人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折—骨水泥與非骨水泥型假體的比較

陳瀛 楊雨潤 劉守堯 孫偉 楊歡 陳星佐 林朋*

1.中日友好醫(yī)院骨科三部，北京 100029 2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)外科，北京 100029 3.中日友好醫(yī)院骨科一部，北京 100029

隨著人口老齡化程度的日益加重，骨質(zhì)疏松成為影響人類健康的重大問題，該病是以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征，易致骨脆性增加、骨折風(fēng)險(xiǎn)增高的一種全身性、代謝性骨病，多見于老年人群，骨質(zhì)疏松患病率多，而此類人群運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)力下降，故髖部骨折的發(fā)生率高。骨折后臥床時(shí)間長，極易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率很高。臨床實(shí)踐中對于移位明顯的股骨頸骨折，通常采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，這一點(diǎn)已達(dá)成廣泛共識(shí)。有研究認(rèn)為對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、髓腔增寬的老年患者，推薦使用骨水泥型假體，該類型假體可獲得較早的初始穩(wěn)定性，更早、更快地恢復(fù)功能、緩解疼痛。相比非骨水泥型假體，發(fā)生假體周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)更小[1]。但也有研究認(rèn)為骨水泥型假體存在較高的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)等[2]。故關(guān)于使用骨水泥或非骨水泥型股骨柄一直存在爭議。筆者回顧了本機(jī)構(gòu)近3年65歲以上新鮮股骨頸骨折實(shí)施人工股骨頭置換的病例共221例，通過對比研究兩者的異同性，為將來老年股骨頸骨折的治療方案，尤其是股骨柄類型的選擇提供指導(dǎo)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本研究共納入2013年1月至2016年1月就診于中日友好醫(yī)院創(chuàng)傷骨科的65歲以上的新鮮移位型股骨頸骨折(Garden III或IV型)病例221例，均為跌倒等低能量損傷所致，既往無同側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛或骨折病史，傷前具有獨(dú)立或借助輔助工具行走能力。排除標(biāo)準(zhǔn)包括病理性骨折、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)炎患者，嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法行人工關(guān)節(jié)置換的患者。

1.2 研究方法

手術(shù)及圍手術(shù)期處理：所有病例手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，根據(jù)術(shù)前X線片、術(shù)中試模及骨質(zhì)情況等決定使用骨水泥或非骨水泥假體，假體均為施樂輝公司產(chǎn)品。術(shù)前30 min常規(guī)使用抗生素1次，術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后第一天開始使用低分子肝素預(yù)防血栓。麻醉方式采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)中使用自體血回收裝置，根據(jù)術(shù)前評估、術(shù)中出血量等決定是否輸異體血。術(shù)后穿防血栓彈力襪，第二天開始下肢肌力訓(xùn)練，視肌力及全身恢復(fù)情況開始扶雙拐下地，根據(jù)自身能力及舒適度逐漸負(fù)重行走，4周后允許棄拐。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)由一名康復(fù)科醫(yī)師隨訪指導(dǎo)。

數(shù)據(jù)處理：由同組一名住院醫(yī)師進(jìn)行隨訪，隨訪方式為門診復(fù)診、電話及郵件等。隨訪時(shí)間為1、3、6、12個(gè)月。隨訪的終止點(diǎn)為1年，記錄髖部相關(guān)并發(fā)癥包括感染、脫位、假體周圍骨折、翻修及死亡等。記錄患者性別、年齡、骨折類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、假體植入時(shí)血壓心率變化情況，術(shù)后下地及負(fù)重行走時(shí)間、Harris功能評分、EQ-5D評分及并發(fā)癥情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。兩組患者的各項(xiàng)計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)共221例，隨訪丟失9例，共完成隨訪201例，隨訪時(shí)間為12.5～18個(gè)月。其中男54例，女147例，年齡65～92歲，平均年齡74.6±5.2歲。骨折類型Garden III型38例，Garden IV型163例。采用骨水泥假體88例，平均年齡79.0±3.6歲，非骨水泥組為113例，平均年齡73.0±4.7歲。兩組比較，年齡、性別、骨折類型差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中失血量、輸血量無差異，手術(shù)時(shí)間骨水泥組較非骨水泥組長21 min，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 一般資料Table 1 The general data

