二肽基肽酶4抑制劑對(duì)早期糖尿病慢性腎臟疾病患者β2微球蛋白水平的影響

陳慶云，焦林娟

（河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 腎病風(fēng)濕免疫科，河南 南陽(yáng) 473012）

糖尿病慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease,CKD）是糖尿病最嚴(yán)重和最常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥，約占全部并發(fā)癥的20%～30%，是糖尿病患者腎功能衰竭的主要原因[1]。CKD的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全清楚，而炎癥機(jī)制是大部分學(xué)者比較認(rèn)同的機(jī)制之一。β2微球蛋白（β2-MG）是淋巴細(xì)胞、血小板、多形核細(xì)胞等體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種球蛋白，是反映腎小管重吸收功能的重要指標(biāo)[2]。在正常情況下，尿液中的β2-MG微乎其微，在腎功能受損害時(shí)，大量β2-MG在體內(nèi)潴留，血清中β2-MG濃度可為正常人的20～40倍，意味著腎小管功能損傷嚴(yán)重，腎小管濾過(guò)負(fù)荷增加。另外，血清中β2-MG的濃度的測(cè)量不受機(jī)體其他因素的影響，因此可以準(zhǔn)確地評(píng)估腎臟損傷[3]。二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑列為2型糖尿?。═2DM）治療的一線藥物，已廣泛應(yīng)用于T2DM的臨床治療中。近年來(lái)研究[4]發(fā)現(xiàn)，DPP-4抑制劑除能促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰升血糖素釋放等多種機(jī)制控制血糖外，還存在調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用，為多種非特異性炎癥疾病提供了新思路，但目前國(guó)內(nèi)此方面的相關(guān)研究很少涉及。鑒于此，本研究通過(guò)觀察DPP-4抑制劑治療后早期CKD患者β2-MG的水平變化，探討其在早期CKD患者腎臟保護(hù)方面的作用，旨在為臨床應(yīng)用提供臨床方面的數(shù)據(jù)，為保護(hù)腎臟提供可靠數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月—2017年1月河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌門診就診的早期患者（CKD組）72例。其中，男性34例，女性38例；年齡45～65歲，平均（50.65±4.57）歲；糖尿病病程5～12年，平均（7.19±2.08）年；均出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率（UAER）30～300 mg/24 d。同期選取該院糖尿病正常蛋白尿患者（DM組）80例。其中，男性39例，女性41例，年齡44～66歲，平均（51.00±4.78）歲；糖尿病病程5～13年，平均（7.22±2.18）年，UAER＜30 mg/d。糖尿病均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①T1DM、成人隱匿性自身免疫性糖尿病及其他特殊類型糖尿??；②合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙、急性感染、外傷等應(yīng)激狀態(tài)者；③合并肝、腎疾??；④合并高血壓腎病；⑤合并各種腎小球腎炎；⑥服用過(guò)影響腎臟功能的藥物；⑦合并腎淀粉樣病變。另選取同期體檢健康者80名作為健康對(duì)照組（NC組），均無(wú)心血管、內(nèi)分泌、泌尿系統(tǒng)疾病。其中，男性35例，女性45例；年齡44～63歲，平均（50.71±4.14）歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 根據(jù)入院先后順序?qū)KD組患者隨機(jī)分為常規(guī)亞組和DPP-4亞組，各36例。常規(guī)亞組采用降糖、抗凝、調(diào)脂、降血壓等基礎(chǔ)治療，口服格列美脲2 mg、腸溶阿司匹林100 mg、瑞舒伐他汀10 mg，3種藥物均1次/d；DPP-4亞組在此基礎(chǔ)上給予DPP-4抑制劑5 mg，1次/d（中美上海施貴寶制藥有限公司，規(guī)格：每片5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20150066）。所有患者均進(jìn)行糖尿病飲食管理、運(yùn)動(dòng)治療，療程共計(jì)12周。

