未落實有限空間作業(yè)要求致死4人

文/浙江省寧波市安監(jiān)局 圖/徐建軍

2018年6月5日，浙江省寧波眾茂杭州灣熱電有限公司在進行煤倉清理過程中，發(fā)生生產(chǎn)安全事故，共造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失約449萬元。人到現(xiàn)場進行施救，關停5#鍋爐及相關設備，并立即撥打119、120報警求救。公司施救人員到達現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)倉內(nèi)煙霧較大，隨即返回集控室取來空氣呼吸器，穿戴好后進入煤倉，由于倉內(nèi)煙霧較大，無法施救，隨即撤出煤倉。

接到報警后，寧波杭州灣新區(qū)公安、消防、安監(jiān)、衛(wèi)生、經(jīng)發(fā)和綜合行政執(zhí)法、公用事業(yè)公司等部門立即組織救援。7時54分，第一名受困人員被救出。至8時50分，倉內(nèi)4人全部被救出并送往醫(yī)院搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。

事故性質及原因

2018年6月5日6時30分，寧波眾茂杭州灣熱電有限公司（以下簡稱“眾茂熱電公司”）在進行煤倉清理過程中，發(fā)生生產(chǎn)安全事故，共造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失約449萬元。

事故經(jīng)過

6月5日凌晨，作業(yè)人員進入5#鍋爐煤倉進行清理作業(yè)，用鐵鏟等工具將高處原煤鏟到煤斗落煤口位置。6時30分，煤倉內(nèi)原煤下降至接近煤斗位置，一名工人在鏟除一處煤硬塊時，下面突然冒出一股熱氣，頓覺身體難受，隨即往人孔口方向跑，到達鋼爬梯上端時被地面作業(yè)人員拉出煤倉。外邊地面上作業(yè)的兩名工人察覺情況異常，先后進入倉內(nèi)施救其他工人。二人進入倉內(nèi)時，發(fā)現(xiàn)煙霧較大，同時感覺全身無力，頭發(fā)暈，隨即向地面人員喊話，要求往倉內(nèi)放繩子。運行值長接到電話后，馬上派

調(diào)查認定，該事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

事故直接原因

5#鍋爐煤倉2#和3#煤斗反復多次發(fā)生自燃，眾茂熱電公司未進行有效處置，導致原煤仍然處于陰燃狀態(tài)，且陰燃區(qū)域不斷擴大。作業(yè)人員在進行清理作業(yè)時，鏟開陰燃區(qū)域外部硬煤層后，內(nèi)部積聚的一氧化碳氣體在作業(yè)區(qū)域迅速擴散。同時，被鏟開的陰燃區(qū)域接觸外界空氣后，導致原煤發(fā)生燃燒，再次釋放大量一氧化碳氣體。

倉內(nèi)現(xiàn)場作業(yè)人員未按規(guī)定佩戴勞動防護用品，吸入一氧化碳氣體中毒窒息死亡。事故發(fā)生后，地面工作人員未佩戴應急救援裝備，盲目進入煤倉施救，吸入一氧化碳氣體中毒窒息死亡，造成事故后果擴大。

事故間接原因

一是現(xiàn)場作業(yè)人員在未按規(guī)定采取有效安全防護措施、未進行安全交底等情況下，違規(guī)進入煤倉冒險作業(yè)。

二是眾茂熱電公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責任。安全管理混亂，公司對安全生產(chǎn)重視不夠，安全生產(chǎn)管理責任體系未有效落實，煤倉清理、有限空間作業(yè)等制度未落實，有限空間作業(yè)審批從未開展，作業(yè)票管理制度未按規(guī)定執(zhí)行；安全措施落實不到位，煤倉清理作業(yè)未按規(guī)定進行通風檢測，未采取防止一氧化碳等有害氣體中毒、關閉煤斗出口擋板、切斷給煤機電源、使用安全繩等安全防護措施，未向作業(yè)人員配發(fā)符合標準的勞動防護用品，作業(yè)現(xiàn)場未配備一氧化碳氣體檢測設備和應急救援裝備；隱患排查治理不到位，未認真開展安全生產(chǎn)風險辨識、隱患排查治理和有限空間作業(yè)專項整治，對煤倉清理存在的安全風險認識不足，長期存在安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為和違章冒險作業(yè)，未引起重視，放任不管；安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未按規(guī)定開展安全生產(chǎn)教育培訓，相關管理人員對安全生產(chǎn)規(guī)章制度不熟悉、不掌握，不具備與崗位相適應的安全生產(chǎn)管理能力，導致履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未開展作業(yè)人員有限空間安全作業(yè)專項培訓，有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)技能和應急救援能力不足。

