某院2017年86份乙級(jí)病歷存在問(wèn)題分析與修正建議

徐 娟，徐茂云

［作者單位］265601山東蓬萊，蓬萊市北溝衛(wèi)生院（徐娟）；250031山東濟(jì)南，解放軍第九六○醫(yī)院質(zhì)量管理科（徐茂云）

住院病歷記錄了疾病的發(fā)生發(fā)展和診斷治療的全過(guò)程，是醫(yī)療質(zhì)量的重要載體［1］，體現(xiàn)著醫(yī)院的技術(shù)水平和管理水平，也是具有法律效力的醫(yī)療文書，在醫(yī)療質(zhì)量管理中具有十分重要的地位和作用［2］。該文對(duì)乙級(jí)病歷進(jìn)行問(wèn)題分析，并提出改進(jìn)措施，以規(guī)范書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 醫(yī)院組織專家采取隨機(jī)抽樣的方法，2017年1月1日—12月31日每月抽查出院病歷，進(jìn)行質(zhì)量檢查和等級(jí)評(píng)定。

1.2 研究方法 以國(guó)家衛(wèi)生部2010年印發(fā)的 《病歷書寫基本規(guī)范》《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》等文件為依據(jù)，參照中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，制定醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)住院病歷各部分的功能區(qū)分和書寫特點(diǎn)，將住院病歷分為病案首頁(yè)、入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)查房記錄、知情同意書以及出院記錄等部分，分別統(tǒng)計(jì)匯總質(zhì)量缺陷及其發(fā)生次數(shù)。

2 結(jié)果與分析

共計(jì)抽查住院病歷9871份，占同期出院患者的23.72%。其中甲級(jí)病案9785份，乙級(jí)病案86份，甲級(jí)病案率為99.13%。對(duì)乙級(jí)病歷存在的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，具體情況見(jiàn)表1。

發(fā)生問(wèn)題例次最多的是日常病程記錄，占問(wèn)題總數(shù)的35.75%。主要表現(xiàn)在患者病情演變、治療措施調(diào)整的依據(jù)、治療效果的分析以及陽(yáng)性檢查結(jié)果的記錄不詳細(xì)，不少病程記錄呈流水賬。說(shuō)明部分醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的基本功不夠扎實(shí)，邏輯思維和文字表達(dá)能力不強(qiáng)，不能將患者的診斷、治療思路進(jìn)行清晰、系統(tǒng)的分析總結(jié)。

其次是知情同意書，占9.84%。主要表現(xiàn)在有的手術(shù)或特殊診療措施無(wú)知情同意書，有的同意書非患者本人簽字但病歷中無(wú)患者授權(quán)委托書，有的同意書無(wú)患者（代理人或被授權(quán)人）或醫(yī)師簽名，有的同意書的患者基本信息、替代方案、手術(shù)名稱等內(nèi)容填寫不全。

手術(shù)安全核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表存在的問(wèn)題也比較多。有3例手術(shù)無(wú)手術(shù)安全核查表，有7例手術(shù)無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，安全核查表和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表簽名不全的18例、內(nèi)容不全的9例。

其他問(wèn)題，如病案首頁(yè)內(nèi)容填寫不準(zhǔn)確；患者的入院記錄中既往史、個(gè)人史、婚姻、體格檢查等項(xiàng)目遺漏內(nèi)容的多達(dá)83例次；首次病程記錄中的病歷特點(diǎn)和診斷依據(jù)中，存在黏貼現(xiàn)病史、內(nèi)容不精煉的現(xiàn)象；上級(jí)醫(yī)師存在查房不及時(shí)和查房?jī)?nèi)容流于形式等問(wèn)題；病歷中缺少各級(jí)醫(yī)師簽名有多達(dá)20處。

