從“世界衛(wèi)生奇跡”到“建設(shè)健康中國”

縱觀改革開放40年，衛(wèi)生健康領(lǐng)域的改革是社會(huì)關(guān)注度高、綜合性強(qiáng)、任務(wù)復(fù)雜又艱巨的一項(xiàng)改革，更從一個(gè)側(cè)面反映著改革開放的全貌、影響著改革的理論和實(shí)踐發(fā)展。

特殊的起點(diǎn)：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的衛(wèi)生奇跡（1978年之前）

改革不能割斷歷史。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國依托特有的政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)體制，創(chuàng)造了具有相當(dāng)獨(dú)創(chuàng)性的醫(yī)療衛(wèi)生制度，堅(jiān)持面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方針，建設(shè)了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障和服務(wù)制度。人均預(yù)期壽命從1949年前的35歲增加到1980年的68歲，出生嬰兒死亡率從1950年的約250‰減少到1981年的低于50‰，成為“具有第一世界人力資本的第三世界國家”。

這一時(shí)期也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)：把衛(wèi)生健康作為重大政治問題，和改造社會(huì)、塑造社會(huì)主義新人結(jié)合起來；以人自身的發(fā)展為重點(diǎn)，衛(wèi)生健康事業(yè)適當(dāng)優(yōu)先于經(jīng)濟(jì)發(fā)展；采取符合中國國情的醫(yī)療模式和技術(shù)路線，堅(jiān)持預(yù)防為主，采取低成本的適宜技術(shù)，面向廣大人群提供普遍服務(wù)；堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)；實(shí)行科學(xué)的體制機(jī)制，如勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了籌資者和服務(wù)提供者的合一，實(shí)行嚴(yán)格的分級(jí)診療制度，有效控制醫(yī)療成本等。這些成績被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少投入獲得最大健康收益”的“中國模式”。聯(lián)合國婦女兒童基金會(huì)在1980年～1981年年報(bào)中稱：“中國的赤腳醫(yī)生制度在落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級(jí)護(hù)理，為不發(fā)達(dá)國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣板?！?/p>

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的成就，是衛(wèi)生領(lǐng)域改革的特殊起點(diǎn)，這決定了改革不是把過去的制度推倒重來，而是應(yīng)該在堅(jiān)持正確原則和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，讓衛(wèi)生健康制度更好地適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的需要。

衛(wèi)生健康體制面臨挑戰(zhàn)（1978年～1994年）

上世紀(jì)80年代以后，我國醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)生了很大變化，政府在醫(yī)療衛(wèi)生中的責(zé)任逐步弱化，醫(yī)療衛(wèi)生保障覆蓋面逐步減小，看病難、看病貴問題日益突出。其中，有客觀和主觀兩大方面的原因。

從客觀上看，隨著人均壽命延長和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)的需求量迅速增加。上世紀(jì)70年代末，我國人均預(yù)期壽命已經(jīng)達(dá)到68歲，大部分烈性傳染病被消滅，疾病譜從以傳染病為主向老年病、慢性病轉(zhuǎn)變，治療成本上升。經(jīng)濟(jì)發(fā)展提升了醫(yī)療服務(wù)多樣化需求，原有的醫(yī)療衛(wèi)生體系已經(jīng)不能滿足需求。鑒于此，當(dāng)時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的主要措施是，擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的微觀效率。

從主觀上看，原有的衛(wèi)生健康制度在經(jīng)濟(jì)體制改革等因素的沖擊下逐步瓦解。公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的制度設(shè)計(jì)比較粗放，資金的浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，難以為繼；農(nóng)村包產(chǎn)到戶之后，集體經(jīng)濟(jì)瓦解，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率從1976年的90%下降到上世紀(jì)90年代中期的不到5%；大部分國有企業(yè)改革后，勞保醫(yī)療的覆蓋面下降，甚至名存實(shí)亡。到2002年，45%的城鎮(zhèn)居民和79%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。