三是項目承包方綠盛環(huán)保公司未認真履行安全生產(chǎn)主體責任。公司對安全生產(chǎn)重視不夠，未按規(guī)定建立落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)管理責任體系，對眾茂熱電項目的安全生產(chǎn)管理責任履行不到位，未開展安全生產(chǎn)檢查、隱患排查治理，對本單位作業(yè)人員在眾茂熱電公司煤倉清理作業(yè)中長期存在的違法違規(guī)行為和違章冒險作業(yè)未能及時發(fā)現(xiàn)、制止；未按規(guī)定為作業(yè)人員配備符合要求的勞動防護用品；未按規(guī)定對作業(yè)人員進行必要的安全生產(chǎn)教育培訓，導致作業(yè)人員安全意識淡薄，有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)技能和應急救援能力不足。

四是寧波杭州灣新區(qū)管委會組織開展安全生產(chǎn)大檢查、隱患排查治理、有限空間作業(yè)專項整治不到位，相關部門履行屬地監(jiān)管責任不到位。

事故防范措施和整改建議

一是要加強安全生產(chǎn)工作組織領導。杭州灣新區(qū)管委會和各地政府要牢固樹立安全發(fā)展理念，弘揚“生命至上、安全第一”的思想，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線。要按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，認真落實安全生產(chǎn)責任制，進一步厘清各部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，采取有效措施落實屬地監(jiān)管責任。要深刻汲取事故教訓，建立安全風險分級管控、隱患排查治理雙重預防機制，深入開展安全生產(chǎn)大檢查、大整治專項行動，重點加強有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項整治，嚴防類似事故再次發(fā)生。杭州灣新區(qū)管委會要采取切實有效措施，堅決遏制當前事故多發(fā)態(tài)勢。

二是要切實履行電力行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責。電力監(jiān)管部門要依法認真履行電力行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，切實加強對電力企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，嚴厲打擊電力企業(yè)安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。要研究解決當前電力行業(yè)監(jiān)管關系不順、監(jiān)管不到位等突出問題，制定電力生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理措施，落實管理責任，防止類似事故再次發(fā)生。要協(xié)調(diào)、指導地方政府明確、落實電力行業(yè)屬地監(jiān)管責任。

三是要切實履行部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責。各級相關部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認真履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責任。各級安監(jiān)部門要認真履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責，當好政府參謀，理順各行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管體系，協(xié)調(diào)督促指導相關部門正確履行行業(yè)監(jiān)管職責，消除監(jiān)管盲區(qū)。各相關部門要主動擔當，共同做好電力行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，要加大安全生產(chǎn)行政執(zhí)法力度，深入開展有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項整治，嚴厲打擊安全生產(chǎn)各類違法違規(guī)行為，切實形成安全生產(chǎn)監(jiān)管合力。

四是要切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。眾茂熱電公司、綠盛環(huán)保公司及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻汲取事故教訓，舉一反三，認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全、有效運行安全生產(chǎn)責任體系。要嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，加強安全生產(chǎn)管理。要認真開展安全生產(chǎn)教育培訓，切實增強員工的安全生產(chǎn)意識和操作技能。要深入開展風險辨識和隱患排查治理，及時消除安全生產(chǎn)隱患。要加強有限空間作業(yè)安全管理，嚴格執(zhí)行作業(yè)審批制度，落實“先通風、再檢測、后作業(yè)”的程序和各項安全防護措施，防止違章冒險作業(yè)和盲目施救。