人因管理促進(jìn)安全文化

楊云斐

摘要文章介紹了秦山核電廠消化吸收國外人因管理理念、體系、經(jīng)驗(yàn)，維修領(lǐng)域根據(jù)人因失誤機(jī)理，持續(xù)管理創(chuàng)新，提升人因管理水平，將防人因失誤的工具融入到工作準(zhǔn)備、工作實(shí)施、考核評(píng)價(jià)過程中，通過規(guī)程引導(dǎo)、目標(biāo)管理、系統(tǒng)跟蹤將人因管理落到實(shí)處，使得執(zhí)行層人因績(jī)效得到改善，人因失誤比率逐步下降，取得了良好經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

關(guān)鍵詞核電 人因管理 具體做法

國內(nèi)外有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)今世界工業(yè)企業(yè)事故中，約有85%直接或間接源于人的因素，在核電廠中發(fā)生各類事件中直接或間接與人因有關(guān)的事件占總數(shù)的60%-70%。美國商運(yùn)核電廠在過去十幾年探索開發(fā)了一些核電廠人因管理的理念、體系以及一系列實(shí)用的防人因失誤工具。經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)，最終在電廠的安全業(yè)績(jī)上有了顯著的進(jìn)步。1995-2004年間，美國所有核電廠重大事件減少87.5%、工業(yè)安全事件減了85%，機(jī)組能力因子提高了15%，而生產(chǎn)運(yùn)營成本卻下降了幾乎33%。2005年，秦山核電廠開展了WANO同行評(píng)估專項(xiàng)活動(dòng)，通過國外專家的評(píng)估評(píng)審，發(fā)現(xiàn)電廠在人因失誤預(yù)防管理方面與業(yè)界一流的標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差距。電廠管理不僅要滿足現(xiàn)實(shí)需要，解決管理問題，還需要順應(yīng)國際核電行業(yè)人因失誤預(yù)防管理的發(fā)展趨勢(shì)，緊跟先進(jìn)管理理念，將預(yù)防人因失誤管理落到實(shí)處。

一、核電廠人因管理的由來

英國哲學(xué)家洛克J說過，人都會(huì)犯錯(cuò)誤，許多情況下，大多數(shù)仍是由于欲望或興趣的引誘而犯錯(cuò)誤的。從1979年3月28日由于操縱員的失誤導(dǎo)致美國三里島核事故，到1986年4月26日前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電廠由于操作失誤導(dǎo)致反應(yīng)堆爆炸，反映出一個(gè)簡(jiǎn)單的道理，即使是經(jīng)過培訓(xùn)考核有豐富操作經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)秀員工也會(huì)犯錯(cuò)。特別是切爾諾貝利核電廠事故后，國際原子能機(jī)構(gòu)（IAEA）首次在INSAC-1報(bào)告中使用了“核安全文化”一詞，從此核電業(yè)界專注于如何讓個(gè)人與組織“任何時(shí)候都要將核安全放在第一位”的核安全文化建設(shè)。其中，通過人因管理實(shí)踐來防范人因失誤，推進(jìn)防人因失誤工具使用成為核電安全文化推廣的重中之重。

二、影響人因管理的主要要素

核電廠人因失誤原因可以分為人、技術(shù)和組織三個(gè)方面的因素。個(gè)人因素是導(dǎo)致人因失誤相對(duì)較少的因素，主要為生理心理因素、健康狀況、人際關(guān)系和知識(shí)技能水平等；技術(shù)因素是導(dǎo)致人因失誤的常見因素之一，包括現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、人機(jī)接口、設(shè)備工具、工作規(guī)程等；組織因素包括管理控制、信息交流、績(jī)效考核、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、組織文化等。

（一）個(gè)人因素

根據(jù)行為心理學(xué)的觀點(diǎn)，人的行為模式可表示為：S-O-R（刺激一機(jī)體一反應(yīng)）。人因失誤主要表現(xiàn)在人感知環(huán)境信息刺激方面的失誤；信息刺激人腦，處理信息作出決策的失誤；行為輸出時(shí)的失誤。

在生理心理方面，主要有主動(dòng)式行為和被動(dòng)式行為。前者具體表現(xiàn)在輕視心理、僥爭(zhēng)心理、省能心理、逆反心理、從眾心理后者具體表現(xiàn)在時(shí)間壓力大、過度疲勞、注意力不集中等。在人際關(guān)系方面，具體為上下級(jí)之間、同事之間、跨部門之間關(guān)系緊張、溝通交流不暢。在知識(shí)技能方面主要是缺乏文化知識(shí)、缺乏責(zé)任心、業(yè)務(wù)素質(zhì)水平不強(qiáng)。

（二）技術(shù)因素

核電廠是一個(gè)復(fù)雜的人一機(jī)系統(tǒng)，人的行為要受到環(huán)境以及工作平臺(tái)的制約。比如現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境嘈雜、照明不足、溫度過高等都是對(duì)針對(duì)SOR體系的過分刺激。對(duì)于維修領(lǐng)域而言，主要應(yīng)該包括工作風(fēng)險(xiǎn)、維修規(guī)程。

工作風(fēng)險(xiǎn)主要有機(jī)械風(fēng)險(xiǎn)、電氣風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)特殊工種風(fēng)險(xiǎn)、火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)還包括人因失誤陷阱等風(fēng)險(xiǎn)。維修規(guī)程主要涉及人因失誤陷阱的有操作步驟遺漏、錯(cuò)誤、指示不清、規(guī)程內(nèi)容與現(xiàn)場(chǎng)不符等。

