蒼南縣岱村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保意愿的實(shí)證調(diào)查

吳素雄，黃文城，吳 艷

（溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 325035）

城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是制約我國(guó)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展與現(xiàn)代化進(jìn)程的主要障礙，也是造成醫(yī)療保障權(quán)益不公、效率不高的主要原因[1]。2016年，國(guó)務(wù)院正式提出《關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的具體意見(jiàn)》，就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策提出了“六統(tǒng)一”要求：統(tǒng)一覆蓋范圍，統(tǒng)一籌資政策，要統(tǒng)一保障待遇，統(tǒng)一醫(yī)保目錄，統(tǒng)一定點(diǎn)管理，統(tǒng)一基金管理。在黨的十九大報(bào)告中，提出完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)。此后，各地進(jìn)行了不同程度的醫(yī)療保險(xiǎn)的整合工作，但是仍然存在許多問(wèn)題。本研究對(duì)蒼南縣岱村居民城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合情況進(jìn)行調(diào)查，研究制度整合后居民對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知和參保意愿，這樣可以發(fā)現(xiàn)政策的制定與實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，并為醫(yī)保政策的實(shí)施提供合理性的建議。

一、蒼南縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

第一，蒼南縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)與支付辦法。根據(jù)《溫州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障辦法》（溫政令[2012]134號(hào)）和《蒼南縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則》（蒼政辦[2012]345號(hào)）的規(guī)定，蒼南縣積極統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，建立健全多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系。按照規(guī)定，蒼南縣2018年度醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍是凡戶籍在該縣的廣大城鄉(xiāng)居民，符合條件的均以戶為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度均采取個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式籌集資金。2018年度蒼南縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)為750元/人，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助520元/人（含大病保險(xiǎn)24元），個(gè)人繳納230元/人（含大病保險(xiǎn)16元）。參保人員在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的門診費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個(gè)人自負(fù)50%；在縣內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的門診費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付20%，個(gè)人自負(fù)80%；在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，城鄉(xiāng)醫(yī)保基金不予支付。2018年，參保人員普通門診醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為600元。

按照新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障辦法，實(shí)行了新的起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)及其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)400元，二級(jí)及相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)700元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)1 000元。一個(gè)實(shí)施年度內(nèi)設(shè)1次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員年度內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級(jí)別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)院級(jí)別最高的一次計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二，蒼南縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策與監(jiān)管機(jī)制。大病保險(xiǎn)按照自然年度進(jìn)行結(jié)算，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參加大病保險(xiǎn)人員因住院和特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，參保人個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以及使用浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品的費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)32 600元的部分，納入大病保險(xiǎn)支付，報(bào)銷比例60%，最高限額32.6萬(wàn)元（大病保險(xiǎn)基金最高支付限額17.604萬(wàn)元）。

表1 住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

參保人員因病情需要到縣外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的不需要辦理轉(zhuǎn)診備案，到省外就醫(yī)實(shí)行備案管理制度，參保人員應(yīng)按《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案管理的通知》（蒼人社[2017]57號(hào)）規(guī)定辦理備案登記手續(xù)，未按規(guī)定辦理備案登記手續(xù)的，報(bào)銷比例在原設(shè)定的基礎(chǔ)上降低5%。在省內(nèi)已開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)未使用“社會(huì)保障·市民卡”直接結(jié)算的（因技術(shù)故障等客觀因素導(dǎo)致不能刷卡的除外），報(bào)銷比例在原設(shè)定基礎(chǔ)上降低5%。

統(tǒng)籌后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不足支付時(shí)，由市、區(qū)財(cái)政按照現(xiàn)行財(cái)政體制分別承擔(dān)，由市財(cái)政統(tǒng)一劃入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。縣財(cái)政地稅局做好資金預(yù)算安排，定期及時(shí)撥付醫(yī)保資金，并把基金全部納入財(cái)政專戶管理和核算，實(shí)行收支兩條線管理，并組織實(shí)施對(duì)社會(huì)保障資金使用的財(cái)政監(jiān)督和管理。

