雙源CT碘濃度及Overlay值診斷不同分化程度胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

楊 泠，袁 欣，瞿 姣，宋 埼，趙 衛(wèi)，楊亞英

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南 昆明 650032)

胃癌起源于胃表層黏膜上皮和腺上皮，是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。胃癌病理類型多數(shù)為腺癌，不同分化程度腺癌預(yù)后不同，分化程度越低，惡性程度越高，更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素[1-2]。國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會(Union for International Cancer Control/American Joint Commission for Cancer, UICC/AJCC)胃癌分期系統(tǒng)推薦以內(nèi)鏡和CT作為胃癌首選檢查方法[3]。雙源CT不僅對術(shù)前分期有重要指導(dǎo)價(jià)值，在腫瘤分級及鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)方面也展現(xiàn)出了良好前景[4-6]。Overlay值是病變的碘凈增強(qiáng)值，即增強(qiáng)圖像和虛擬平掃圖像CT值的差值。本研究探討雙源CT動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值鑒別胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分化程度的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年11月—2017年11月于我院接受手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的46例胃癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共73枚；其中男25例，女21例，年齡38～71歲，平均(57.2±14.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受胃癌根治術(shù)及胃周淋巴結(jié)清掃，術(shù)后淋巴結(jié)分組送病理檢查；②術(shù)前接受雙源CT掃描，手術(shù)與CT掃描間隔時(shí)間<1周；③CT掃描前未接受放化療；④無嚴(yán)重心、腦、腎功能不全等疾病；⑤無碘對比劑過敏史。

1.2儀器與方法 采用Siemens Definition Flash DECT，行常規(guī)平掃及雙能量雙期增強(qiáng)掃描?；颊邫z查前禁食6～8 h，并于檢查前15 min口服溫水 800 ml。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平，平掃參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，開啟CARE Dose 4D及CARE kV，準(zhǔn)直128×0.6 mm，轉(zhuǎn)速0.33 s/rot，螺距0.85。采用雙筒高壓注射器以3 ml/s流率經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘普羅胺(370 mgI/ml)，劑量為1.0 ml/kg體質(zhì)量，注射完畢后跟注生理鹽水30 ml。以對比劑示蹤法觸發(fā)掃描，將ROI放置于膈頂層面腹主動(dòng)脈內(nèi)，觸發(fā)閾值為100 HU。增強(qiáng)掃描參數(shù)：選擇雙能量模式，A球管管電壓80 kV，管電流500 mA；B球管管電壓Sn 140 kV。

1.3淋巴結(jié)分組及定位 根據(jù)2017年中國臨床腫瘤學(xué)會發(fā)布的原發(fā)性胃癌診療指南[7]，術(shù)前由放射科高年資醫(yī)師對CT圖像上的胃周淋巴結(jié)進(jìn)行分組標(biāo)記，記錄組別、順序(圖1)，并與術(shù)后各組淋巴結(jié)病理結(jié)果相對照，納入病理結(jié)果顯示該組淋巴結(jié)均為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，排除該組淋巴結(jié)不全轉(zhuǎn)移或均無轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)；將病理結(jié)果為高分化、中高分化、中分化的胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)納入分化良好組，將中低分化、低分化的胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)納入分化不良組。

1.4圖像分析 采用Siemens syngo MMWP工作站，將動(dòng)脈期80 kV及Sn 140 kV薄層圖像調(diào)入雙能軟件中，采用“Liver VNC”模式重建碘圖，在碘圖中分別測量胃癌病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的碘濃度及Overlay值。ROI為圓形或橢圓形，包含病灶實(shí)性成分或淋巴結(jié)2/3以上面積，避開囊變、壞死及偽影區(qū)，測量3次，取平均值(圖2A、2B)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料用±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較分化良好組與分化不良組之間的碘濃度及Overlay值。繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評價(jià)碘濃度及Overlay值診斷胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分化程度的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)分組、定位并與病理結(jié)果對照，46例胃癌患者中，分化良好組15例，分化不良組31例；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)73枚，其中分化良好組24枚，分化不良組49枚。

2.1不同分化程度胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)碘濃度、Overlay值比較 分化不良組胃癌及淋巴結(jié)動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值均高于分化良好組(P均<0.05)。分化良好組胃癌與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、分化不良組胃癌與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1、2，圖2、3。

表1 不同分化程度胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)碘濃度比較(mg/ml，±s)

表1 不同分化程度胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)碘濃度比較(mg/ml，±s)

組別胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)t值P值分化良好組1.37±0.571.21±0.450.8780.388分化不良組2.12±0.721.85±0.671.6740.099t值-3.845-4.211——P值<0.001<0.001——

表2 不同分化程度胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)Overlay值比較(HU，±s)

表2 不同分化程度胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)Overlay值比較(HU，±s)

組別胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)t值P值分化良好組26.05±8.7322.58±6.171.3410.193分化不良組37.32±13.1832.24±12.101.7340.088t值—3.447—3.674——P值0.001<0.001——