同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的商業(yè)化、市場(chǎng)化程度增強(qiáng)。自1979年起，政府減少對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，對(duì)醫(yī)院實(shí)行放權(quán)讓利、允許創(chuàng)收、收入留用等政策。這些政策在開始的時(shí)候有效調(diào)動(dòng)了醫(yī)生的積極性，但隨著政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入越來越少、醫(yī)生利用自身技術(shù)優(yōu)勢(shì)創(chuàng)收營利動(dòng)機(jī)越來越強(qiáng)，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用快速增加、群眾負(fù)擔(dān)日益加重等問題；且大量優(yōu)質(zhì)資源集中到營利能力更強(qiáng)的城市大型醫(yī)院，既擴(kuò)大了地區(qū)差距，也破壞了原有的分級(jí)診療體系。個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，從改革開放初期的20%左右上升到2001年的60%。這一時(shí)期，和同等經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的國家相比，我國人民健康改善速度滯后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

重建衛(wèi)生健康制度的起步（1994年～2003年）

從1994年“兩江試點(diǎn)”到2003年非典，黨和政府開始重建衛(wèi)生健康制度的試點(diǎn)。

上世紀(jì)90年代初，國務(wù)院開始探索建立新型社會(huì)化的醫(yī)療保障制度。自1994年起，國家在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進(jìn)行職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)，并于1996年擴(kuò)大試點(diǎn)。1998年，國務(wù)院做出《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，主要特點(diǎn)是資金由企業(yè)和職工共同籌集，采取個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的模式。1999年，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為594萬人；到2006年年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面達(dá)到1.57億人。

中國衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)：1980年～2016年（資料來源：國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站/國家數(shù)據(jù)/年度數(shù)據(jù)/衛(wèi)生總費(fèi)用）

在農(nóng)村，90年代后，一系列文件都重申要在2000年前實(shí)現(xiàn)農(nóng)村人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)，并提出“恢復(fù)和健全農(nóng)村集資醫(yī)療保健制度”。但是，由于籌資來源不明確、農(nóng)民其他方面負(fù)擔(dān)過重、農(nóng)村尚未進(jìn)行稅費(fèi)改革等原因，直到2002年，才開始試點(diǎn)建立以政府籌資為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

在重建醫(yī)療保障制度的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)、藥品流通、公共衛(wèi)生體系仍然表現(xiàn)出強(qiáng)烈的市場(chǎng)化、商業(yè)化傾向，基層公共衛(wèi)生體系嚴(yán)重削弱，藥品流通體系多、小、散、亂、差的局面開始形成。1996年，中共中央、國務(wù)院召開新中國成立以來第一次全國衛(wèi)生工作會(huì)議，隨后制定《關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》，確定醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)。

大爭(zhēng)論、大試點(diǎn)中扭轉(zhuǎn)醫(yī)改方向（2003年～2009年）

世紀(jì)之交，新的醫(yī)療保障制度剛剛建立、水平還很低，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系市場(chǎng)化、商業(yè)化、碎片化的問題依然存在，看病難、看病貴問題還比較突出。2003年，以非典的發(fā)生為契機(jī)，黨和政府以及社會(huì)各界對(duì)衛(wèi)生改革的方向進(jìn)行了反思，開始扭轉(zhuǎn)醫(yī)改方向。

在中央確定改革思路之前，關(guān)于醫(yī)改總的來說有兩類主要思路：第一類強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生公益性，主張醫(yī)改的目標(biāo)是人人公平享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立政府主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生體制，政府在醫(yī)療衛(wèi)生籌資、服務(wù)提供和監(jiān)管方面發(fā)揮主體作用，市場(chǎng)和社會(huì)力量起補(bǔ)充作用。第二類強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生的商品屬性，主張建立市場(chǎng)起決定作用的醫(yī)療衛(wèi)生體制，醫(yī)療衛(wèi)生籌資和服務(wù)主要由市場(chǎng)主體承擔(dān)，政府承擔(dān)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，主張公立醫(yī)院只保留部分或全部私有化。

關(guān)于醫(yī)改方向的兩種思路

在確定醫(yī)改方向的過程中，地方的試點(diǎn)、黨和政府的頂層設(shè)計(jì)起了重要作用。

在地方試點(diǎn)方面，2003年之后，隨著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域問題的暴露，在中央尚未對(duì)整體改革進(jìn)行全局部署的情況下，一些地方和部門主動(dòng)開展試驗(yàn)，為改革積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。其中特別有代表性的是，2004年，浙江省委、省政府根據(jù)時(shí)任浙江省委書記習(xí)近平提出的“八八戰(zhàn)略”，在全國率先提出建設(shè)“衛(wèi)生強(qiáng)省”的戰(zhàn)略構(gòu)想，是全國第一個(gè)把衛(wèi)生健康作為重點(diǎn)發(fā)展目標(biāo)并提出“政府主導(dǎo)”原則的省份。