1.2.2 指標(biāo)測(cè)定 收集患者的性別、年齡、糖尿病病程，測(cè)量身高、體重、血壓，計(jì)算BMI。分別于治療前和治療12周后于門診行標(biāo)準(zhǔn)75 g OGTT檢查FPG和2 h PG。抽取空腹靜脈血，檢測(cè)HbA1c、血脂、肝腎功能、TNF-α、IL-6及β2-MG。血糖、血脂及肝腎功能均采用AU 5400全自動(dòng)生化分析儀，以酶法測(cè)定（日本奧林巴斯公司生產(chǎn)）。HbA1c采用Variant Ⅱ糖化血紅蛋白分析儀，以高效液相色譜法測(cè)定（美國(guó)Bio Rad公司生產(chǎn)）。TNF-α、IL-6及β2-MG采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自德國(guó)歐蒙試劑診斷公司，嚴(yán)格按照試劑盒操作說(shuō)明書進(jìn)行，批內(nèi)差異＜10%，批間差異＜15%。另留取24 h尿，化學(xué)法測(cè)定UAlb，并計(jì)算 UAlb/Cr。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析，在方差分析有意義的基礎(chǔ)上，再采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析β2-MG與其他臨床資料的相關(guān)性，采用多元線性回歸分析β2-MG的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組入組時(shí)臨床資料和生化指標(biāo)的比較

CKD組 和 DM 組 BMI、FPG、2 h PG、HbA1c、24 h UAlb、IL-6、TNF-α及β2-MG均高于NC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CKD組2 h PG、24 h UAlb、IL-6、TNF-α及β2-MG均高于DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 各組入組時(shí)臨床資料和生化指標(biāo)的比較（±s）

表1 各組入組時(shí)臨床資料和生化指標(biāo)的比較（±s）

注：1）與NC組比較，P ＜0.05；2）與DM組比較，P ＜0.05

組別 n 年齡/歲 BMI（/kg/m2） SBP/mmHg DBP/mmHg FPG/（mmol/L） 2 h PG/（mmo/L）NC 組 80 50.71±4.14 22.82±2.06 122.08±15.76 85.88±8.33 4.31±0.38 5.21±0.76 DM組 80 51.00±4.78 24.59±2.791） 124.48±18.39 86.83±8.76 8.23±1.591） 9.59±1.801）CKD組 72 50.65±4.57 24.65±2.771） 123.96±16.85 87.61±8.50 8.29±1.491） 10.96±2.071）2）F值 0.685 12.994 0.436 0.785 253.766 263.974 P值 0.505 0.000 0.647 0.457 0.000 0.000組別 n HbA1c/% TC/（mmol/L） TG/（mmol/L） LDL-C/（mmol/L） HDL-C/（mmol/L） Scr/（μmol/L）NC 組 80 5.23±0.52 4.88±1.02 1.62±0.46 2.91±0.69 1.70±0.34 94.29±30.00 DM組 80 8.43±1.381） 5.03±1.08 1.69±0.42 2.95±0.83 1.68±0.40 95.84±30.52 CKD組 72 9.54±1.371）2） 5.05±1.03 1.59±0.48 2.96±0.84 1.73±0.31 94.72±30.80 F值 290.604 0.618 0.988 0.088 0.382 0.055 P值 0.000 0.540 0.374 0.916 0.683 0.946組別 n BUN/（mmo/L） 24 hUAlb/mg IL-6/（ng/L） TNF-α/（ng/L） β2-MG/（mg/L）NC 組 80 5.29±1.39 20.68±12.97 1.33±0.50 13.45±2.75 0.41±0.20 DM組 80 5.16±1.71 24.75±12.881） 1.88±0.801） 19.80±4.211） 2.39±0.531）CKD 組 72 5.62±1.44 58.20±21.741）2） 3.54±0.811）2） 25.57±3.441）2） 3.18±0.851）2）F值 1.817 120.680 193.966 225.381 469.277 P值 0.165 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩亞組治療前后生化指標(biāo)的比較

