不同時間注射抗菌藥物對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后臨床效果的影響

，，

(湖北省枝江市婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖北 枝江 443200)

剖宮產(chǎn)手術(shù)是指孕婦妊娠28周后將腹壁和子宮壁切開去除胎兒和胎盤的過程，常見的剖宮產(chǎn)指征有胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮瘢痕、頭盆不稱、先露異常及相關(guān)社會因素等，導(dǎo)致?lián)衿谄蕦m產(chǎn)的比例顯著提高。感染是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥，產(chǎn)婦表現(xiàn)為體溫異常升高(>38℃)，C-反應(yīng)蛋白(CRP)>20 mg/L，腹痛及切口發(fā)生炎性反應(yīng)[1]。臨床上為了避免切口感染、產(chǎn)褥感染、宮腔感染、泌尿系感染而對剖宮產(chǎn)患者預(yù)防性使用抗菌藥物。而抗菌藥物的應(yīng)用時機(jī)是預(yù)防性使用抗菌藥物避免產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的關(guān)鍵。臨床上抗菌藥物的應(yīng)用時機(jī)尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]。本文旨在探討不同時機(jī)應(yīng)用抗菌藥物對剖宮產(chǎn)婦術(shù)后感染及血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)和CRP的影響，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院婦產(chǎn)科2015年1月～2017年10月90例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周>37周，單胎，初產(chǎn)婦，具有明確的剖宮產(chǎn)指征。排除抗生素藥物過敏、嚴(yán)重心臟病、肝、腎功能異常、合并感染性疾病及羊水Ⅱ、Ⅲ度污染產(chǎn)婦。感染的判定標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)褥感染：每間隔6 h測量腋窩體溫，≥38℃超過2次；②泌尿系統(tǒng)感染：膀胱刺激癥狀，尿液分析有白細(xì)胞和膿細(xì)胞；③WBC異常：血常規(guī)檢查WBC>10×109/ml[3]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為A、B兩組，每組45例。其中A組產(chǎn)婦年齡20～36歲，平均(26.89±4.12)歲，孕周37～42周，平均(39.12±2.22)周，體重指數(shù)(BMI)21～36 kg/m2，平均(26.32±2.11)kg/m2；B組產(chǎn)婦年齡21～38歲，平均(27.11±4.09)歲，孕周37～42周，平均(39.23±2.18)周，BMI 21～35 kg/m2，平均(26.08±2.13)kg/m2。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周及BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有產(chǎn)婦均簽署《知情同意書》，自愿參與本研究，符合倫理學(xué)要求。

1.2抗菌藥物給藥方法：術(shù)前兩組產(chǎn)婦均禁水、禁食8 h，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征和胎心，實施全身麻醉后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后給予縮宮素靜脈注射，預(yù)防產(chǎn)后出血。A組：產(chǎn)婦于手術(shù)前半小時靜脈滴注頭孢唑林鈉(華北制藥河北華民藥業(yè)有限責(zé)任公司提供，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054715，規(guī)格：1.0 g)1.0g+100 ml生理鹽水；B組：手術(shù)給予靜脈滴注注射用頭孢唑林鈉(批準(zhǔn)文號、廠家、規(guī)格與A組一致)1.0 g+100 ml生理鹽水，1次/d，連續(xù)治療3 d。

1.3觀察指標(biāo)：①手術(shù)指標(biāo)：比較兩組產(chǎn)婦手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間；②切口愈合等級：甲級愈合：愈合優(yōu)良，不存在不良反應(yīng)的初期的愈合；乙級愈合：愈合較差，切口愈合處存在紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等炎性反應(yīng)，但是未出現(xiàn)化膿性感染[4]；③實驗室指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白(CRP)采用免疫比濁法檢測，試劑使用上?？道噬锟萍加邢薰咎峁┑娜薈-反應(yīng)蛋白檢測試劑盒，儀器使用QR-1000全自動全血CRP檢測儀，降鈣素原(PCT)采用免疫熒光法檢測，試劑使用武漢明德生物科技提供的降鈣素原檢測試劑盒，儀器使用降鈣素原(PCT)免疫熒光定量檢測儀；④感染情況：比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染、泌尿系統(tǒng)感染及白細(xì)胞計數(shù)(WBC)異常發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦手術(shù)指標(biāo)比較：兩組產(chǎn)婦手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組產(chǎn)婦住院費用顯著減少，住院時間顯著縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦切口愈合等級比較：A組產(chǎn)婦切口甲級愈合42例(93.33%)，乙級愈合3例(6.67%)；B組切口甲級愈合39例(86.67%)，乙級愈合6例(13.33%)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

分組手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)住院費用(元)住院時間(d)A組45.38±6.72129.36±20.054 527.33±200.947.11±1.21B組46.01±5.98130.01±19.846 799.41±195.2610.69±1.13t值1.0040.47820.4503.094P值0.2490.522<0.0010.028

2.3兩組產(chǎn)婦術(shù)后感染發(fā)生情況比較：A組產(chǎn)婦術(shù)后產(chǎn)褥感染、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組產(chǎn)婦WBC異常情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組產(chǎn)婦術(shù)后感染發(fā)生情況比較[例(%)]

分組例數(shù)產(chǎn)褥感染泌尿系統(tǒng)感染W(wǎng)BC異常合計A組450(0.00)1(2.22)2(4.44)3(6.67)B組456(13.33)8(17.78)3(6.67)17(37.78)χ2值6.4296.0490.21212.600P值0.0110.0140.645<0.001