這一時(shí)期，其他地區(qū)也有許多成功的試點(diǎn)。按照原衛(wèi)生部部長高強(qiáng)在2006年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上的要求，北京等地開展了“平價(jià)醫(yī)院”試點(diǎn)，廣東率先在全國實(shí)施村醫(yī)補(bǔ)貼，西北5省區(qū)探索恢復(fù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性，寧夏、陜西等省區(qū)實(shí)行藥品招標(biāo)采購。這些試驗(yàn)，在不同方面形成了經(jīng)驗(yàn)，被吸收到后來全國的醫(yī)改方案中，成為自下而上決策的成功做法。

黨中央、國務(wù)院在地方試點(diǎn)和充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)改方向進(jìn)行了頂層設(shè)計(jì)。2006年召開的十六屆六中全會(huì)通過《關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定》，強(qiáng)調(diào)了堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)、強(qiáng)化政府責(zé)任和投入的改革原則。在確定原則的基礎(chǔ)上，2006年8月，國務(wù)院成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組，委托國務(wù)院發(fā)展研究中心、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、世界銀行、世界衛(wèi)生組織和麥肯錫咨詢公司等6家機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案進(jìn)行獨(dú)立研究。在經(jīng)過復(fù)雜的調(diào)研和征求意見的過程之后，2009年4月正式公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著醫(yī)改“四梁八柱”的總體設(shè)計(jì)形成了，并部署了加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)5項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。

基層醫(yī)改和公立醫(yī)院改革突破（2009年～2016年）

確定醫(yī)改方案之后，由于部署的任務(wù)繁多復(fù)雜，再加上國際金融危機(jī)的沖擊，許多地方難以找到改革的抓手，也缺乏落實(shí)改革的積極性。在這種情況下，地方試點(diǎn)率先闖出了一條道路。其中，最典型的是始于2009年的安徽基層醫(yī)改和2012年之后的福建三明醫(yī)改，這兩個(gè)典型分別為基層和公立醫(yī)院改革探索出目標(biāo)模式、實(shí)施路徑和工作方法。

在基層醫(yī)改中，當(dāng)時(shí)遇到的一個(gè)突出矛盾是，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差率銷售，但是對(duì)于這筆損失的費(fèi)用由財(cái)政、醫(yī)保還是提高醫(yī)療費(fèi)用來彌補(bǔ)，各部門達(dá)不成一致。安徽省明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為公益性事業(yè)單位，基本建設(shè)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)由財(cái)政予以保障；為了避免大鍋飯，建立競(jìng)爭(zhēng)性的人事制度、激勵(lì)性的分配制度、新型藥品招標(biāo)采購制度和公益性的管理體制，改革后藥品價(jià)格比原來下降30%左右。安徽經(jīng)驗(yàn)突破了全國醫(yī)改的難題，并且及時(shí)上升為國家政策。

沒有健康就沒有小康，沒有衛(wèi)生現(xiàn)代化就沒有全社會(huì)的現(xiàn)代化，必須……使全省人民享有公平、優(yōu)質(zhì)、高效的衛(wèi)生保健服務(wù)，居民健康期望壽命進(jìn)一步延長，人群健康指標(biāo)達(dá)到世界中等發(fā)達(dá)國家水平……建設(shè)衛(wèi)生強(qiáng)省，必須堅(jiān)持以人為本、惠利于民，促進(jìn)人與自我、社會(huì)、自然的和諧發(fā)展……

發(fā)揮政府在制定衛(wèi)生政策、提供公共服務(wù)、消除健康差異中的主導(dǎo)作用，吸引各類社會(huì)組織和社會(huì)成員參與衛(wèi)生發(fā)展，形成責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。

——習(xí)近平（時(shí)任浙江省委書記）在浙江省委十一屆八次會(huì)議上的講話

2005年7月28日

基層醫(yī)改探索出基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式框架，把“建設(shè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”這個(gè)目標(biāo)具體化和可操作化。建立公益性的管理體制、競(jìng)爭(zhēng)性的用人機(jī)制、激勵(lì)性的分配機(jī)制、規(guī)范性的藥品采購機(jī)制、長效性的補(bǔ)償機(jī)制這5項(xiàng)體制機(jī)制，既是基層醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，也為公立醫(yī)院改革的路徑和方法做出了探索。