二、蒼南縣岱村居民參保意愿的當(dāng)前狀況

根據(jù)浙江省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌開(kāi)展的情況，采取簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法，以蒼南縣錢庫(kù)鎮(zhèn)岱村作為本次調(diào)查研究的樣本地，并以年齡大于等于18周歲的該村常住人口以及外出人口為被調(diào)查對(duì)象，采取入戶調(diào)查與網(wǎng)上調(diào)查相結(jié)合的方式，共填寫200份有效問(wèn)卷。同時(shí)，采用描述性分析和單因素分析方法分析研究該地區(qū)居民對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的了解程度以及參保意愿情況。本研究在浙江省蒼南縣岱村地區(qū)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，發(fā)放205份，除5份無(wú)效問(wèn)卷，實(shí)際調(diào)查200人。

在被調(diào)查的200人中，去年有157人參加醫(yī)保，參保率為78.5%，今年有166人表示愿意參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率為83%，與去年相比參保率提高了4.5%。這一參保率高于寧滿秀調(diào)查得出的福建省農(nóng)戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的81%的參保率[2]。同時(shí)也高于郭振友調(diào)查得出的西部地區(qū)城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的72.2%的參保率[3]。這說(shuō)明在不同的地區(qū)，推行醫(yī)保制度所取得的成效不同，同時(shí)也說(shuō)明浙江省現(xiàn)階段的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌工作效果顯著。在這群體中，有2.3%的居民選擇參加了商業(yè)保險(xiǎn)，說(shuō)明在經(jīng)濟(jì)條件許可的條件內(nèi)，逐漸開(kāi)始有居民選擇商業(yè)保險(xiǎn)，也反映了居民保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)。在本次調(diào)查中，雖然參保率較高，但并不是所有居民都是基于理性分析，從自身需求和對(duì)醫(yī)保政策的了解出發(fā)做出的行為。該村的醫(yī)保政策是要求整戶參保，某些人的真實(shí)參保意愿在一定程度上被掩蓋了。

三、蒼南縣岱村居民參保意愿的影響因素

第一，個(gè)人因素對(duì)參保意愿的影響。分析結(jié)果顯示，在社會(huì)人口學(xué)特征中受教育程度和職業(yè)情況對(duì)樣本地區(qū)居民的參保意愿具有影響。問(wèn)卷結(jié)果顯示，未受教育、小學(xué)、初中、高中、中專、大專、本科及以上愿意參保的比率分別是57.9%、70%、82.5%、97.9%、100%、100%、100%。這說(shuō)明，參保意識(shí)隨著文化水平的提高而提高。職業(yè)分布對(duì)樣本地區(qū)居民的參保意愿有影響，經(jīng)商（93%）、個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶（97%）、商業(yè)/服務(wù)業(yè)（83%）、外出務(wù)工（87%）的居民等參保意愿會(huì)比從事農(nóng)林水利生產(chǎn)的居民參保意愿要強(qiáng)烈，這可能是因?yàn)閺氖虑罢呗殬I(yè)的居民眼界要比在農(nóng)村從事農(nóng)業(yè)的居民要廣，更有健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)[3]。身體健康狀況與身體健康自評(píng)對(duì)居民的參保意愿也有顯著的影響，自認(rèn)為身體較差的居民參保愿意達(dá)100%，隨后，自認(rèn)為身體狀況一般、良好、健康的分別是93.4%、91.7%、75.6%。這表明，對(duì)健康的自我評(píng)價(jià)與參保意識(shí)程度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。

第二，經(jīng)濟(jì)因素對(duì)參保意愿的影響。調(diào)查結(jié)果以及數(shù)據(jù)分析顯示，在經(jīng)濟(jì)因素中年收入、年醫(yī)療費(fèi)用支出以及家庭年收入等都對(duì)樣本群體的參保意愿有顯著的影響。年醫(yī)療費(fèi)用的支出是客觀存在的，醫(yī)保能夠通過(guò)報(bào)銷降低居民的費(fèi)用支出，因此醫(yī)療費(fèi)用支出越高的，村民的參保意愿就更加強(qiáng)烈。家庭年收入同樣對(duì)村民的參保意愿有較強(qiáng)的影響，因?yàn)獒t(yī)保政策要求整戶參保，一個(gè)家庭要么全部參保，要么都不參保，而參保一定要有堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。盡管部分村民的年收入為零，這些農(nóng)村居民包括在校學(xué)生、無(wú)業(yè)、失業(yè)群體，但是因?yàn)榧彝ツ晔杖肟梢猿袚?dān)這樣的支出水平，其中部分人仍然選擇參保。

