銀杏葉片對(duì)糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者腔內(nèi)介入術(shù)后的影響

秦春堂，劉曙艷

[河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 （河南省焦作市第二人民醫(yī)院）1.介入中心，2.內(nèi)分泌科一區(qū)，河南 焦作 454000]

糖尿病足（diabetic foot, DF）為糖尿病最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，重者甚至需截肢治療，5年病死率達(dá)27%[1]，影響糖尿病患者生活質(zhì)量，治療費(fèi)用高，造成家庭和社會(huì)帶經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（diabetes lower extremity arteriosclerosis obliterans, DLASO）是糖尿病足發(fā)生潰瘍進(jìn)而截肢的重要原因[2]，常規(guī)內(nèi)科和外科手術(shù)治療效果均不理想，但由于腔內(nèi)介入手術(shù)創(chuàng)傷性小、效果好且不良刺激少、安全性高，已成為DLASO首選治療方法[3]。但術(shù)后局部炎癥，血管內(nèi)皮損傷，血脂代謝異常，血管平滑肌細(xì)胞增殖、移行，內(nèi)膜增生均可造成再狹窄[4]。本研究通過觀察銀杏葉片對(duì)DLASO患者腔內(nèi)介入術(shù)后的臨床治療效果和預(yù)后情況及炎癥狀態(tài)的影響，探討其預(yù)防再狹窄和改善作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年11月至2016年10月在河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的84例符合DF診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[5]，且術(shù)前經(jīng)下肢動(dòng)脈超聲、核磁共振下肢動(dòng)脈血管成像、CT下肢動(dòng)脈血管成像或下肢血管造影檢查提示血管管腔狹窄≥50%或完全閉塞并符合下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞（arteriosclerosis obliterans）的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥、高滲；②急性心、腦血管病變；③嚴(yán)重肝腎損害；④嚴(yán)重凝血功能障礙；⑤對(duì)介入所需碘劑有過敏史者；⑥伴有精神類疾病或不能配合者。全體患者均簽署知情同意書。

1.2 藥物、試劑及儀器

硫酸氫氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083]，阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078），銀杏葉片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20027949）。白細(xì)胞介素6（Interleukin, IL-6）試劑盒（上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司），腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）試劑盒（上海拜力生物科技有限公司）。血管造影機(jī)（德國(guó)西門子公司，型號(hào)AXZOMARTISFABA），酶聯(lián)免疫分光光度儀（芬蘭Thermo Labsystem公司Multiskan MK3型），C型蛋白分析儀（基蛋生物科技股份有限公司，Getein 1600）。

1.3 研究方法

1.3.1 一般情況 將84例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和銀杏葉片治療組（治療組），每組各42例。兩組基本資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、合并癥等情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.3.2 一般治療 對(duì)照組行基礎(chǔ)治療，包括穩(wěn)定血糖（行介入術(shù)前空腹血糖≤8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L）、血壓（≤140/90 mmHg），在手術(shù)前3天及術(shù)后6個(gè)月口服硫酸氫氯吡格雷75 mg/d聯(lián)合阿司匹林腸溶片0.1 g/d。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上術(shù)前3天及術(shù)后6個(gè)月加用銀杏葉片2片/次，3次/d。

1.3.3 腔內(nèi)介入治療 采用血管造影機(jī)介入治療，經(jīng)過治療，患者的基本情況穩(wěn)定，無(wú)手術(shù)禁忌證，簽署介入手術(shù)知情同意書后，行腔內(nèi)介入治療。方法：全身肝素化后，股動(dòng)脈處局部麻醉穿刺，對(duì)患肢造影。若造影提示血管狹窄超過50%則行球囊擴(kuò)張，術(shù)后動(dòng)脈造影顯示手術(shù)段動(dòng)脈狹窄＜20%，則為介入治療成功；若球囊擴(kuò)張后造影顯示病變血管狹窄＞30%者，則植入血管內(nèi)支架，同樣術(shù)后動(dòng)脈造影顯示手術(shù)段動(dòng)脈狹窄＜20%，為介入治療成功[7]。介入治療術(shù)后連續(xù)使用低分子肝素3 d，患肢制動(dòng)6 h，局部加壓包扎，避免血腫。術(shù)后囑患者避免下肢長(zhǎng)時(shí)間屈曲以及負(fù)重活動(dòng)。

表1 兩組患者基本情況的比較（n =42）

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

應(yīng)用酶聯(lián)免疫分光光度儀，采用酶聯(lián)免疫方法檢測(cè)兩組患者術(shù)前及術(shù)后12 h血清炎癥因子IL-6和TNF-α，并應(yīng)用C型反應(yīng)蛋白分析儀測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）；記錄兩組患者介入術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的糖尿病足Wagner分級(jí)及踝肱指數(shù)（ankle brachial index, ABI）和術(shù)后6個(gè)月臨床癥狀、再狹窄、截肢等情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)

