術(shù)前FOLFOX6方案聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)對進展期胃癌患者Lgr5、Oct4表達的影響

岳大成，胡仕祥，王世東

（河南省中醫(yī)院 1.普外一科，2.急診科，河南 鄭州 450002）

胃癌是一種消化道常見惡性腫瘤。隨著現(xiàn)代生活水平的提高，飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活壓力的不斷加大，環(huán)境污染的持續(xù)加重，胃癌在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]。胃癌發(fā)病的分子生物學(xué)機制目前尚不清楚，且其發(fā)病早期癥狀較隱匿，很容易被忽略，當(dāng)出現(xiàn)諸如排便異常等全身反應(yīng)時，通常已經(jīng)處于發(fā)病的中晚期。胃癌根治術(shù)多用于對這類胃癌患者的治療[2]。雖然其對于緩解癥狀效果較好，但是術(shù)后高復(fù)發(fā)率依然不容忽視。研究表明[3]，F(xiàn)OLFOX6輔助化療方案可有效提高胃癌根治術(shù)的治療效果。八聚體結(jié)合蛋白4（octamer-binding transcription factor 4, Oct4）是一種特異性較高的胚胎干細胞基因，只在胚胎和低分化的腫瘤細胞中表達，研究證實[4]，在胃癌細胞中存在Oct4的表達，且其表達程度與患者預(yù)后相關(guān)。富含亮氨酸重復(fù)序列的G蛋白偶聯(lián)受體5（leucine-rich repeat-containing G-protein coupled receptor 5, Lgr5）是一種腫瘤干細胞標志物。Lgr5和Oct4都與Wnt信號通路息息相關(guān)，研究表明，Wnt信號通路參與到胃癌的發(fā)生發(fā)展當(dāng)中[5]。本研究旨在探討術(shù)前FOLFOX6方案輔助化療聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)對Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者Lgr5、Oct4表達的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月至2015年3月河南省中醫(yī)院進行檢查和治療的124例胃癌患者。采用隨機數(shù)字表法將該124例患者分為對照組和實驗組，各62例。其中對照組男性36例，女性26例；年齡34～67歲，平均（49.8±4.6）歲；根據(jù)腫瘤分期系統(tǒng)（TNM），其中有17例為Ⅱ期，18例為Ⅲa期，27例為Ⅲb期。實驗組男性34例，女性28例；年齡36～68歲，平均（50.7±3.9）歲；根據(jù)腫瘤分期系統(tǒng)（TNM），其中有14例為Ⅱ期，19例為Ⅲa期，29例為Ⅲb期。納入標準：①所有入選患者均經(jīng)相關(guān)組織病理學(xué)和影像學(xué)檢查，確診為Ⅱ、Ⅲ期胃癌；②心智健全，有自主判斷能力；③入院前未接受任何形式的放療或化療；④治療前對患者的心肺功能和化療耐受性進行評估顯示患者可耐受研究相關(guān)治療。排除標準：①存在心臟病、高血壓和糖尿病等耗損性慢性疾病患者；②腫瘤組織存在遠處轉(zhuǎn)移的患者；③對研究所用藥物過敏患者。本研究所有參與者均簽署知情同意書，整個研究過程在相關(guān)倫理委員會監(jiān)督下完成。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

FLEEOX方案1～5 d患者接受亞葉酸鈣和氟尿嘧啶靜脈滴注，兩者用量分別為200和370 mg/m2。第6天和第20天患者接受動脈介入注射治療，注射藥物為表阿霉素、奧沙利鉑、足葉乙苷，用量分別為30、120和70 mg/m2。此為1個療程治療方案，每療程之間間隔5周，共進行2個療程治療。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)根據(jù)患者是否出現(xiàn)N3轉(zhuǎn)移，決定患者行腹腔鏡下胃癌D2手術(shù)還是D2+α手術(shù)。對患者進行全身麻醉和氣管插管，按照日本2014年版胃癌治療規(guī)范[6]中的標準操作嚴格執(zhí)行D2或D2+α手術(shù)。術(shù)畢，在腹腔鏡下完成淋巴結(jié)清掃、血管結(jié)扎、解剖結(jié)構(gòu)分離、胃切除和消化道重建。

