公立醫(yī)院如何迎接醫(yī)保管理變革

本期嘉賓：

國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組組長 黃華波

北京市醫(yī)療保險事務管理中心副主任 鄭杰

鄭州大學附屬第一醫(yī)院院長 劉章鎖

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院院長 陳俊強

中日友好醫(yī)院副院長 彭明強

山西省兒童醫(yī)院（婦幼保健院）院長 白繼庚

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院副院長 劉學勇

隨著國家醫(yī)療保障局的成立，“三醫(yī)聯(lián)動”改革面臨著全新的形勢。公立醫(yī)院的管理、發(fā)展與醫(yī)保制度休戚相關，在醫(yī)保支付方式、跨省異地就醫(yī)直接結算等工作不斷推進的當下，在藥品招采、醫(yī)療價格管理重新劃歸主管部門的關口，公立醫(yī)院應該如何應對？日前，由國家衛(wèi)生健康委能力建設和繼續(xù)教育中心主辦的“第三屆中國醫(yī)院能力建設與發(fā)展大會”上，與會代表展開了熱烈討論。

新時代帶來新變化

黃華波：

今年5月31日，國家醫(yī)療保障局正式掛牌，各項工作全面展開。在政策改革方面，會同財政等部門提高居民基本醫(yī)保人均財政補助標準、推動整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度、開展生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施試點工作、繼續(xù)推動長期護理保險制度試點工作、制定并實施《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020年）》。在醫(yī)保管理與支付改革方面，推動國家談判抗癌藥調(diào)稅降價工作，開展目錄外抗癌藥醫(yī)保準入談判工作，繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。在價格與招采方面，提出國家組織藥品集中采購試點、開展抗癌藥省級專項集中采購、開展高值耗材治理等。在基金監(jiān)督管理方面，開展打擊欺詐騙保專項行動、推進醫(yī)保領域放管服改革工作、探索開展信用評價機制和誠信體制建設、推進大數(shù)據(jù)監(jiān)管和智能監(jiān)管等。在信息化建設方面，加快頂層設計、規(guī)劃全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，加快研究全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)技術標準，繼續(xù)大力推進跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結算等。

下一步，國家醫(yī)療保障局將圍繞4項重點開展工作。一是著力保障基本醫(yī)保需求，統(tǒng)籌考慮，盡力而為，量力而行。加快建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，完善醫(yī)保基本藥品目錄，提高醫(yī)保待遇水平。二是提高服務水平。推進醫(yī)療保障服務創(chuàng)新，大力探索和應用諸如“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)等各種先進的信息技術，為患者提供高效便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。三是積極推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革。健全利益調(diào)控機制和激勵約束機制，總結推廣基層經(jīng)驗，協(xié)同推進醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥的聯(lián)動改革，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。四是加強基金運行風險防控。大力化解職工醫(yī)保中因老齡化、撫養(yǎng)比下降帶來的基金可持續(xù)風險，地區(qū)間基金收支平衡差異過大的風險；建立起穩(wěn)定可持續(xù)的居民醫(yī)保籌資機制，健全監(jiān)管制度，提升監(jiān)管能力，提高基金使用效率。

鄭杰：

當前的醫(yī)療保障制度面臨哪些挑戰(zhàn)？僅以北京為例。首先，雖然醫(yī)?；鹗沾笥谥В琴Y金池仍然面臨壓力。一方面，北京醫(yī)保已經(jīng)實現(xiàn)全覆蓋、應保盡保，這意味著沒有太多新的參保人員提供新的資金支持，老百姓的繳費金額由國家決定也不會發(fā)生變化，有限的資源如何滿足膨脹的需求成了擺在面前的難題；另一方面，除了參保人員池子滿了，還面臨人口老齡化加速帶來的繳費人員減少的問題，且老年人越多看病越多，對醫(yī)保管理的沖擊將越來越嚴重。

其次，醫(yī)保定點醫(yī)療機構服務呈倒金字塔型。目前，北京共有2040家醫(yī)保定點醫(yī)療機構，表面上看從布局上看非常合理，呈金字塔型，既有頂端的102家三級醫(yī)療機構，也有1342家社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療機構。但是，合理布局當中卻蘊藏著巨大的不合理，匹配門診服務量后發(fā)現(xiàn)，原來的金字塔倒了過來，只占5%的三級醫(yī)療機構承載了53%的門診服務量，而占比66%的社區(qū)衛(wèi)生服務機構只承載了24%的門診服務量。

同時，總額預付制度需要完善。2011年到2013年，北京醫(yī)?；鹗罩幱诨酒胶鉅顟B(tài)，基金運行存在非常大的壓力。而后，國家出臺強有力的醫(yī)保措施——總額預付，保證了基金平衡，緩解了基金壓力。2014年以后，北京醫(yī)?；鸹謴褪沾笥谥У那闆r。有些人評價總額預付制度“簡單粗暴”，但它是時代的產(chǎn)物，只有在該剎車的時候剎住了才有未來。但是，總額預付也會導致從一個極端走向另一個極端，從此前后付制的誘導過度服務演變?yōu)獒t(yī)療機構降低服務積極性、降低服務質(zhì)量。因此，醫(yī)保支付方式改革還要繼續(xù)完善。

需求的無限性和資源的有限性是永恒的矛盾，醫(yī)保未來發(fā)展的主題應該是用合理的制度設計讓有限的醫(yī)保資源、醫(yī)療資源發(fā)揮更大的價值。對于參保人員，要聚焦困難群體，著力解決重大疾病患者醫(yī)療負擔；對于醫(yī)療機構，要引導分級診療，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構和康復、護理機構的作用；對于醫(yī)?；?，要探索戰(zhàn)略性購買，由單純購買醫(yī)院的醫(yī)療服務嘗試轉(zhuǎn)向購買以患者健康管理為核心的多元健康服務。

