鼻內(nèi)鏡聯(lián)合纖維喉鏡與單純鼻內(nèi)鏡治療非侵襲性霉菌性上頜竇炎的臨床療效對(duì)比

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(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院耳鼻咽喉科，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 宿遷 223800)

霉菌性鼻-鼻竇炎是臨床上較多見(jiàn)的一類(lèi)特異性鼻-鼻竇炎癥，分為侵襲性霉菌性鼻竇炎和非侵襲性霉菌性鼻竇炎兩大類(lèi)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該類(lèi)疾病的發(fā)生可能與患者免疫力下降、菌群失調(diào)和某些消耗性疾病有關(guān)，非侵襲性霉菌性鼻竇炎以曲霉菌感染為多見(jiàn)[1]，由于經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，CT在目前診療活動(dòng)中得到了廣泛應(yīng)用，霉菌性鼻竇炎診斷率明顯提高。臨床上常見(jiàn)的非侵襲性霉菌鼻竇炎主要位于上頜竇，臨床表現(xiàn)為鼻腔異味、涕中帶血、鼻塞、面頰部不適感，鼻竇CT檢查是診斷霉菌性鼻竇炎的較為可靠的依據(jù)[2]，大部分患者CT表現(xiàn)為單側(cè)上頜竇腫物或軟組織密度影，竇腔內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀高密度影為典型霉菌鼻竇炎表現(xiàn)，鈣化斑為霉菌代謝產(chǎn)生的鈣鹽顆粒[3]，目前臨床上多采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。

現(xiàn)將我院耳鼻喉科自2009年10月～2016年6月采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合纖維喉鏡治療霉菌性上頜竇炎與單純性鼻內(nèi)鏡下霉菌性上頜竇炎手術(shù)共計(jì)40例作比較，現(xiàn)報(bào)告如下，為鼻科手術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料、分組方案：選取2009年10月～2016年12月收治于我科非侵襲性霉菌性上頜竇炎40例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(鼻內(nèi)鏡聯(lián)合纖維喉鏡組)20例，其中男8例，女12例，年齡27～72歲，平均(47.67±4.32)歲。對(duì)照組(單純鼻內(nèi)鏡組)20例，其中男10例，女10例，年齡31～73歲，平均(50.46±4.81)歲。所有病例手術(shù)前常規(guī)行鼻竇CT檢查為單側(cè)上頜竇發(fā)病，且術(shù)后病理診斷均為霉菌性上頜竇炎。兩組患者間基礎(chǔ)情況年齡、性別、VAS評(píng)分等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，無(wú)高血壓病、糖尿病史，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)治療

1.2.1.1對(duì)照組：?jiǎn)渭冃斜莾?nèi)鏡下霉菌性上頜竇炎手術(shù)治療。所有患者行全身麻醉插管，予以羥甲唑啉鼻噴劑棉片收縮鼻腔上、中、下鼻道黏膜，鼻內(nèi)鏡下常規(guī)外移下鼻甲，有鼻中隔偏曲影響通氣和操作者，先行鼻中隔矯正術(shù)，予以鉤突刀常規(guī)切除鉤突，切割器切除上頜竇口黏膜擴(kuò)大上頜竇開(kāi)口，至上頜竇自然口擴(kuò)大約1.5 cm×2 cm大小，見(jiàn)上頜竇內(nèi)有黃褐色、灰褐色、甚至黑褐色塊狀物質(zhì)，部分呈不定形泥沙狀物質(zhì)，分別在0度、70度鼻內(nèi)鏡下予以上頜竇雙匙鉗清除上頜竇內(nèi)大部分病變組織，予以不同角度電動(dòng)切割器吸切上頜竇腔殘余病變組織，5%碳酸氫鈉沖洗上頜竇腔，吸引器吸凈沖洗液及部分散碎霉菌團(tuán)塊，使用70度鼻內(nèi)鏡檢查竇腔，未見(jiàn)霉菌樣病變組織殘留后退出鼻內(nèi)窺鏡，術(shù)畢在鼻內(nèi)鏡下常規(guī)予以高分子膨脹海綿填塞鼻腔。