圖1 胃周淋巴結(jié)標(biāo)記示意圖 CT三維重建圖像示胃周區(qū)域淋巴結(jié)(藍(lán)色)與胃腔及鄰近動(dòng)脈關(guān)系，Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ組各標(biāo)記2枚淋巴結(jié)，Ⅻa組標(biāo)記1枚淋巴結(jié) 圖2 患者男，54歲，分化良好胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) A.MPR斜冠狀位動(dòng)脈期碘圖示胃竇部環(huán)狀增厚，碘濃度為0.8 mg/ml，Overlay值為19.7 HU； B.軸位碘圖示幽門下腫大淋巴結(jié)，碘濃度為0.5 mg/ml，Overlay值為15.1 HU； C.病理圖示中高分化腺癌(HE，×200)

2.2碘濃度及Overlay值對胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分化程度的診斷效能 動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值診斷胃癌分化程度的AUC分別為0.799、0.745(P=0.001、0.008，圖4A)。以碘濃度1.40 mg/ml為臨界值，診斷分化良好與分化不良胃癌的敏感度為66.7%，特異度為80.6%，Youden指數(shù)為0.473；以O(shè)verlay值32.8 HU為臨界值，診斷分化良好與分化不良胃癌的敏感度為80.0%，特異度為58.1%，Youden指數(shù)為0.381。

以動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分化程度的AUC分別為0.787、0.733(P<0.001、P=0.001，圖4B)。以碘濃度1.75 mg/ml為臨界值，診斷分化良好與分化不良轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度為87.5%，特異度為57.1%，Youden指數(shù)為0.446；以O(shè)verlay值29.65 HU為臨界值，診斷分化良好與分化不良淋巴結(jié)的敏感度為95.8%，特異度為53.1%，Youden指數(shù)為0.489。

3 討論

我國胃癌發(fā)病率及死亡率均高于世界平均水平[8]。目前治療胃癌的主要方式是外科手術(shù)，術(shù)前評估胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分化程度可為制定治療方案及評估預(yù)后提供依據(jù)。雙源CT根據(jù)物質(zhì)在不同能量下衰減方式不同的特性實(shí)現(xiàn)物質(zhì)分離，可用于區(qū)分腫瘤分化程度[9-10]。碘具有較高的原子序數(shù)，在較低電壓下衰減度高，而其他軟組織缺乏這種特性，故雙源CT可將碘與軟組織區(qū)分開來，同時(shí)可定量測定組織內(nèi)碘濃度及Overlay值。Overlay值是病變的碘凈增強(qiáng)值，是增強(qiáng)圖像和虛擬平掃圖像CT值的差值，可在雙能軟件中直接測量。

圖3 患者男，61歲，分化不良胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) A.冠狀位動(dòng)脈期碘圖示胃竇增厚(箭)，周圍淋巴結(jié)腫大(箭頭)，二者碘濃度分別為0.9 mg/ml和0.8 mg/ml，Overlay值分別為20.0 HU和25.6 HU； B.病理圖示低分化腺癌(HE，×200)

圖4 動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值診斷不同分化程度胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ROC曲線 A.胃癌； B.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

本研究中，分化不良組胃癌動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值均高于分化良好組(P均<0.05)，與既往研究結(jié)果[11]相符。分化不良的腫瘤組織內(nèi)新生血管密度較高，血容量增加[12]；血管內(nèi)皮細(xì)胞不完整，血管通透性增加；增強(qiáng)后腫瘤組織內(nèi)血管內(nèi)外間隙對比劑容量均增加，碘濃度、Overlay值與血管內(nèi)外間隙中對比劑容量成正比，故碘濃度及Overlay值升高。

胃癌轉(zhuǎn)移途徑主要為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞侵入淋巴管后，沿淋巴管引流至局部淋巴結(jié)，形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤[13]，故轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與原發(fā)病灶具有同源性。在腫瘤生物學(xué)行為中，高度惡性腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較低度惡性腫瘤常見[14]，胃癌分化程度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素[15]。鄭凌琳等[16]報(bào)道，頸部低分化鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度高于高分化鱗癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與其原發(fā)灶具有同源性，兩者具有相同的生物學(xué)行為，故分化不良組胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較分化良好組血容量及血管通透性增加，碘濃度及Overlay值亦升高。本研究中，相同分化程度胃癌與其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

ROC曲線分析顯示，本組動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值診斷胃癌分化程度的AUC為0.799、0.745，診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分化程度的AUC為0.787、0.733，提示二者的診斷效能均較高；此外，碘濃度診斷胃癌分化程度的特異度較高(80.6%)，Overlay值的診斷敏感度較高(80.0%)，二者可互為補(bǔ)充。

本研究不足之處在于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小不等，且部分形態(tài)不規(guī)則，ROI大小不完全一致；由于樣本量較小，未進(jìn)行分層分析。

綜上所述，不同分化程度胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值存在差異，動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值可為術(shù)前評價(jià)胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分化程度提供依據(jù)。