在公立醫(yī)院改革中，2012年以來，三明市在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富具體組織，在所有22家縣級(jí)（含）以上公立醫(yī)院實(shí)行綜合改革，徹底取消藥品加成，大刀闊斧整頓藥品流通使用秩序，大膽突破事業(yè)單位分配制度，實(shí)行醫(yī)生（技師）和臨床藥師年薪制。三明的改革觸及了公立醫(yī)院的核心體制機(jī)制，打破了藥品流通使用環(huán)節(jié)的利益鏈，扭轉(zhuǎn)了院長和醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制。2016年和2017年，習(xí)近平總書記主持召開中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，分別聽取了三明市委主要領(lǐng)導(dǎo)和福建省委主要領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于三明市和福建省醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的匯報(bào)，黨中央、國務(wù)院部署在全國10個(gè)省份推廣三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)。

這一階段的醫(yī)改，在許多方面都有顯著推進(jìn)。大病醫(yī)保在全國實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，顯著提高了大病患者報(bào)銷比例；國家基本藥物制度、藥品集中招標(biāo)采購、藥品國家談判等制度不斷完善；基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量不斷提高，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、分級(jí)診療制度、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度、醫(yī)保支付方式、衛(wèi)生信息化建設(shè)等工作也在有序推進(jìn)。

建設(shè)健康中國的新時(shí)代（2016年～）

2016年召開全國衛(wèi)生與健康大會(huì)以來，我國衛(wèi)生健康事業(yè)進(jìn)入了全面建設(shè)健康中國的新時(shí)期。這一時(shí)期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向深水區(qū)進(jìn)軍，全國衛(wèi)生與健康大會(huì)確立了建設(shè)健康中國的目標(biāo)，衛(wèi)生健康工作從以醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為重點(diǎn)擴(kuò)展到以全方位、全流程保障人民健康為重點(diǎn)，這是我國衛(wèi)生健康工作的又一次飛躍。

新時(shí)代，把人民健康置于發(fā)展的中心，是發(fā)展目標(biāo)的突破。當(dāng)前國內(nèi)外出現(xiàn)的健康挑戰(zhàn)，很大原因在于以片面追求利潤為導(dǎo)向、以GDP為中心的發(fā)展方式，導(dǎo)致了環(huán)境污染、超時(shí)勞動(dòng)、過度治療、食品安全等問題，影響了人民健康。習(xí)近平總書記在多個(gè)場(chǎng)合全面闡述了健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局的關(guān)系，人民健康本身就是發(fā)展的目的，是全體人民的共同追求。把人民健康放到優(yōu)先發(fā)展的目標(biāo)上，標(biāo)志著我國發(fā)展目標(biāo)導(dǎo)向的重要轉(zhuǎn)變。

新時(shí)代，堅(jiān)持人民健康優(yōu)先發(fā)展，有助于破解引領(lǐng)新常態(tài)的課題。把健康融入一切政策，進(jìn)一步提高了衛(wèi)生健康工作的力度。把健康融入一切政策，就是要從健康影響因素的廣泛性、社會(huì)性、整體性出發(fā)，發(fā)揮我國政治制度的優(yōu)勢(shì)，對(duì)影響健康的因素進(jìn)行綜合治理，把衛(wèi)生健康從少數(shù)部門的業(yè)務(wù)工作變成全黨全社會(huì)的大事。

新時(shí)代，為應(yīng)對(duì)國內(nèi)外健康挑戰(zhàn)提供了“中國方案”，并吹響了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革集中精力打殲滅戰(zhàn)的號(hào)角。近年來，我國醫(yī)改取得顯著成效，目前剩下的問題都是難點(diǎn)、焦點(diǎn)問題，攻堅(jiān)難度很大。黨的十九大、全國衛(wèi)生與健康大會(huì)部署了健康中國建設(shè)的任務(wù)，要求各級(jí)黨委政府主要負(fù)責(zé)同志親自負(fù)責(zé)醫(yī)改，通過機(jī)構(gòu)改革推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，體現(xiàn)了突出重點(diǎn)、集中精力打殲滅戰(zhàn)的決心。