連續(xù)性血液濾過對高脂血癥性重癥急性胰腺炎的臨床療效觀察

，，

(石河子市人民醫(yī)院，新疆 石河子 832000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP) 是臨床常見的高危急腹癥，病情發(fā)展快，患者死亡率高[1]，常見病因有膽道疾病、過量飲酒或酗酒、高脂飲食、暴飲暴食等[2]。近年來隨著國人生活水平提高，過量飲酒、高脂飲食、運動少等因素導(dǎo)致高脂血癥發(fā)病率明顯上升，由高脂血癥引起的急性胰腺炎的發(fā)病率也隨之提高。有研究顯示，高脂血癥性重癥急性胰腺炎(Hyperlipidemic severe acute Pancreatitis，HSAP)占同期胰腺炎的32.7%[3-4]。本文對我院2010年1月～2017年5月收治的31例HSAP患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析研究，旨在探討連續(xù)性血液濾過治療(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)對HSAP患者的療效及預(yù)后?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：2010年1月～2017年5月新疆石河子人民醫(yī)院收治的具有完整臨床資料的HSAP患者31例，其中男20例，女11例，年齡31～58 歲，平均(44.3±11.2)歲。根據(jù)治療方案分為CVVH組和非CVVH組。兩組對象年齡、性別、APACHEⅡ評分、三酰甘油(TG)濃度及主要并發(fā)癥(包括呼吸衰竭，急性腎損傷、休克及后期腹腔膿腫)等一般資料進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性。詳見表1。

表1兩組患者基本資料比較

項目CVVH組非CVVH組P值例數(shù)(例)1615>0.05年齡(x±s,歲)43.7±12.145.6±11.8>0.05性別(男/女,例)11/59/6>0.05APACHEⅡ(x±s,分)15.7±3.215.1±3.9>0.05TG(x±s,mmol/L)28.12±7.6532.47±11.94>0.05主要并發(fā)癥(例)46>0.05

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合2014年《急性胰腺炎診治指南》所規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合高脂血癥性重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①具有重癥急性胰腺炎(SAP)的臨床表現(xiàn)；②血脂明顯升高，血清TG≥11.3 mmol/L，或TG 5.6～11.3 mmol/L但血清呈脂濁；③具有胰腺炎的影像學(xué)證據(jù)(如CT、B 超)；④APACHEⅡ評分均≥8 分；⑤排除其他病因(膽道疾患、酗酒、藥物、腫瘤、外傷等)導(dǎo)致的HSAP。

1.3治療方法

1.3.1常規(guī)治療：非CVVH組所有患者均根據(jù)病情給予常規(guī)治療：①早期禁食水、胃腸減壓；②藥物降脂；③抑制胰腺分泌、制酸；④抗休克、抗感染，改善微循環(huán)；⑤糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；⑥其他對癥治療：如止痛、導(dǎo)泄、機(jī)械通氣等。

1.3.2CVVH組：采用常規(guī)治療+CVVH治療：在非CVVH組治療的基礎(chǔ)上，入院后即給予CVVH治療。CVVH機(jī)型號：德國金寶Prismaflex系統(tǒng)，濾器：M100配套(AN 69膜，面積0.9 m2)。置換液配方：0.9%氯化鈉注射液2 000 ml、5%碳酸氫鈉注射液125 ml、注射用水500 ml、50% 葡萄糖注射液10 ml、25%硫酸鎂注射液1.8 ml、10%葡萄糖酸鈣注射液24 ml、10% 氯化鉀注射液8 ml。血流150～200 ml /min，置換液流量35～45 ml /(kg·h)。CVVH時間48 h，濾器每12小時更換一次。后根據(jù)病情決定是否需再次行CVVH。

1.4觀察指標(biāo)：比較兩組患者：①治療前、后血清TG、血淀粉酶(AMY)、APACHEⅡ評分；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及血肌酐(Cr)水平，③AMY恢復(fù)時間、轉(zhuǎn)手術(shù)率、并發(fā)癥及住院時長。