表1 86份乙級(jí)住院病歷書寫缺陷統(tǒng)計(jì)表

續(xù)表1

3 修正建議

3.1 要科學(xué)設(shè)計(jì)制度落實(shí)流程 醫(yī)療文書是醫(yī)務(wù)人員落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度的文字記錄，科學(xué)合理的制度設(shè)計(jì)既方便醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行，也有利于記錄。通過(guò)調(diào)閱手術(shù)視頻和現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)每臺(tái)手術(shù)均進(jìn)行了安全核查，但其中很多手術(shù)并沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)填寫核查表。為了進(jìn)一步查明原因，筆者所在院組織質(zhì)量管理科、麻醉科以及部分手術(shù)科室進(jìn)行了座談?dòng)懻?，分析了制度落?shí)的流程，發(fā)現(xiàn)了存在的問(wèn)題：過(guò)去手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師主持，核查表由手術(shù)醫(yī)師放在病歷中帶到手術(shù)室，醫(yī)師忘記攜帶時(shí)則在手術(shù)完成后，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士各自補(bǔ)簽名，很容易出現(xiàn)簽名或核查內(nèi)容不全的情況。針對(duì)這一現(xiàn)象，該院對(duì)制度進(jìn)行了修訂，安全核查改為由麻醉科組織實(shí)施，現(xiàn)場(chǎng)填寫并簽名后存放病歷，杜絕了現(xiàn)場(chǎng)缺少核查表的情況，減少了遺漏簽名和核查內(nèi)容的缺陷發(fā)生率。醫(yī)院對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危急值回報(bào)等醫(yī)療核心制度進(jìn)行整理，調(diào)整了部分不合理的流程，提高了制度落實(shí)的科學(xué)性、合理性和可操作性，減少了因執(zhí)行不方便而引發(fā)的質(zhì)量問(wèn)題。

3.2 要切實(shí)維護(hù)患者知情同意權(quán) 知情同意書是醫(yī)師在特殊診療措施前落實(shí)談話簽字制度、履行病情告知義務(wù)的記錄性文件［3］，也是重要的醫(yī)療法律文書［4］。病歷書寫基本規(guī)范要求：“對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字”。但從檢查情況看，同意書存在簽名不全、填寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整等問(wèn)題，有的甚至缺少相關(guān)同意書或授權(quán)委托書。說(shuō)明部分醫(yī)師沒(méi)有盡到告知義務(wù)，有的患者知情權(quán)和選擇權(quán)沒(méi)有得到充分維護(hù)，存在很大的安全隱患。醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員告知意識(shí)。對(duì)重要的醫(yī)患溝通，如手術(shù)、放射治療等要建立視頻監(jiān)控制度，管理人員既可實(shí)時(shí)監(jiān)督醫(yī)患溝通情況，又可作為重要證據(jù)資料。要建立醫(yī)患溝通效果評(píng)價(jià)機(jī)制。通過(guò)滿意度調(diào)查、出院隨訪等方法，定期了解患者對(duì)手術(shù)等特殊診療措施的認(rèn)知情況，對(duì)于告知效果不理想的，要認(rèn)真分析原因，提出改進(jìn)措施，建立持續(xù)改進(jìn)制度。

3.3 要高度重視電子病歷模板建設(shè) 既往史、個(gè)人史、家族史的書寫項(xiàng)目、要素在國(guó)家病歷書寫基本規(guī)范中有明確要求。醫(yī)師在詢問(wèn)患者病史過(guò)程中逐項(xiàng)采集按照模板書寫即可，不應(yīng)該出現(xiàn)漏項(xiàng)。筆者對(duì)漏項(xiàng)的病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)部分科室電子病歷通用模板的項(xiàng)目不全，醫(yī)師在病歷書寫過(guò)程中，沒(méi)有逐項(xiàng)核對(duì)，導(dǎo)致患者入院記錄漏項(xiàng)。筆者所在院組織各臨床科室病歷書寫水平高、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師，對(duì)電子病歷的病種模板和通用模板進(jìn)行了重新審查編寫，管理部門進(jìn)行抽查，保證了電子病歷模板的規(guī)范性、完整性。

3.4 要強(qiáng)化各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制 一是要抓好病案書寫的教育培訓(xùn)。針對(duì)新入人員、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，每年要組織1～2次的病歷書寫基本知識(shí)培訓(xùn)；針對(duì)病歷書寫中的常見(jiàn)問(wèn)題和重點(diǎn)人員，要組織專題培訓(xùn)和考核，不斷提高各類人員的病歷書寫能力。二是要充分發(fā)揮各級(jí)質(zhì)控組織的作用［5］。醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化三級(jí)質(zhì)控組織建設(shè)，明確各級(jí)職責(zé)范圍、工作制度，實(shí)行科室自控、科間互控和職能部門督查相結(jié)合的管理模式，調(diào)動(dòng)每個(gè)人參與管理的積極性。三是要健全責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。不同級(jí)別的醫(yī)師在診療體系中擔(dān)負(fù)的角色不同，上級(jí)醫(yī)師有審查、修改下級(jí)醫(yī)師病歷的責(zé)任與權(quán)利，一份病歷的歸檔，除經(jīng)治醫(yī)師外，還要經(jīng)過(guò)主治醫(yī)師、正（副）主任醫(yī)師的審核簽字，一些錯(cuò)誤的重復(fù)出現(xiàn)，說(shuō)明部分環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制工作流于形式，上級(jí)醫(yī)師存在只簽不改的情況。因此，應(yīng)明確各級(jí)醫(yī)師的責(zé)任，健全缺陷責(zé)任連帶機(jī)制，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師的責(zé)任意識(shí)。