與治療前比較，治療后兩組FPG、2 h PG、HbA1c及24 h UA1b均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治 療 后 DPP-4亞 組 FPG、2 h PG、HbA1c及24 h UAlb均低于常規(guī)亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 兩亞組治療前后炎癥因子水平的比較

由表3可見(jiàn)，與治療前比較，治療后兩組IL-6、TNF-α及β2-MG均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后DPP-4亞組IL-6、TNF-α及β2-MG均低于常規(guī)亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩亞組治療前后生化指標(biāo)的比較（n =36，±s）

表2 兩亞組治療前后生化指標(biāo)的比較（n =36，±s）

注：t1，P1為兩亞組治療后比較

組別 FPG/（mmol/L） 2 h PG/（mmo/L） HbA1c/% TC/（mmol/L） TG/（mmol/L）常規(guī)組治療前 8.45±1.46 10.03±1.93 9.57±1.11 5.24±1.04 1.50±0.44治療后 7.25±1.19 8.77±1.40 8.15±1.20 5.17±1.19 1.48±0.42 t值 -3.823 -3.818 -5.212 -0.266 -0.197 P值 0.000 0.000 0.000 0.791 0.884 DPP-4組治療前 8.52±1.23 10.30±2.29 9.34±1.30 5.02±1.16 1.52±0.48治療后 6.47±1.12 7.12±1.35 7.50±1.26 4.79±1.21 1.52±0.41 t值 -7.394 -7.177 -6.098 0.823 0.000 P值 0.000 0.000 0.000 0.413 1.000 t1值 2.864 5.090 2.241 1.343 -0.409 P1值 0.005 0.000 0.028 0.184 0.684組別 LDL-C/（mmol/L） HDL-C/（mmol/L） Scr/（μmol/L） BUN/（mmo/L） 24 h UAlb/mg常規(guī)組治療前 2.96±0.85 1.68±0.28 93.77±32.40 5.51±1.65 58.60±15.42治療后 2.91±0.84 1.65±0.30 94.40±33.00 5.27±1.52 50.29±13.14 t值 0.251 0.439 0.082 0.642 2.461 P值 0.803 0.662 0.935 0.523 0.016 DPP-4組治療前 2.84±0.75 1.76±0.33 94.79±35.80 5.64±1.51 58.38±15.36治療后 2.77±0.87 1.78±0.32 94.00±34.18 5.42±1.36 41.27±12.15 t值 0.366 0.261 0.096 0.650 -5.242 P值 0.715 0.795 0.924 0.518 0.000 t1值 0.695 -1.778 0.051 -0.441 3.024 P1值 0.489 0.080 0.959 0.661 0.003

表3 兩亞組治療前后炎癥因子的比較（n =36，±s）

表3 兩亞組治療前后炎癥因子的比較（n =36，±s）

注：t1，P1為兩亞組治療后比較

組別 IL-6/（ng/L） TNF-α/（ng/L） β2-MG/（mg/L）常規(guī)組治療前Pre-Rx 3.70±0.70 24.69±3.39 3.15±0.66治療后Post-Rx 2.91±0.65 17.19±3.22 2.57±0.53 t值 -4.962 -9.625 -4.111 P值 0.000 0.000 0.000 DPP-4組治療前Pre-Rx 3.58±0.76 24.52±3.57 3.05±0.77治療后Post-Rx 2.40±0.52 12.55±2.99 1.99±0.50 t值 -7.688 -15.423 -6.927 P值 0.000 0.000 0.000 t1值 -3.676 -6.336 -4.776 P1值 0.000 0.000 0.000

2.4 β2-MG與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程、BMI、2 hPG、HbA1c、24 hUAlb、IL-6、TNF-α與β2-MG水平相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

2.5 β2-MG影響因素的多元性線性回歸分析

以β2-MG為因變量，以表4中具有相關(guān)性的指標(biāo)為自變量，行多元線性回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程和HbA1c是β2-MG的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表4 β2-MG與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