2 結(jié)果

2.1CVVH組和非CVVH組患者治療前后血清TG、AMY、APACHEⅡ評分比較：兩組患者治療前血清TG、AMY、APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療后兩組患者血清TG、AMY水平均呈下降趨勢，APACHEⅡ評分與治療前也明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CVVH組患者與非CVVH組治療后結(jié)果比較，血清TG、AMY水平下降均低于非CVVH組，APACHEⅡ評分亦明顯低于非CVVH組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2CVVH組和非CVVH組患者治療前后PaO2/FiO2、CRP、Cr水平的比較：兩組患者治療前PaO2/FiO2、CRP、Cr水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療后兩組患者CRP、Cr水平均呈降低趨勢，PaO2/FiO2呈升高趨勢，且CVVH組升高明顯，與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CVVH組患者與非CVVH組治療后結(jié)果比較，CRP、Cr水平下降均明顯低于非CVVH組，PaO2/FiO2明顯高于非CVVH組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)時間TG(mmol /L)AMY(U/L)APACHEⅡ(分)CVVH組16治療前28.12±7.65588.37±34.7515.7±3.2治療后12.08±3.51①②50.09±19.71①②10.1±2.5①②非CVVH組15治療前32.47±11.94648.54±64.4715.1±3.9治療后18.47±4.39①87.02±21.85①13.2±2.4①

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與非CVVH組治療后比較，②P<0.05

組別例數(shù)時間PaO2/FiO2(mm Hg)CRP(mg/L)Cr(μmol/L)CVVH組16治療前205.8± 21.3212.4±40.1233.7±40.1治療后259.4 ± 22.5①②85.7±14.2①②101.9±20.7①②非CVVH組15治療前209.2 ±19.5215.3±50.6231.5±33.9治療后219.7 ± 20.2138.9±17.2①178.4±35.2①

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與非CVVH組治療后比較，②P<0.05；1 mm Hg=0.133 3 kPa

2.3CVVH組和非CVVH組患者治療后AMY恢復(fù)時間、轉(zhuǎn)手術(shù)率、并發(fā)癥及住院時長比較：CVVH組患者治療后AMY恢復(fù)時間明顯短于非CVVH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CVVH組轉(zhuǎn)手術(shù)2例，并發(fā)癥4例，其中入院后積極治療但癥狀無改善，穿刺物涂片找到細(xì)菌即與轉(zhuǎn)行手術(shù)1例，膿腫清除術(shù)1例；非CVVH組轉(zhuǎn)手術(shù)6例，并發(fā)癥9例，兩組比較，CVVH組轉(zhuǎn)手術(shù)率低、并發(fā)癥少，且住院時間短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4兩組患者AMY恢復(fù)時間、轉(zhuǎn)手術(shù)率、并發(fā)癥及住院時長對比

組別AMY恢復(fù)時間(x±s,h)轉(zhuǎn)手術(shù)率[例(%)]并發(fā)癥[例(%)]住院時長(x±s,d)CVVH組(n=16)6.15±1.20①2(12.5)①4(25.0)①20.64±4.85①非CVVH組(n=15)11.84±2.756(40.0)9(60.0)33.75±6.27

注：與非CVVH組比較，①P<0.05

3 討論

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了巨大改變，運動減少、高熱量食物的過量攝入及過量飲酒等導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)病率居高不下[7]，而由高脂血癥引發(fā)的SAP發(fā)病率也呈上升趨勢，有研究顯示，TG 水平越高，提示病情愈加嚴(yán)重，有TG 升高的SAP早期臟器并發(fā)癥及后期并發(fā)膿腫、假性囊腫發(fā)生率亦增高[8-9]。

自1978年Betteridg等首先報道血漿置換治療高脂血癥后，近年來越來越多的研究將血液凈化用于治療高脂血癥性胰腺炎[10]。在本研究也顯示，使用CVVH組患者較非CVVH組患者轉(zhuǎn)手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院時間亦明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且對于使用CVVH的16例患者，在使用CVVH后，血清TG、AMY、APACHEⅡ評分、PaO2/FiO2、CRP及Cr水平等指標(biāo)均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

筆者認(rèn)為CVVH通過對流、彌散和吸附的過程，非選擇性地清除重癥胰腺炎患者體內(nèi)過度激活的炎性因子，由本研究結(jié)果可見，CVVH組患者CRP水平明顯低于非CVVH組，證實這一推論與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]。研究提示，CVVH對HSAP患者可糾正其酸堿平衡紊亂，維持其內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；且本研究結(jié)果還顯示，CVVH還能夠及時降低患者血漿TG及AMY水平，防止胰腺損傷的進(jìn)一步加重[12]。CVVH降低患者血漿TG水平的原因為濾器可以吸附TG，而濾器吸附TG對中分子物質(zhì)的清除效率會降低，因此，筆者采取了12 h更換濾器，來增加治療效果。

綜上所述，本研究提示，針對HSAP患者除常規(guī)治療外，同時進(jìn)行CVVH能快速降低患者的TG及AMY水平，有效改善HSAP的預(yù)后，是治療HSAP的有效方法之一。由于本研究樣本量少，希望今后有多中心、大樣本前瞻性研究數(shù)據(jù)來進(jìn)一步證實CVVH在HSAP中的治療作用。