C-反應蛋白對重度阿爾茨海默病患者死亡預測價值研究

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(1.江門市第三人民醫(yī)院老年精神科，廣東 江門 529000；2上海精神衛(wèi)生中心老年科，上海 200030)

阿爾茨海默病(AD)為最常見的癡呆類型，血管性癡呆(VD)其次[1]。AD由發(fā)病至死亡平均病程8～10年，有些可持續(xù)15年或以上[2]。英國倫敦國王學院精神病學研究所和國際阿爾茨海默病協(xié)會(ADI)2013年12月5日推出的一份報告《老年癡呆癥的全球影響：2013～2050》指出，全球阿爾茨海默病患者人數(shù)2030年上升到7 600萬，2050年將達1.35億，并且將有71%的患者生活在中低收入國家，中國現(xiàn)有老年癡呆約600～800萬人[3]。有研究顯示，血清高水平C-反應蛋白與重癥肺炎，膿毒血癥，胰腺炎及心腦血管意外等疾病的死亡事件相關[4]。也有研究表明C-反應蛋白在阿爾茨海默病發(fā)生、發(fā)展中是危險因素[5]。但在重度阿爾茨海默病臨終期，檢測C-反應蛋白動態(tài)變化，預測患者死亡期研究少。本研究通過回顧性調查分析住院重度阿爾茨海默病臨終前血清C-反應蛋白動態(tài)變化，探討能預測重度阿爾茨海默病死亡的因子，初步形成預測評估方法并驗證，建立起適合住院重度阿爾茨海默病死亡預測模型，為醫(yī)療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2013年1月～2018年2月來我院重度阿爾茨海默病100例進行研究。納入標準：①以ICD-10為診斷標準[6]，診斷重度阿爾茨海默病患者；②年齡≥65歲，性別不限；③日常生活能力量表(ADL)評分2項或2項以上單項分≥3分，總分≥20分；④簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分0～9分；⑤無免疫系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)疾病史；⑥有至少3個月的詳細的臨床記錄與實驗室資料。排除標準：①排除精神分裂癥、心境障礙等其他原發(fā)精神病衰退期，及軀體疾病所致譫妄；②惡性腫瘤患者；③重要臟器嚴重疾病患者。

1.2方法

1.2.1問卷調查：①一般資料收集：根據(jù)自制量表，收集研究對象的年齡、婚姻狀況、教育程度、癡呆類型、起病年齡、病程、是否伴有精神病性癥狀、是否有高血壓病病史、是否有糖尿病病史、是否有冠心病病史等資料；②軀體狀況評定：評定當前月是否有過肺部感染、發(fā)熱天數(shù)、有無鼻飼，是否存在水腫等；③日常生活自理能力量表(ADL)：評定當前月是否摔跤，語言、吃飯、穿脫衣服、上廁所、洗漱、行走的能力等,簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)：當前月評分。

1.2.2生化指標檢測：收集研究對象死亡或出院前6個月每月血液指標( 包括白細胞、血紅蛋白、血沉、C-反應蛋白、白蛋白、前蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、尿素氮、肌酐)。各指標若同一時間段內進行了多次檢查的，則取其平均值。(3)所有患者出院后1、3、6、12個月及之后每年門診隨訪，在2018年1月前隨訪結束，對患者生存及死亡情況進行登記。根據(jù)患者死亡情況將其分為生存組與死亡組。

1.3統(tǒng)計學方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以t檢驗進行分析，計量資料以χ2檢驗進行分析，以Logistic分析進行死亡因素探討。并采用受試者工作特征曲線，以靈敏度+特異度最大值計算最佳臨界點，均以P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1生存組與死亡組一般資料對比：一般資料對比結果顯示：兩組年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史及精神病史差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。生存組病程及CRP均明顯較對照組小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1生存組與死亡組一般資料對比

因素生存組(n=70)死亡組(n=30)t/χ2值P值年齡(x±s,歲)67.35±5.2265.81±4.951.8540.119性別[例(%)] 男37(52.86) 14(46.67)0.3220.570 女33(47.14) 16(53.33)高血壓病史[例(%)] 有46(65.71)18(60.00)0.2980.585 無24(34.29)12(40.00)糖尿病病史[例(%)] 有42(60.00)17(56.67)0.0960.756 無28(40.00)13(43.33)精神病病史[例(%)] 有3(4.29)2(6.67)0.2510.617 無67(95.71)28(93.33)病程(x±s,年)3.62±2.185.07±3.11-3.2740.008CRP(x±s,mg/L)72.18±7.27109.73±12.08-5.2700.000