XELOX化療方案第1天患者接受奧沙利鉑靜脈滴注，用量為120 mg/m2。1～14 d，患者接受卡培他濱靜脈滴注，用量為900 mg/m2。此為1個療程治療方案，每療程之間間隔3周，共進行6個療程治療。

對照組患者接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，術(shù)后接受XELOX化療方案治療；實驗組患者首先接受FLEEOX方案治療，而后接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，術(shù)后接受XELOX化療方案治療。

1.3 觀察指標和檢測方法

本研究主要觀察以下幾個指標：①按照RECIST 1.1標準[7]對XELOX化療方案結(jié)束后患者近期療效進行判定。患者在治療后4周內(nèi)未出現(xiàn)新病灶且靶病灶完全消失為完全緩解（complete remission, CR），患者在治療后4周內(nèi)靶病灶體積減小50%以上為部分緩解（partial remission, PR）、患者治療后靶病灶體積增大25%及其以下為穩(wěn)定（Steady, SD），患者治療后治療后靶病灶體積增大25%以上為進展（Proceed,PD）。治療有效率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。②記錄放化療過程中毒副作用和不良反應(yīng)，包括：腹瀉、肝腎功能損害、白細胞減少及腸梗阻。③比較治療前和XELOX化療方案結(jié)束后患者胃癌組織中Lgr5和Oct4的表達情況：標本采集采用胃鏡摘除胃癌組織，采集后10%甲醛固定，經(jīng)石蠟封存；基因表達檢測采用免疫組織化學(xué)染色法，Lgr5和Oct兔源多克隆抗體均購自北京博奧森生物技術(shù)有限公司，所有操作均按照試劑盒說明書標準步驟嚴格執(zhí)行。顯微鏡下細胞中深黃色顆粒表示陽性染色。根據(jù)每一張400倍鏡下的任意10個視野中的100個細胞的染色狀況進行陽性染色評分，通過計算出現(xiàn)陽性染色的細胞數(shù)目和陽性染色強度來比較：出現(xiàn)陽性染色細胞數(shù)目占所有視野中細胞比例：≤10%為1分；10%～50%為2分；50%～75%為3分；＞75%為4分；陽性染色顆粒為淡黃色為1分；棕黃色為2分；棕褐色為3分。將2項得分結(jié)果相乘為最終得分。結(jié)果判定：最終得分≥3分，表示陽性；＜3分，表示陰性。④生存分析，對兩組患者進行24個月的隨訪，記錄兩組患者生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，采用Cox回歸模型對兩組的生存情況進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效比較

實驗組的治療有效率高達82.25%，遠高于對照組的58.06%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.642，P=0.004）。見表 1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者幾種不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者Lgr5和Oct4表達的比較

治療前兩組患者Lgr5和Oct4表達差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者Lgr5和Oct4表達均降低（P＜0.05），但治療后實驗組患者Lgr5和Oct4表達低于對照組（P＜0.05）。見圖1和表3。

2.4 兩組患者生存分析

如圖2所示，治療組在24個月時的生存率為43.5%（27/62），對照組24個月時的生存率為19.3%（12/62）。χ2檢驗結(jié)果表明治療組24個月生存率高于對照組（P＜0.05）。見圖 2。

表1 兩組患者近期療效比較（n =62）

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較 [n =62，例（%）]