1.2.1.2試驗(yàn)組：鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合纖維喉鏡行霉菌性上頜竇炎手術(shù)治療。在對(duì)照組手術(shù)基礎(chǔ)上，予以吸引器清理鼻腔后退出鼻內(nèi)窺鏡，遂將安裝好視頻的纖維喉鏡導(dǎo)入患側(cè)鼻腔，沿中鼻道通過(guò)上頜竇開(kāi)口將纖維喉鏡頭端插入上頜竇腔，術(shù)中使用碘伏棉球擦拭纖維喉鏡鏡頭，避免纖維喉鏡頭端觸碰血液、分泌物而污染，影響視頻清晰度。通過(guò)視頻仔細(xì)觀察上頜竇腔各個(gè)解剖部位，特別是上頜竇內(nèi)下壁，因上頜竇內(nèi)下壁為牙槽骨上端，多不光滑，凹凸不平，特別是淚前隱窩和齒槽隱窩處容易有霉菌團(tuán)塊組織殘留，不易常規(guī)行息肉鉗及切割器取出，通過(guò)纖維喉鏡頭端改變方向，予以一次性活檢取樣鉗自纖維喉鏡活檢孔反復(fù)鉗取病變組織并取出，部分不易取出者通過(guò)纖維喉鏡沖洗管，反復(fù)予以20 MI注射器吸取5%碳酸氫鈉液體大量沖洗病變殘留部位，同時(shí)予以吸引器吸出沖洗液，完全清除上頜竇腔內(nèi)霉菌團(tuán)塊組織，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)上頜竇腔有明顯出血點(diǎn)及病變組織殘留，術(shù)畢在鼻內(nèi)鏡下常規(guī)予以高分子膨脹海綿填塞鼻腔。

1.2.2術(shù)后治療方法：兩組均術(shù)后常規(guī)予以抗生素靜脈滴注3 d，抗真菌藥不予以局部或全身應(yīng)用，術(shù)后48 h抽出鼻腔填塞物，手術(shù)后第5天予以鼻內(nèi)鏡下清理竇腔，術(shù)后1周出院，術(shù)后2周門(mén)診鼻內(nèi)鏡復(fù)查換藥,清除鼻腔痂皮和分泌物。每天予以鼻腔沖洗器吸取5%碳酸氫鈉250 ml沖洗一次至術(shù)后1個(gè)月，隨訪半年。

試驗(yàn)組：癥狀消失竇口開(kāi)放良好，無(wú)狹窄，黏膜上皮化，無(wú)分泌物，未見(jiàn)霉菌組織殘留19例，癥狀明顯改善有效竇口輕度狹窄，黏膜水腫1例。對(duì)照組：癥狀消失，竇口開(kāi)放良好，無(wú)狹窄，黏膜上皮化，無(wú)分泌物，未見(jiàn)霉菌組織殘留13例，癥狀明顯改善，竇腔黏膜輕度水腫 1例，竇腔少許分泌物1例，癥狀無(wú)明顯改善，中鼻道粘連/竇口狹窄/局部黏膜增生呈息肉樣改變4例，竇腔可見(jiàn)霉菌組織1例。

1.3治愈標(biāo)準(zhǔn)：療效評(píng)定：全部患者均經(jīng)手術(shù)隨訪，換藥、清理，沖洗等系列的手術(shù)后處理，手術(shù)6個(gè)月按照?？跁?huì)議內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[4]。治愈：癥狀消失，內(nèi)鏡檢查顯示竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物出現(xiàn)；好轉(zhuǎn)：癥狀可見(jiàn)明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物出現(xiàn)；無(wú)效：癥狀未見(jiàn)明顯改善，內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。

2 結(jié)果

2.1試驗(yàn)組與對(duì)照組臨床資料采集分析總結(jié)如下：試驗(yàn)組20例：男8例，女12例，平均年齡(47.67±4.32)歲。對(duì)照組20例：男10例，女10例，平均年齡(50.46±4.81)歲。見(jiàn)表1～2。

2.2有效率分析：試驗(yàn)組采用在常規(guī)鼻內(nèi)鏡基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維喉鏡治療霉菌性上頜竇炎，有效率100%，而對(duì)照組采用單純性鼻內(nèi)鏡治療霉菌上頜竇炎有效率75%。見(jiàn)表2。

表1試驗(yàn)組、對(duì)照組相關(guān)臨床資料

組別AR組DNS組年齡(x±s,歲)47.6±12.950.4±11.2性別(男/女,例)8/1210/10

注：兩組年齡、性別構(gòu)成比比較，P>0.05

表2試驗(yàn)組與對(duì)照組有效率統(tǒng)計(jì)[例(%)]

組別例數(shù)治愈有效無(wú)效有效P值試驗(yàn)組2019(95.00)1(5.00)020(100)0.047對(duì)照組2013(65.00)2(10.00)5(25.00)15(75.00)