表2 經(jīng)濟(jì)因素對(duì)參保意愿的影響

第三，參保經(jīng)歷對(duì)參保意愿的影響。問(wèn)卷分析結(jié)果顯示，醫(yī)保經(jīng)歷對(duì)農(nóng)村居民的參保意愿具有影響。參加過(guò)醫(yī)保的居民的參保意愿（90.4%）明顯高于未參加過(guò)醫(yī)保的居民的參保意愿（79.7%），這可能是因?yàn)獒t(yī)保體驗(yàn)會(huì)提高居民對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)可度。其中，參保過(guò)并報(bào)銷過(guò)的群體的參保意愿也許會(huì)比未參保不談報(bào)銷的群體要高。

第四，醫(yī)保政策因素對(duì)參保意愿的影響。調(diào)查結(jié)果與數(shù)據(jù)分析，可以體現(xiàn)農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)保的滿意度、繳費(fèi)金額的評(píng)價(jià)以及參保手續(xù)方便程度的評(píng)價(jià)都對(duì)參保群體的參保意愿產(chǎn)生了顯著的影響。農(nóng)村居民滿意度能夠表現(xiàn)出樣本群體對(duì)醫(yī)保的一個(gè)整體的評(píng)價(jià)。在已參保群體中，對(duì)醫(yī)保的滿意度越高的群體，參保意愿越強(qiáng)烈，但是在樣本群體中表示滿意的僅有30人（19.1%），說(shuō)明仍然有較大的提升空間。對(duì)參保繳費(fèi)金額的滿意度越高的群體，參保意愿也越強(qiáng)烈，其中對(duì)繳費(fèi)金額表示滿意的有44人（28%）。對(duì)參保手續(xù)方便程度的評(píng)價(jià)也對(duì)參保意愿有所影響，其中表示對(duì)參保手續(xù)感到滿意的有47人（30%），仍有大量的村民認(rèn)為參保手續(xù)不夠方便，說(shuō)明這一塊還有較大的提升空間，簡(jiǎn)化參保手續(xù)真正做到便利群眾。

四、結(jié)論與政策建議

基于農(nóng)村居民的個(gè)人及經(jīng)濟(jì)因素的特殊性以及醫(yī)保政策在農(nóng)村實(shí)施的實(shí)際情形，提出以下建議。

第一，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，切實(shí)提高農(nóng)村居民的可支配收入，縮小城鄉(xiāng)發(fā)展差距，另一方面要提高城鄉(xiāng)醫(yī)保政策籌資的科學(xué)性，對(duì)無(wú)力承擔(dān)費(fèi)用的群體，可以適度提高財(cái)政補(bǔ)貼力度。農(nóng)村可以針對(duì)不同情況的農(nóng)村居民采取不同水平的補(bǔ)貼，加大對(duì)困難群體的補(bǔ)貼力度。

第二，農(nóng)村居民繳納費(fèi)用的部分計(jì)入個(gè)人賬戶，財(cái)政對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行補(bǔ)貼，同時(shí)限定個(gè)人賬戶的支付范圍，可以鼓勵(lì)農(nóng)村居民參保。對(duì)于一年下來(lái)未發(fā)生報(bào)銷的居民，則將部分加大的費(fèi)用計(jì)入個(gè)人賬戶進(jìn)行積累。

第三，針對(duì)農(nóng)村居民對(duì)于城鄉(xiāng)醫(yī)保政策不了解這一情況，政府有關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的宣傳，采取不同的宣傳方式有針對(duì)性地強(qiáng)化村民的參保意識(shí)，提高村民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與健康保障意識(shí)。農(nóng)村的基層干部要落實(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)保的宣傳措施，聘請(qǐng)有專業(yè)知識(shí)的人員在村里舉辦相應(yīng)的宣講會(huì)議，必要時(shí)可采取入戶宣傳的方式。

第四，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整修改城鄉(xiāng)醫(yī)保政策中的不足之處，如降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化參保手續(xù)，降低起付線，提高報(bào)銷比例，提高封頂線，擴(kuò)大報(bào)銷項(xiàng)目和保障項(xiàng)目，解決異地就醫(yī)報(bào)銷問(wèn)題等，以提高農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)保的滿意度，從而提高參保意愿。針對(duì)該村外出務(wù)工、經(jīng)商等人群占比較大的情形，要研究并推進(jìn)異地報(bào)銷政策，從而提高其參保意愿。