表5 β2-MG影響因素的多元性線性回歸分析

3 討論

早期CKD的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加，且存在較長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)癥狀階段，若非通過(guò)篩查，很難發(fā)現(xiàn)，但癥狀一旦出現(xiàn)將不可逆轉(zhuǎn)[5]。因此，早期診斷CKD顯得尤為重要。體內(nèi)的補(bǔ)體、免疫復(fù)合物、化學(xué)物質(zhì)、內(nèi)毒素等刺激機(jī)體激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，被激活的-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放TNF-α和IL-6等促炎性細(xì)胞因子，機(jī)體在這些炎癥細(xì)胞因子的調(diào)控下產(chǎn)生的輕微炎癥反應(yīng)被稱為微炎癥狀態(tài)。有研究[6]認(rèn)為，早期CKD患者已存在微炎癥和免疫功能下降，因此可通過(guò)消除或控制促炎因素，改善早期CKD免疫功能障礙，延緩CKD的進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，CKD組和DM組IL-6、TNF-α及β2-MG均高于NC組，且CKD組IL-6、TNF-α及β2-MG均高于DM組，提示在CKD早期已存在腎小管重吸收功能下降或者有可能早于腎小球的損傷，與以往研究[7]結(jié)果類似。

DPP-4抑制劑的作用機(jī)制如下：DPP-4抑制劑與DPP-4結(jié)合形成DPP-4復(fù)合物，DPP-4的活性在結(jié)合后就被抑制，活性胰升血糖素樣肽-1的濃度在DPP-4唄抑制的情況下增高，調(diào)節(jié)α細(xì)胞，促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降低血糖；在高血糖的情況下，可降低胰升血糖素水平，升高血糖，從而實(shí)現(xiàn)其對(duì)血糖的雙向調(diào)節(jié)作用[8]。蘇永等[9]研究發(fā)現(xiàn)，服用二甲雙胍降糖效果不理想的患者加用DPP-4抑制劑后，可以有效降低患者血糖及HbA1c水平，且不影響患者肝腎功能。本研究亦發(fā)現(xiàn)，加用DPP-4治療的患者FPG、2 h PG、HbA1c及24 hUAlb較常規(guī)治療患者更低。GROOP等[10]研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者加用DPP-4抑制劑后，患者尿微量白蛋白明顯下降，研究對(duì)早期CKD患者腎小管功能變化方面的數(shù)據(jù)暫未有涉及。在本研究中，加用DPP-4治療的患者治療后IL-6、TNF-α及β2-MG較常規(guī)降糖治療的患者低，提示DPP-4抑制劑可以消除或控制促炎因素，減輕腎小管損傷，進(jìn)而延緩CKD進(jìn)一步發(fā)展。本研究認(rèn)為這可能與DPP-4抑制劑能夠有效控制血糖，減少高血糖對(duì)腎組織的損害[11]及抗炎作用有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[12]，在動(dòng)物模型研究中，DPP-4抑制劑降低C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素1β等炎癥因子的表達(dá)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程和HbA1c是早期CKD患者β2-MG的影響因素。劉利祥等[13]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程≥5年的患者體內(nèi)β2-MG的濃度及異常率高于病程＞5年的患者，說(shuō)明糖尿病程越長(zhǎng)的患者腎小球功能受到的影響越大。研究顯示[14]，糖尿病患者引起腎功能損害與高血糖有關(guān)，高血糖可激活多元醇、PKC途徑，增加蛋白非酶糖基化和大分子終末產(chǎn)物的合成，影響細(xì)胞因子的表達(dá)，還使炎癥、介質(zhì)及信號(hào)因子等發(fā)生異常。因此，長(zhǎng)期血糖控制欠佳是導(dǎo)致糖尿病腎損害的重要因素。

綜上所述，DPP-4抑制劑可以有效降低早期CKD患者血糖水平，降低β2-MG水平，消除或控制促炎因素，減輕腎小管損傷，進(jìn)而延緩CKD進(jìn)一步發(fā)展。但因收集的樣本病例較少，且觀察時(shí)長(zhǎng)有限，故本研究結(jié)果還有待擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步確定。