圖1 治療前后胃癌組織中Lgr5和Oct4的表達

表3 兩組患者Lgr5和Oct4表達的比較（n =62）

圖2 兩組患者治療后24個月內(nèi)生存率曲線

3 討論

胃癌是一種消化道常見惡性腫瘤。由于胃癌發(fā)病早期的臨床癥狀往往較隱匿，當(dāng)出現(xiàn)全身反應(yīng)時，通常已經(jīng)處于發(fā)病的中晚期。目前臨床上認可的治療方案為行胃癌根治術(shù)。隨著科技的發(fā)展，目前的胃癌根治術(shù)對病灶周圍淋巴結(jié)的清掃已經(jīng)愈發(fā)徹底，但是仍然不能完全避免術(shù)后腫瘤細胞的隨淋巴轉(zhuǎn)移。WILKE等[8]在1989年提出，在進行胃癌根治術(shù)之前可先對患者進行化療，將有助于提高患者生存率，提高預(yù)后，從此，新輔助化療方案成為研究熱點。

本研究在胃癌根治術(shù)前對患者進行了FOLFOX6輔助化療方案。治療結(jié)束后的治療效果顯示，實驗組的治療有效率高達82.25%，遠高于對照組患者。且兩組患者的放化療不良反應(yīng)無差異?？紤]原因可能在于術(shù)前FOLFOX6輔助化療的治療優(yōu)勢[9-10]：①它可以有效減輕腫瘤周圍組織，從而提高手術(shù)時病灶切除率。②通過術(shù)前化療有效降低腫瘤細胞活性，降低其侵潤度，有效避免術(shù)后復(fù)發(fā)。③提前了解腫瘤細胞對于化療藥物的敏感性和反應(yīng)性，對于療效不佳的患者可以實時調(diào)整治療方案。

近年來研究顯示[11]，Wnt信號通路在胃癌的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后中都起著重要作用。Lgr5是Wnt信號通路的靶基因，是體內(nèi)重要的腫瘤干細胞標志物之一。研究表明[12]，在發(fā)生癌變的胃腸道組織中，Lgr5的表達高于正常胃腸道組織。由此說明，Lgr5參與到腫瘤組織的生成和生長當(dāng)中。Lgr5表達的升高是由Wnt信號通路異常激活所導(dǎo)致，Wnt信號通過的過度活化將導(dǎo)致細胞的惡性轉(zhuǎn)化。Lgr5表達的高低不僅可以提示腫瘤的發(fā)生與否，也與腫瘤治療的預(yù)后息息相關(guān)[13]。Lgr5表達降低表明腫瘤細胞分化程度更高，不容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，侵潤能力降低，患者預(yù)后好。本研究實驗組患者治療后Lgr5陽性表達率低于對照組患者，說明實驗組患者預(yù)后更好，腫瘤細胞轉(zhuǎn)移活性更低。Oct4是胚胎干細胞特異性基因，特異性的表達與胚胎干細胞和腫瘤細胞之中。有研究顯示[14]，Oct4可以與Wnt信號通路中的β-Catenin發(fā)生反應(yīng)參與到該信號通路之中，導(dǎo)致細胞過度增殖、抑制細胞凋亡，最終形成腫瘤。黃正樓等[15]的研究結(jié)果表明，Oct4在人胃癌細胞中大量表達，但在正常組織細胞中幾乎不表達。因此，有理由推測，與Lgr5基因表達規(guī)律類似，Oct4也可以運用到腫瘤治療的預(yù)后預(yù)測當(dāng)中。本研究實驗組患者治療后Oct4陽性表達率更低，也進一步證明了實驗組患者治療效果更好，腫瘤細胞侵襲和轉(zhuǎn)移能力更低。

進一步統(tǒng)計兩組患者24個月的生存率可以發(fā)現(xiàn)，Lgr5和Oct4陽性表達率更低的患者在接下來24個月里生存率更高，進一步說明Lgr5和Oct4與患者的預(yù)后密切相關(guān)。這主要是因為Lgr5和Oct4的表達與Wnt信號通路的活化一致。而Wnt信號通路的活化會導(dǎo)致細胞的惡性增殖和轉(zhuǎn)化。因此Lgr5和Oct4陽性表達率更高的患者預(yù)后更差。

綜上所述，術(shù)前FOLFOX6方案輔助化療聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌患者效果優(yōu)異，治療安全性好，可有效降低胃癌組織Lgr5和Oct4表達。