有11例患者于術(shù)后1年內(nèi)死亡，其中骨水泥組8例，非骨水泥組3例，死亡原因如下：腦梗塞、腎功能衰竭、食管癌各1例、墜積性肺炎2例、心肌梗塞2例、肺栓塞4例。術(shù)中假體植入時(shí)血壓心率變化骨水泥組降低13%，非骨水泥組為±5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中非骨水泥組發(fā)生2例股骨干骨折，一期行鋼板固定，18例股骨近端皮質(zhì)劈裂，5例大粗隆骨折，均行鋼絲捆扎固定。骨水泥組無術(shù)中骨折病例，P<0.01。兩組均無深部感染病例，各1例出現(xiàn)術(shù)后局部血腫，3例皮下脂肪液化。非骨水泥組有2例于6個(gè)月內(nèi)發(fā)生假體松動(dòng)下沉，但均可生活自理，未行翻修手術(shù)。1例于3個(gè)月內(nèi)發(fā)生2次脫位，經(jīng)保守治療后未再脫位。非骨水泥組有1例于術(shù)后1個(gè)月因跌倒發(fā)生假體周圍骨折(Vancover B1型)，再次行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)；骨水泥組無術(shù)后假體周圍骨折發(fā)生(表2、圖1)。

表2 并發(fā)癥Table 2 Complications

術(shù)后下地時(shí)間無差異，完全負(fù)重時(shí)間骨水泥組較非骨水泥組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的Harris評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然非骨水泥組的術(shù)后髖部及下肢疼痛評分在1個(gè)月時(shí)較骨水泥組為高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，6個(gè)月后基本相等(表3)。

表3 功能評價(jià)Table 3 The functional assessment

圖1 骨質(zhì)疏松患者手術(shù)治療Fig.1 Surgical treatment of osteoporotic fracturesA：女性，70歲，搬重物導(dǎo)致雙側(cè)股骨頸骨折；B：術(shù)中右側(cè)股骨干骨折，一期行鋼板固定；C：對側(cè)改為水泥型假體。 A:Female, 70 years old, bilateral femoral neck fracture caused by weight lifting;B: intraoperative fracture of the right femoral shaft, fixed with plate. C: change the opposite side to cement type prosthesis.

3 討論

隨著世界人口的老齡化，骨質(zhì)疏松癥已成為日益突出的問題，該疾病為一種系統(tǒng)性疾病，可導(dǎo)致骨質(zhì)進(jìn)行性脫鈣和骨結(jié)構(gòu)異常，患者在輕微外力作用下即可能發(fā)生骨折，由骨質(zhì)疏松引起的股骨頸骨折日益增多。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，預(yù)計(jì)到2050年全球因骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)髖部骨折的患者將達(dá)到600萬，亞洲人發(fā)病率約占全球總發(fā)病率的一半。髖部骨折傳統(tǒng)的治療方法主要包括臥床制動(dòng)、鎮(zhèn)痛等，極易導(dǎo)致骨質(zhì)進(jìn)一步丟失造成骨質(zhì)疏松，并發(fā)或加重內(nèi)科疾病，形成惡性循環(huán)，最終因心血管疾病、糖尿病、肺炎等導(dǎo)致死亡。因此，老年股骨頸骨折患者面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)并不是骨折本身，而是由于臥床引起的并發(fā)癥或內(nèi)科疾病惡化所致的死亡。其治療關(guān)鍵是盡快手術(shù)穩(wěn)定骨折，早期負(fù)重活動(dòng)，減少臥床所致并發(fā)癥，以降低死亡率。

對于移位較明顯的老年Garden III和IV型骨折，雙極人工股骨頭置換是較為成熟并廣泛應(yīng)用的治療方法。而對于假體柄類型的選擇，骨水泥與非骨水泥的使用存在著較多爭議。在此筆者回顧了本機(jī)構(gòu)近幾年的人工股骨頭置換病例，對兩種不同類型的假體使用結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，擬為將來的假體選擇提供一定的依據(jù)。