①顯效：術(shù)后癥狀明顯減輕，靜息痛、間歇性跛行、足踝部皮膚溫度3項(xiàng)中有1項(xiàng)分級(jí)較術(shù)前減少2級(jí)以上；②有效：術(shù)后癥狀有效減輕，上述癥狀3項(xiàng)中有1項(xiàng)分級(jí)較術(shù)前減少1級(jí)以上；③無(wú)效：術(shù)后癥狀無(wú)明顯變化，上述癥狀3項(xiàng)分級(jí)與術(shù)前比較無(wú)變化。治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組術(shù)前和術(shù)后的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前各指標(biāo)的比較

兩組患者入院時(shí)Wagner分級(jí)、ABI、血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)、臨床癥狀的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后12 h炎癥因子的比較

兩組患者術(shù)前IL-6、TNF-α、CRP水平比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后12h的IL-6、TNF-α、CRP水平與術(shù)前比較，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后均高于術(shù)前；兩組患者術(shù)后12h的IL-6、TNF-α、CRP水平比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組低于對(duì)照組。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的情況比較

治療組術(shù)后6個(gè)月ABI水平及臨床癥狀改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組Wagner分級(jí)、再狹窄和截肢之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者療效比較

兩組患者臨床療效總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.222，P=0.013），治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表5。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后12 h炎癥因子的比較（n =42，±s）

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后12 h炎癥因子的比較（n =42，±s）

注：1）與術(shù)前比較，P ＜0.05；2）與對(duì)照組比較，P ＜0.05

指標(biāo) 組別 術(shù)前 術(shù)后12 h t值 P值IL-6/（pg/ml） 對(duì)照組 16.1±4.4 55.9±6.81） 59.72 0.000治療組 17.4±4.7 36.8±4.31）2） 26.50 0.000 t值 -1.309 15.385 P值 0.194 0.000 TNF-α/（ng/L） 對(duì)照組 23.9±5.3 54.7±7.11） 33.78 0.000治療組 22.8±4.5 35.1±5.81）2） 15.58 0.000 t值 1.025 13.855 P值 0.308 0.000 hCRP/（mg/L） 對(duì)照組 2.3±0.7 14.5±4.21） 22.86 0.000治療組 2.4±0.6 7.4±2.71）2） 9.92 0.000 t值 -0.703 9.216 P值 0.484 0.000

表4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的情況比較（n =42）

表5 兩組患者療效比較 [n =42，例（%）]

3 討論

糖尿病下肢血管病變的發(fā)生率高，糖尿病截肢者是非糖尿病截肢者的5～20倍[9]。多平面、多階段狹窄或閉塞是DLASO患者的血管的病變特點(diǎn)，約50%患者病變的血管為主—髂動(dòng)脈及并股—腘動(dòng)脈[10]。下肢動(dòng)脈粥樣硬化、血管壁增厚、管腔狹窄閉塞，造成下肢供血障礙，肢端缺血缺氧?；颊咧饕憩F(xiàn)為患肢的麻木、發(fā)涼、疼痛、間歇跛行，局部感染潰瘍，甚至肢體壞疽或壞死。相比傳統(tǒng)內(nèi)科治療和外科手術(shù)，腔內(nèi)血管介入治療是有效治療DLASO的首選方法，短期內(nèi)臨床療效滿意[3]。血管介入治療術(shù)后再狹窄是目前需要解決的問題，因此需要一定的輔助藥物治療來提高血管的通暢率。腔內(nèi)介入術(shù)后血管內(nèi)皮受損，形成血栓，易導(dǎo)致介入術(shù)后再次狹窄。已知術(shù)后長(zhǎng)期使用抗凝、抗血小板聚集治療，如氯吡格雷和阿司匹林可延緩血管再狹窄。臨床發(fā)現(xiàn)冠心病患者在行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）術(shù)后，短期內(nèi)炎癥因子水平較術(shù)前有明顯升高，且PCI術(shù)后IL-6、TNF-α、CRP水平升高是病變血管再次狹窄的危險(xiǎn)因素[11]。本實(shí)驗(yàn)在應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林的基礎(chǔ)上，治療組加用銀杏葉片，發(fā)現(xiàn)治療組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平低于對(duì)照組，且術(shù)后6個(gè)月糖尿病足ABI水平及臨床癥狀改善情況優(yōu)于對(duì)照組；治療組的臨床療效總有效率優(yōu)于對(duì)照組。這可能與銀杏葉片治療作用有關(guān)，銀杏葉片的主要活性成分為銀杏黃酮苷。有研究[12]證明銀杏黃酮苷是一種有效的自由基清除劑，可直接發(fā)揮抗氧化作用，同時(shí)具有改善循環(huán)，抑制血小板聚集的作用，對(duì)病變血管的微炎癥狀態(tài)也有一定的治療作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后6個(gè)月，兩組間血管再狹窄及截肢差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以銀杏葉片雖然對(duì)術(shù)后炎癥因子和短期臨床癥狀及治療效果有一定改善，但是對(duì)DLASO患者介入術(shù)后6個(gè)月時(shí)臨床結(jié)局的改善并不明顯。這可能與糖尿病足感染控制、術(shù)后患者的依從性等方面有關(guān)。可能需要在以后的研究中加大樣本量的研究，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，加強(qiáng)患者的依從性，進(jìn)一步評(píng)價(jià)銀杏葉片對(duì)DLASO患者介入術(shù)后的治療效果。