2.4兩組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d的CRP、PCT檢測結(jié)果比較：術(shù)前兩組產(chǎn)婦CRP、PCT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d、3 d時，A組產(chǎn)婦CRP和PCT水平較B組顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

分組例數(shù)CRP(mg/L) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d PCT(ng/ml) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d A組451.70±0.242.69±0.431.52±0.421.80±0.522.63±0.641.79±0.40B組451.73±0.214.81±0.562.11±0.391.79±0.436.85±0.513.92±0.41t值0.1953.2102.8450.1283.3412.987P值0.8050.0160.0430.8720.0100.039

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)將腹壁和子宮壁逐層切開，手術(shù)過程中切口和宮腔暴露于空氣中，微生物侵襲傷口和宮腔后誘發(fā)感染，促使炎性因子水平提高，并且大量葡萄球菌屬也存在于腹部皮膚的毛囊中，造成切口和宮腔感染[4]。剖宮產(chǎn)手術(shù)對患者也造成一定的創(chuàng)傷，其中局部血管和淋巴管的損傷阻礙其微循環(huán)，給剖宮產(chǎn)術(shù)后的感染提供了有利的條件。另外，生殖道內(nèi)定植的大量病原菌，可通過宮頸、陰道進(jìn)入到子宮內(nèi)誘發(fā)感染。分娩后產(chǎn)婦的抵抗力下降，對細(xì)菌的防御能力變?nèi)?，且處于產(chǎn)褥期，大量的惡露通過子宮和陰道排出，其中大量的厭氧菌可能會逆行引發(fā)產(chǎn)褥或者宮腔感染。女性獨特的生理解剖結(jié)構(gòu)造成其尿道較短，且與陰道接近，大量惡露排出的也可能會刺激尿路，形成尿路感染，因此，剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素，降低產(chǎn)婦術(shù)后感染，具有重要的臨床實踐意義。

目前剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦應(yīng)用抗菌藥物降低其術(shù)后感染的發(fā)生得到了國內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)可，但是對于抗菌藥物的種類、給藥方案及用藥時間尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期的抗生素濫用現(xiàn)象非常嚴(yán)重。我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，抗菌藥物的用藥時機(jī)應(yīng)為：細(xì)菌在傷口內(nèi)生長繁殖認(rèn)為感染的過程，在細(xì)菌入侵<4 h內(nèi)用藥都是有效的，而最佳抗生素用藥時間為手術(shù)前2 h[5]。臨床研究顯示，術(shù)前2 h注射抗菌藥物，產(chǎn)婦血液中的藥物濃度能夠達(dá)到最高，提高預(yù)防產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的效果，且有效預(yù)防新生兒不良反應(yīng)和感染的發(fā)生。但是有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前注射抗菌藥物會影響胎兒或新生兒的健康，為了提高用藥的安全性應(yīng)該在剖宮產(chǎn)手術(shù)后注射抗菌藥物。而由于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的抗菌藥物應(yīng)用時機(jī)不同，預(yù)防感染的效果也不同。也有部分學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期大量注射抗菌藥物，術(shù)后不能有效預(yù)防感染的發(fā)生[6-7]。

本研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)前半小時注射抗菌藥物預(yù)防產(chǎn)后的感染，與術(shù)后分批次注射抗菌藥物相比，預(yù)防感染的臨床效果更優(yōu)，具體表現(xiàn)在產(chǎn)婦住院時間顯著縮短。術(shù)前注射抗菌藥物的產(chǎn)婦術(shù)后未發(fā)生產(chǎn)褥感染，僅有1例產(chǎn)婦發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，而術(shù)后注射的產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染率高達(dá)13.33%，泌尿系統(tǒng)感染率為17.78%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，若產(chǎn)婦術(shù)后感染的程度較輕，產(chǎn)婦未出現(xiàn)發(fā)熱等臨床癥狀，實驗室檢查WBC計數(shù)也未明顯升高，臨床醫(yī)生有可能未及時發(fā)現(xiàn)感染的發(fā)生，導(dǎo)致延誤治療時機(jī)，誘發(fā)并發(fā)癥導(dǎo)致病情加重，威脅產(chǎn)婦的生命。而在臨床癥狀表現(xiàn)之前，炎性因子的異常較先出現(xiàn)，因此，控制炎性因子后可以控制炎性反應(yīng)的進(jìn)一步加重。本研究顯示，術(shù)后1 d、3 d時，術(shù)前注射抗菌藥物的產(chǎn)婦CRP和PCT水平顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示剖宮產(chǎn)術(shù)前注射抗菌藥物可使CRP、PCT等炎性因子的控制效果更好。同時，本研究顯示，術(shù)前半小時注射抗菌藥物在有效預(yù)防術(shù)后感染的同時，還能夠降低住院費用，緩解產(chǎn)婦家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而術(shù)后3 d注射抗菌藥物可能引起菌群失調(diào)、產(chǎn)生耐藥性，而且會通過哺乳喂養(yǎng)損傷新生兒的肝腎功能，對新生兒的健康造成影響。

綜上所述，術(shù)前半小時一次性注射抗菌藥物可降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后感染發(fā)生率，縮短住院時間，減少住院費用，有效控制機(jī)體炎性因子水平，值得推廣。