3.1 死亡率的分析

本組病例有11例于術(shù)后1年內(nèi)死亡，死亡原因如下：腦梗塞、腎功能衰竭、食管癌各1例、墜積性肺炎2例、心肌梗塞2例、肺栓塞4例。死亡病例平均手術(shù)年齡81歲，術(shù)前均合并有不同種類的伴隨疾病，如高血壓、糖尿病或者冠心病等。其中3例為非骨水泥型柄，8例為骨水泥型柄，因死亡病例數(shù)量過少，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。有資料顯示，老年髖部骨折1年內(nèi)的死亡率甚至可以達(dá)到30%，致死原因多為臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎、心力衰竭等。而骨水泥型假體的術(shù)后24 h死亡率較非骨水泥型假體高，考慮與骨水泥植入綜合征有關(guān)[4-7]。本機(jī)構(gòu)對圍手術(shù)期工作甚為重視，在良好的術(shù)前檢查與伴隨疾病調(diào)整，麻醉科與ICU的積極配合下，加之本組病例術(shù)前EQ-5D評分顯示基本都能生活自理，身體基礎(chǔ)條件較好，這些處理均與本組患者的死亡率較低有關(guān)。隨著病例總數(shù)的增加，將來可以對術(shù)前EQ-5D評分及假體類型與術(shù)后死亡率的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步分析。

3.2 術(shù)中并發(fā)癥的分析

非骨水泥型假體可能導(dǎo)致較多的術(shù)中骨折并發(fā)癥[5,7-9,13,17]，非骨水泥組中有2例發(fā)生了術(shù)中股骨干骨折，其中1例雙側(cè)股骨頸骨折的病例對側(cè)改為了骨水泥型柄。兩例均為髓腔試模過程中發(fā)生，均為Vancouver B型假體周圍骨折，主要原因?yàn)樵趪?yán)重骨質(zhì)疏松的情況下，小的扭轉(zhuǎn)力就可導(dǎo)致骨折，而為了防止骨折端不愈合，采用了非骨水泥型假體。經(jīng)過鋼板內(nèi)固定，均獲得了一期愈合，且功能良好。因此在對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病例行手術(shù)時(shí)，一定要嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)手術(shù)的同步性，避免出現(xiàn)對股骨干的扭轉(zhuǎn)，尤其是試模到了預(yù)定大小時(shí)。這種情況對于兩種類型假體都需要強(qiáng)調(diào)避免。而股骨近端皮質(zhì)劈裂均為早期非骨水泥組發(fā)生，包括內(nèi)側(cè)、后側(cè)及外側(cè)皮質(zhì)，均為試模后假體植入時(shí)發(fā)生。我們的經(jīng)驗(yàn)首先是處理髓腔時(shí)盡量保證假體的位置沒有內(nèi)外翻，減少異常的應(yīng)力發(fā)生，并通過X線進(jìn)行判斷。假體置入時(shí)仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)裂紋及時(shí)予雙股鋼絲或鋼纜經(jīng)小粗隆上方捆扎，再繼續(xù)打入假體，可以避免劈裂加劇，獲得較好的初始穩(wěn)定性。術(shù)后延緩負(fù)重時(shí)間至6周，均獲得了一期愈合，未發(fā)現(xiàn)骨折或疼痛加重，且功能良好。也有文獻(xiàn)報(bào)道如果擔(dān)心發(fā)生劈裂，甚至可以進(jìn)行鋼絲的預(yù)捆，也可以較好的解決近端皮質(zhì)劈裂的問題，其對手術(shù)時(shí)間和術(shù)后功能沒有影響?？紤]到假體近端與試模之間存在1 mm的壓配差異，筆者后期在試模時(shí)避免過分追求髓腔匹配，試模大小以其置入后不能徒手轉(zhuǎn)動(dòng)即可，配合術(shù)中透視檢查，選擇更合適的假體型號(hào)，可以基本避免骨折的發(fā)生。非骨水泥組病例在減少心血管并發(fā)癥方面似乎有一定的優(yōu)勢[6-7,9]。骨水泥組的病例在假體置入時(shí)不同程度地出現(xiàn)血壓、心率的變化，主要表現(xiàn)為早期病例的血壓下降，幅度大約為10%左右，這與骨水泥的使用有關(guān)，甚至可以出現(xiàn)休克及心跳驟停。通過術(shù)中與麻醉醫(yī)師的良好溝通，適時(shí)應(yīng)用升壓藥及容量維持，本組病例術(shù)中沒有發(fā)生嚴(yán)重心血管方面的并發(fā)癥。有作者對比了兩種假體手術(shù)術(shù)后早期死亡率，認(rèn)為存在著差異[7,11]。本組病例未能觀察到明顯的區(qū)別，或許跟死亡例數(shù)過少有關(guān)。