2.2多因素Logistic回歸分析結果：多因素分析結果顯示，年齡性別、高血壓史、糖尿病史、精神病史對阿爾茨海默病患者的死亡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，病程及CRP為阿爾茨海默病患者死亡的獨立性危險因子，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果見表2。

表2多因素Logistic回歸分析結果

因素OR95%CIP值年齡1.0270.628～1.5940.928性別1.1120.881～1.7210.418高血壓史0.2750.103～0.5790.127糖尿病史0.4910.206～0.8150.594精神病史1.0950.851～1.9280.723病程1.0540.761～1.5840.028CRP3.1731.927～5.7420.005

2.3CRP對重度老年癡呆患者死亡預測價值：以ROC曲線探討CRP對重度老年癡呆患者死亡預測價值，曲線下面積為0.920(SE=0.028，P=0.000,95% CI=0.866～0.974),最佳截斷值為23.75 mg/L，敏感度和特異性分別為77.4%與92.9%。結果見圖1。

圖1 CRP對重度老年癡呆花柱死亡預測價值的ROC分析

3 討論

VD的自然病程5年左右，阿爾茨海默病病程長，致殘、致死率高，不僅患者自身痛苦，同時照料者及社會醫(yī)療負擔沉重[7]。國內外有不少研究分析阿爾茨海默病常見死因為肺部感染、臟器功能衰竭、腫瘤、猝死、心腦血管意外；服用精神藥物，2 型糖尿病、壓瘡等[8]。隨著人類物質生活的不斷發(fā)展，人本主義觀念的增強，人們越來越強調活著的尊嚴，關注臨終關懷。但較少有研究分析阿爾茨海默病在漫長的病程變化中，從何種變化何時開始進入臨終期，缺乏客觀有說服力的指標來預測重度阿爾茨海默病死亡期。本研究單因素及多因素分析結果均顯示年齡性別、高血壓史、糖尿病史、精神病史對阿爾茨海默病患者的死亡無明顯影響(P>0.05)，病程及CRP為阿爾茨海默病患者死亡的獨立性危險因子(P<0.05)。CRP是一種能與多糖發(fā)生反應的蛋白，為非特異性免疫中的重要性一環(huán)，對于巨噬細胞因子的生成有促進作用，同時可增強白細胞的吞噬作用，是臨床診療中常用的炎癥標志物，常用于感染性疾病以及組織壞死，自身免疫性疾病的診斷、病情評估和預后判斷[9]。在重癥肺炎，膿毒血癥，胰腺炎及腦外傷、腦血管意外等方面研究較多，均表明C-反應蛋白增高上述疾病預后不良，也有研究表明C-反應蛋白在阿爾茨海默病發(fā)生發(fā)展中是危險因素[10]，但對于重癥老年患者死亡預測方面尚未見有文獻報道。有研究顯示因阿爾茨海默病患者需要長期服用抗精神病藥物，該類藥物與卒中風險和阿爾茨海默病的死亡危險有關，長期服用抗精神病藥物的患者腦血管事件、心律失常、肺炎的發(fā)生率均高于正常人，而CRP在對心腦血管事件及肺炎等炎性反應預后預測方面的價值早已被大部分學者所認可。而本研究ROC曲線分析結果也顯示，CRP對重度阿爾茨海默病患者死亡預測價值，曲線下面積為0.920(SE=0.028，P=0.000,95% CI=0.866～0.974),最佳截斷值為23.75 mg/L，敏感度和特異性分別為77.4%與92.9%，具有較高的敏感度和特異性可作為重癥阿爾茨海默病患者的死亡預測指標。且CRP為臨床應用廣泛的檢測指標，檢測技術成熟，使用該指標對重癥阿爾茨海默病患者的嚴重程度及預后進行預測，簡單易行且在基層單位也可開展。但重癥阿爾茨海默病患者死亡的影響因素較多，且本研究選取的指標有限，所取得的結果可能有一定的偏差，下一步將增加指標進行研究。