醫(yī)保改革深度影響醫(yī)院管理

劉章鎖：

就目前的醫(yī)保、醫(yī)療改革趨勢來看，未來將全面開展門診統(tǒng)籌、建立家庭醫(yī)生制度，大力發(fā)展商業(yè)保險、建立健全醫(yī)保體系，實現(xiàn)醫(yī)?；痤A算管理、全面實施醫(yī)保支付標準，建立全國醫(yī)保信息平臺、提高醫(yī)保經(jīng)辦服務水平，大力推進醫(yī)保支付方式改革、推動“三醫(yī)聯(lián)動”。

這些改革將對醫(yī)院產(chǎn)生極大的影響，迫切需要醫(yī)院改變現(xiàn)有的運營模式。醫(yī)保是醫(yī)院收入的主要來源，醫(yī)保支付方式改革等將導致醫(yī)院運營模式發(fā)生改變，因此，需要從過度醫(yī)療向精細化管理、成本控制過渡。同時，改變醫(yī)生的醫(yī)療行為。今后，醫(yī)院將強調(diào)成本控制，醫(yī)務人員也會“向成本看齊”。這有利有弊，優(yōu)點在于可以規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本；弊端在于可能出現(xiàn)治療不足、推諉重癥病人、阻礙新技術和新業(yè)務的發(fā)展等。此外，還需要改變患者的醫(yī)療訴求。醫(yī)保覆蓋面持續(xù)擴大、補償水平不斷提高，患者的醫(yī)療訴求隨即提升。在這樣的情況下，會出現(xiàn)患者希望盡量使用醫(yī)保資金、期望過高的現(xiàn)象，需要加以規(guī)避。

陳俊強：

醫(yī)保新時代，公立醫(yī)院生存環(huán)境將發(fā)生如下變化：

醫(yī)保支付成為醫(yī)院主要收入渠道。隨著醫(yī)保保障對象的全面覆蓋（城鎮(zhèn)職工+城鄉(xiāng)居民）、支付范圍的不斷擴大（住院+門急診+購藥+慢病）、支付能力的不斷提升，我國已經(jīng)進入了全民醫(yī)保時代。

重構公立醫(yī)院利益機制。藥品采購權、醫(yī)療服務定價權的政策合力，擠壓藥品虛高價格，打破以藥補醫(yī)、以器材補醫(yī)的局面；總額預算下的按病種付費為主的醫(yī)保支付方式改革，將成本控制風險轉(zhuǎn)移到醫(yī)院方，促使醫(yī)療機構按照醫(yī)保政策導向主動提效降費；單病種付費往往與臨床路徑管理配套進行，可避免醫(yī)療機構為節(jié)約成本而服務不足，實現(xiàn)在控制醫(yī)療費用的同時保證醫(yī)療質(zhì)量。

推動落實公立醫(yī)院公益性。醫(yī)藥分開改革之后，藥品加成取消，醫(yī)院收入由原先的“服務收費+藥品加成+財政補助”變?yōu)椤胺帐召M+財政補助”。但是，由于財政補助不足、服務定價滯后，導致公立醫(yī)院結余減少。如何在維護公益性和醫(yī)院發(fā)展之間尋求平衡點，需要深入思考。

推動醫(yī)院控費的持續(xù)升級。今后，醫(yī)院控費將向大數(shù)據(jù)控費轉(zhuǎn)變、向全流程控制轉(zhuǎn)變、向多元化支付轉(zhuǎn)變。為此，要預判控費可能會對醫(yī)院發(fā)展形成的制約，包括對醫(yī)院積極性、技術發(fā)展、特色發(fā)展、新藥使用、成本壓力、員工績效等的影響。

對醫(yī)院管理能力提出挑戰(zhàn)。在經(jīng)營能力方面，將更加注重成本、效率、拓展；在績效模式方面，將更加強調(diào)公益性＞盈利性、收入≠績效；在信息化建設方面，將更加依賴大數(shù)據(jù)處理和監(jiān)控；在精細管理方面，將要求更加精準地平衡控費與發(fā)展。

公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型路徑思考

彭明強：

當前，公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)主要是加強醫(yī)院內(nèi)部管理、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。同時，公立醫(yī)院應該積極參與醫(yī)聯(lián)體建設，保證大醫(yī)院功能定位、提升疑難危重癥患者診療比例、增加三四級手術占比、增加醫(yī)院競爭能力的同時，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)療服務能力。

白繼庚：

面對醫(yī)保新時代的到來，公立醫(yī)院有責任做好醫(yī)療機構和醫(yī)保機構的對接，有責任為所有參保居民服務好。這期間，做好醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)的升級至關重要。公立醫(yī)院應跟著醫(yī)改要求、醫(yī)保要求，針對居民實際需求，從質(zhì)量管理、成本控制、服務提升、機構運營等方面建立完善醫(yī)院管理體系，在保證醫(yī)院良性運轉(zhuǎn)的基礎上，不斷適應醫(yī)保和社會發(fā)展提出的新要求。

劉學勇：

就醫(yī)療機構來講，醫(yī)保盤子就這么大，無論醫(yī)保政策如何調(diào)整，醫(yī)保改革的核心還在于利益再分配。醫(yī)保改革對公立醫(yī)院既是挑戰(zhàn)也是機遇，醫(yī)療機構要和醫(yī)保部門進行溝通，溝通內(nèi)容可以包括什么樣的支付手段更為合理、怎樣保證陽光采購以后大型公立醫(yī)院的采購成本不增加、新技術或者新藥品引入臨床后如何納入DRGs分組體系等。