3.3 功能評分及疼痛的分析

有研究顯示，骨水泥組的病例在術(shù)后3個(gè)月的疼痛較非骨水泥組減少，而6個(gè)月時(shí)的活動(dòng)能力也較好[14,16,18-19]。術(shù)后6個(gè)月的疼痛發(fā)生率分別為23.6%和34.4%，有顯著差異。也有文獻(xiàn)報(bào)道，兩組間的VAS評分存在顯著差異[3,5,7,10]。在本組病例中，3個(gè)月的Harris評分顯示骨水泥組的疼痛評分較非骨水泥組低5～15分，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而6個(gè)月以后趨于一致。筆者認(rèn)為，雖然非骨水泥型假體存在著因髓腔壓配、局部壓力增高導(dǎo)致大腿疼痛的可能，但新型的多孔羥基磷灰石涂層近端穩(wěn)定、遠(yuǎn)端拋光并錐形柄的設(shè)計(jì)，大大減少了髓腔內(nèi)尤其是中段的壓應(yīng)力，而且新型假體不需要過分的追求髓腔匹配程度，使得大腿疼痛及股骨近端骨折的發(fā)生率減少。

非骨水泥組有2例6個(gè)月隨訪時(shí)出現(xiàn)了假體松動(dòng)，均為早期病例。早期松動(dòng)與多種因素有相關(guān)性，如假體類型及大小選擇不合適、感染等。這兩例病例經(jīng)過降鈣素原、血沉、C反應(yīng)蛋白及骨掃描等檢查，排除了感染的可能。分析原因1例與假體過小有關(guān)，另1例雖然骨皮質(zhì)較厚，但髓腔為煙囪型，不適合使用非骨水泥柄。2例均因高齡拒絕行翻修術(shù)。12個(gè)月時(shí)EQ-5D評分顯示可以基本生活自理。

術(shù)前仔細(xì)分析X線片及模板，術(shù)中觀察骨質(zhì)的情況，應(yīng)用試模及X線透視輔助下，選擇適當(dāng)型號(hào)的羥基磷灰石多孔涂層、近端匹配型非骨水泥型假體，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，降低術(shù)中心血管方面的風(fēng)險(xiǎn)，同樣可以達(dá)到良好的近期效果，術(shù)中骨折、術(shù)后疼痛的發(fā)生率同樣可以得到控制。而手術(shù)時(shí)間的縮短，對于高齡的患者，可以極大的減少圍手術(shù)期心腦血管等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對降低死亡率有著極為重要的意義。但對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、髓腔形態(tài)與假體明顯不匹配的患者，選用骨水泥型的假體更為適合，但需要術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理，防止心血管方面并發(fā)癥發(fā)生。骨水泥型假體的初始穩(wěn)定性有著不可比擬的優(yōu)勢，對疼痛的控制也優(yōu)于非骨水泥型假體，但骨水泥的操作除了延長了手術(shù)時(shí)間，增加了心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如果操作不當(dāng)，還會(huì)出現(xiàn)氣泡產(chǎn)生、厚度不適合、假體位置不當(dāng)、假體固定不牢的情況，而骨水泥型假體的翻修也將是十分困難的。而對髖臼、坐骨神經(jīng)的保護(hù)，避免灼傷，清理骨水泥殘?jiān)苊猱愇餁埩舻纫彩鞘种匾?。因此，我們認(rèn)為在重視圍手術(shù)期處理的情況下，注意術(shù)中操作細(xì)節(jié)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，減少并及時(shí)處理并發(fā)癥，兩種假體都可以很好的應(yīng)用于人工股骨頭置換術(shù)。