觀察等待時間，有待商榷。

表2 急腹癥術(shù)后非計劃再次手術(shù)46例的具體原因及處理

三、腹腔內(nèi)感染

急腹癥原發(fā)病中感染類占絕大多數(shù)，嚴(yán)重的感染常造成全身炎癥反應(yīng)綜合征，是致死的重要因素。一般急腹癥術(shù)后病人經(jīng)過應(yīng)激后創(chuàng)傷逐漸好轉(zhuǎn)，尤其是2～3 d后有明顯好轉(zhuǎn)，如術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn)后惡化，經(jīng)過保守觀察無緩解或加重，往往需再次手術(shù)。再手術(shù)要充分清除感染灶，通暢引流，術(shù)后早期下床活動。本組1例死于術(shù)后嚴(yán)重感染，除病人高齡、抵抗力差外，與抗生素使用不當(dāng)有關(guān)，強(qiáng)調(diào)抗生素使用要應(yīng)用猛擊原則，有效覆蓋。

四、消化液漏

消化液漏也是急腹癥術(shù)后非計劃再次手術(shù)的一個重要原因，各種類型消化液漏臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情輕重受多種因素影響。消化液漏早期診斷較為困難，有時與原發(fā)病的癥狀、體征難以區(qū)別，臨床醫(yī)師又容易將早期癥狀歸結(jié)為胃腸道功能恢復(fù)欠佳。而一旦出現(xiàn)大量消化液漏，則需再次手術(shù)，手術(shù)方式主要強(qiáng)調(diào)修補(bǔ)及通暢引流。本組消化液漏7例，占較大比重，而原發(fā)病并不十分嚴(yán)重，且初次手術(shù)難度不大，考慮與病人低蛋白，術(shù)前、術(shù)后胃腸道高度水腫有關(guān)。急腹癥病人經(jīng)過初次或再次手術(shù)打擊，機(jī)體代謝亢進(jìn)，消耗極大，呈負(fù)氮平衡，病人白蛋白水平急劇下降，重者可達(dá)20 g/L左右[16]。因此對胃腸道手術(shù)，要強(qiáng)化三大營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)足白蛋白，對吻合口漏的預(yù)防和治療極為重要。

五、切口裂開

本組6例切口裂開，除了原發(fā)病、病人高齡及基礎(chǔ)疾病等因素外，主要與術(shù)后切口感染、營養(yǎng)不良有關(guān)。對切口裂開的處理一般要徹底清創(chuàng)切口，清除壞死及感染組織，必要時行減張縫合。

六、副損傷

本組3例副損傷行再次手術(shù)，根據(jù)手術(shù)責(zé)任定性為醫(yī)源性再手術(shù)[17]。膽總管損傷主因是對炎性水腫或膽道變異下膽囊三角解剖認(rèn)識不夠；脾撕裂傷體現(xiàn)在剖腹探查手法不規(guī)范，手不夠輕柔或過分牽拉；回腸穿孔為腹腔鏡下闌尾切除時操作不規(guī)范，電刀不慎損傷回腸腸管壁，術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)及處理。醫(yī)源性損傷涉及術(shù)者操作不規(guī)范，應(yīng)盡量避免和杜絕?；卺t(yī)院實際情況，本組初次手術(shù)大部分由值班醫(yī)師等年資較淺的醫(yī)師完成，而且夜間急診量相對多，術(shù)前準(zhǔn)備簡單，難免造成差錯。從預(yù)防的角度看，除強(qiáng)化醫(yī)生的責(zé)任心外，在制度層面規(guī)范急腹癥的處理顯得尤為必要，將急腹癥行分層管理，成立急腹癥救治小組，落實到責(zé)任人，最大限度提高急腹癥初次手術(shù)質(zhì)量，可有效避免再次手術(shù)發(fā)生[18-20]。

七、切口疝

本組切口疝1例，發(fā)生部位在臍下正中切口處，考慮與切口深筋膜層裂開有關(guān)。預(yù)防切口疝除一般因素外，強(qiáng)調(diào)術(shù)中深筋膜層縫合到位，尤其不能遺漏切口上下緣。

總之，急腹癥術(shù)后非計劃再次手術(shù)在臨床仍十分常見，處理起來較為困難，也是普外科術(shù)后病人死亡、產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的重要原因。重視急腹癥再手術(shù)的處理，從其源頭上進(jìn)行有效預(yù)防，通過對急腹癥非計劃再次手術(shù)常見原因的分析，可知曉其癥結(jié)所在，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，同時加強(qiáng)急腹癥處理規(guī)范的培訓(xùn)、建立相關(guān)制度可有效減少再手術(shù)概率及死亡率，從而避免不必要的醫(yī)療糾紛，提升醫(yī)療質(zhì)量。