注：與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

霉菌性鼻竇炎在過(guò)去被視為一種并不常見(jiàn)的疾病，隨著生活環(huán)境改變，空氣污染，近年來(lái)其發(fā)病率較以前有所增加，受到耳鼻咽喉科醫(yī)生重視。霉菌本身為條件致病菌，可在人體長(zhǎng)期存在，當(dāng)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境改變時(shí)易導(dǎo)致發(fā)病而出現(xiàn)癥狀。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)顯示，霉菌性上頜竇炎發(fā)病率逐年增高，其發(fā)病原因與慢性鼻竇感染、鼻竇引流不暢、鼻腔環(huán)境適合真菌生長(zhǎng)及濫用抗生素等密切相關(guān)[5]。在臨床上霉菌性鼻竇炎以上頜竇最為多見(jiàn)，其次為蝶竇，篩竇及額竇發(fā)病較少見(jiàn)，臨床上單側(cè)發(fā)病多見(jiàn)。隨著醫(yī)療水平的提高，特別是CT使用的普及，基本都能得到及時(shí)明確診斷。非侵襲性霉菌性鼻竇炎的治療多采用手術(shù)的方法[6]，而鼻竇手術(shù)的目的之一就是開(kāi)放鼻竇、清除病灶。通過(guò)對(duì)鼻竇內(nèi)霉菌組織清除，維持鼻竇的通暢引流，消除密閉的無(wú)氧環(huán)境、保留鼻竇內(nèi)黏膜，達(dá)到根除病變、恢復(fù)鼻竇生理功能。

在臨床工作中由于內(nèi)窺鏡窺及視野角度的限制，往往單獨(dú)行中鼻道開(kāi)放無(wú)法保證徹底清除竇腔的霉菌組織團(tuán)塊，易導(dǎo)致病變組織殘留，需要結(jié)合下鼻道開(kāi)窗或淚前隱窩入路、甚至上頜竇根治才得以窺見(jiàn)上頜竇全貌，徹底清除竇腔內(nèi)霉菌組織，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，增加患者痛苦和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。由于纖維喉鏡管徑較細(xì)，彎曲性能好，照明光線良好，可有效進(jìn)行不同角度調(diào)節(jié)，定位準(zhǔn)確，成像系統(tǒng)能夠同步將所查視頻同步呈現(xiàn)于顯示屏，同時(shí)將病灶放大倍數(shù)，便于觀察，本組試驗(yàn)結(jié)合纖維喉鏡，能夠在中鼻道開(kāi)放上頜竇的基礎(chǔ)上，借助纖維喉鏡可彎曲的特性，從不同角度探查上頜竇，克服了鼻內(nèi)鏡角度的局限性，在可視條件下完全清除竇腔霉菌團(tuán)塊，視野清晰，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，從而避免下鼻道開(kāi)窗及淚前隱窩入路，避免損傷鼻淚管造成溢淚可能，減少組織創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，達(dá)到保證手術(shù)療效的同時(shí)減少損傷的目的。利用纖維喉鏡可彎曲性特點(diǎn)，在不擴(kuò)大已開(kāi)放的上頜竇開(kāi)口的基礎(chǔ)上，能夠完全清除上頜竇腔病變組織，無(wú)任何并發(fā)癥，試驗(yàn)組有效率為100%，效果滿意。

霉菌生長(zhǎng)環(huán)境最適宜酸堿度為弱酸性，5%碳酸氫鈉PH值為8.5，沖洗竇腔后破壞霉菌生長(zhǎng)環(huán)境，對(duì)霉菌起到抑制作用，同時(shí)沖洗液起到輔助引流出鼻腔、鼻竇分泌物，減輕術(shù)腔黏膜水腫，促進(jìn)竇腔黏膜上皮化，恢復(fù)鼻腔、竇腔纖毛運(yùn)動(dòng)，預(yù)防非侵襲性霉菌性鼻竇炎復(fù)發(fā)。對(duì)照組部分患者無(wú)效復(fù)發(fā)，考慮為手術(shù)清除病變不徹底有關(guān)；筆者認(rèn)為徹底清除竇腔病變組織是治療霉菌性鼻竇炎預(yù)防其復(fù)發(fā)的根本措施。鼻內(nèi)鏡聯(lián)合纖維喉鏡下治療非侵襲性霉菌性上頜竇炎，同時(shí)予以5%碳酸氫鈉沖洗是一種簡(jiǎn)單、安全、有效手術(shù)方式，值得臨床進(jìn)一步推廣。