探討分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)在治療膽總管結(jié)石中的微創(chuàng)治療價(jià)值

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(廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院，廣東 汕頭 515154)

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)的肝膽外科疾病，是肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石共同出現(xiàn)的疾病，可能導(dǎo)致膽管梗阻、局部炎癥等并發(fā)癥，是導(dǎo)致良性膽道疾病死亡的主要原因之一[1]。對(duì)于此種疾病，既往以開(kāi)腹手術(shù)為主，但是對(duì)患者損傷較大，容易導(dǎo)致切口感染、腸粘連等并發(fā)癥的出現(xiàn)[2]。而單獨(dú)的膽道鏡無(wú)法完成手術(shù)。為了解決這一問(wèn)題，近年來(lái)我院使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開(kāi)取石術(shù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機(jī)選擇2014年1月～2018年6月至我院進(jìn)行膽總管結(jié)石治療的患者62例進(jìn)行臨床研究。所有患者均經(jīng)超聲檢查確定診斷，男44例，女28例，年齡22～73歲，平均(48.77±12.06)歲。膽囊結(jié)石合并肝總管結(jié)石27例，合并膽總管結(jié)石20例，膽囊結(jié)石合并肝左葉肝內(nèi)膽管結(jié)石8例，合并肝右葉肝內(nèi)膽管結(jié)石7例。根據(jù)來(lái)診時(shí)間排序，序列號(hào)為單號(hào)患者作為觀察組，雙號(hào)患者為對(duì)照組，各31例，兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均對(duì)本次研究知情同意。

1.2方法

1.2.1觀察組：患者給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開(kāi)取石一期縫合手術(shù)。膽總管結(jié)石若合并膽囊結(jié)石，先將膽囊切除，并將十二指腸韌帶剪開(kāi)，穿刺抽出膽汁確定為膽總管，使用1號(hào)絲線將膽總管前壁縫合，在2根牽引線間將膽總管前壁切開(kāi)并延長(zhǎng)2 cm，用取石鉗將膽總管內(nèi)的結(jié)石清理干凈，并用溫水反復(fù)進(jìn)行沖洗，使用4～9# 膽道探子測(cè)試膽總管是否暢通，使用纖維膽道鏡對(duì)膽道殘留結(jié)石進(jìn)行檢查，膽總管前壁切開(kāi)處用4-0微喬可吸收縫線進(jìn)行縫合，針距和邊距均為2.5 mm。使用適度的張力提拉縫合線，縫合后將干紗布置于切口部位，停留3 min，確保沒(méi)有膽汁滲出之后將生物蛋白膠進(jìn)行局部噴涂，小網(wǎng)膜孔處常規(guī)放置多孔負(fù)壓引流管接負(fù)壓球。

1.2.2對(duì)照組：患者給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開(kāi)T管引流取石術(shù)。患者仰臥，予以全麻，標(biāo)準(zhǔn)4孔法進(jìn)入腹腔，對(duì)于有需要的患者先在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，暴露膽總管并予以切開(kāi)，從主操作孔置入纖維膽道鏡，與套石籃配合取出結(jié)石，如果結(jié)石較大可以先碎石再取出，放置合適的T管，縫合膽總管。術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后2～3 d確定無(wú)膽漏可拔出引流管，術(shù)后12～14 d嘗試關(guān)閉T管同對(duì)照組。

1.3分析指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間并予以比較。觀察兩組患者切口感染、腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及結(jié)石殘留率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組患者手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，術(shù)中出血量、住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)觀察組31152.44±20.5390.47±10.269.32±4.15對(duì)照組31102.93±15.17152.37±22.7614.27±5.06t值10.79913.8054.211P值0.0000.0000.000

表2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和殘石率比較[例(%)]

組別例數(shù)并發(fā)癥 切口感染 腸粘連 膽漏 合計(jì) 殘石情況觀察組3101(3.23)01(3.23)1(3.23)對(duì)照組313(9.68)4(12.90)1(3.23)8(25.81)3(9.68)χ2值4.6790.267P值0.0310.605

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和殘石率比較：觀察組患者總計(jì)發(fā)生1例并發(fā)癥，發(fā)生率為3.23%，明顯低于對(duì)照組8例25.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者殘石率為3.23%，與對(duì)照組9.68%相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

膽總管結(jié)石患者以上腹部疼痛、黃疸、發(fā)熱等為主要臨床癥狀，隨著膽汁淤積等因素的影響癥狀會(huì)逐漸加重[3]。傳統(tǒng)治療以開(kāi)腹手術(shù)為主，但是對(duì)患者損傷較大，容易引發(fā)腸粘連等并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合使用解決了留置T管時(shí)間較長(zhǎng)的問(wèn)題，而在臨床廣泛應(yīng)用[4]。但是兩種腔鏡的配合應(yīng)用對(duì)醫(yī)生的要求較高，需要術(shù)者對(duì)腹腔結(jié)構(gòu)非常了解，且具有豐富的膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，這樣才能利用兩種腔鏡進(jìn)行取石、縫合、打結(jié)等操作[5]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石“一期縫合”與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石“T管引流”是臨床常用的兩種腔鏡聯(lián)合應(yīng)用模式，但兩種術(shù)式哪種更有利于患者的恢復(fù)，臨床一直有所爭(zhēng)議，從本次研究來(lái)看，觀察組患者手術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，這是因?yàn)門(mén)管引流創(chuàng)傷相對(duì)較大，需要術(shù)后觀察拔管，而一期縫合則直接解決了這個(gè)問(wèn)題，因此縮短了患者恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)因?yàn)閷?duì)患者損傷更小，因此也減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，這是因?yàn)橐黄诳p合對(duì)術(shù)者要求更高，操作更為精細(xì)。兩組患者殘石率無(wú)明顯差別，說(shuō)明兩種術(shù)式的臨床效果均十分可靠。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石“一期縫合”術(shù)在治療膽總管結(jié)石中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，能夠明顯減少術(shù)中對(duì)患者損傷，且保證了結(jié)石的取出率。