（三）組織因素

組織行為學(xué)研究表明，員工的行為受到組織的影響。人因失誤最終來源于個(gè)體的不當(dāng)行為，但對(duì)于組織而言，人并不是一個(gè)孤立的個(gè)體，而是整個(gè)組織的一員，人因失誤不僅僅在于操作者本身，個(gè)體的行為必然受到組織的影響。一方面?zhèn)€人是組織的外顯：如果組織內(nèi)部就存在安全意識(shí)淡薄，安全文化素質(zhì)較低，團(tuán)隊(duì)建設(shè)不力等問題，將大大降低個(gè)人在生產(chǎn)中的安全『生，可能最終導(dǎo)致個(gè)人引發(fā)事故；另一方面組織是個(gè)人的依托，如果組織本身就存在錯(cuò)誤的構(gòu)架和管理，存在某些缺點(diǎn)和不足，不利于個(gè)人的安全生產(chǎn)，這類錯(cuò)誤長(zhǎng)期處于冰山之下，削弱縱深防御機(jī)能，最終可能導(dǎo)致操作者按照組織規(guī)定的行為引發(fā)人因失誤。

三、人因管理的主要做法

以人因失誤的主要因素為出發(fā)點(diǎn)，在個(gè)人、技術(shù)和組織方面綜合分析，探究有效避免防人因失誤的措施。重點(diǎn)以管理為指引，達(dá)到三方面的全方位提升。人因管理重在執(zhí)行，要經(jīng)過持續(xù)的實(shí)踐、改進(jìn)與管理提升，才能實(shí)現(xiàn)預(yù)期管理目標(biāo)。

以秦山核電廠維修領(lǐng)域人因管理為例，建立以維修決策層、管理層、執(zhí)行層為核心的維修組織架構(gòu)。維修決策層制定核電廠維修政策。維修管理層制定制度文件、合理落實(shí)管理機(jī)制、培育安全文化氛圍，通過有效的管理，實(shí)現(xiàn)決策層管理期望。維修執(zhí)行層是機(jī)、電、儀、支持、通訊、計(jì)量、土建等相關(guān)專業(yè)科隊(duì)、班組及個(gè)人，是人因失誤預(yù)防管理應(yīng)用主體。通過建立管理體系，將人因管理措施體現(xiàn)在程序中，將防人因工具融入到每個(gè)執(zhí)行執(zhí)行步驟中。通過營造良好的安全文化氛圍，不斷完善跟蹤、考核、評(píng)價(jià)，提高人因管理水平，將人因工具使用落到實(shí)處，持續(xù)降低維修人因失誤事件。

（一）建立人因目標(biāo)管理，完善考核評(píng)價(jià)體系

公司將績(jī)效目標(biāo)的責(zé)任進(jìn)行分解，從電廠、部門、科隊(duì)、班組到個(gè)人層層簽訂績(jī)效責(zé)任書，強(qiáng)化績(jī)效考核，進(jìn)一步促進(jìn)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

日常考核評(píng)價(jià)。設(shè)置以管理層為首的人因工程師網(wǎng)絡(luò)，遍布部門、科隊(duì)、班組，對(duì)防人因工具使用情況、班前會(huì)情況和人因管理效果進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。

承包商考核評(píng)價(jià)。針對(duì)每個(gè)階段出現(xiàn)的承包商人因管理共性和個(gè)性問題進(jìn)行分類，制定承包商考核評(píng)價(jià)程序，促進(jìn)承包商人員現(xiàn)場(chǎng)防人因工具的使用。

專項(xiàng)評(píng)估評(píng)審。邀請(qǐng)國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域資深專家作為評(píng)估員參與評(píng)估指導(dǎo)，對(duì)維修管理的制度程序、管理與組織、維修設(shè)施設(shè)備工器具、人因工具使用等進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估，找出人因管理弱項(xiàng)，分析根本原因，制定糾正行動(dòng)，落實(shí)糾正措施。

（二）通過信息平臺(tái)強(qiáng)化人因管理過程控制

通過生產(chǎn)管理系統(tǒng)（CEAS）、核電維修管理系統(tǒng)（MMS）、核電經(jīng)驗(yàn)反饋信息系統(tǒng)（CNNOMS）三大獨(dú)立平臺(tái)的應(yīng)用，促進(jìn)人因失誤預(yù)防管理，實(shí)現(xiàn)信息溝通、資源共享。

項(xiàng)目控制。預(yù)防性維修項(xiàng)目必須準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)維修工作包，包含作業(yè)對(duì)象風(fēng)險(xiǎn)，人因風(fēng)險(xiǎn)提示，防人因工具措施等標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備信息。變更技改項(xiàng)目上從可行性分析、項(xiàng)目立項(xiàng)、項(xiàng)目設(shè)計(jì)、設(shè)計(jì)審查、物項(xiàng)采購、施工方案、實(shí)施進(jìn)度計(jì)劃等環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)鍵重要類項(xiàng)目策劃人因失誤風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案。

工作準(zhǔn)備控制。根據(jù)工作內(nèi)容要求在生產(chǎn)管理系統(tǒng)（CEAS）工單要點(diǎn)進(jìn)行人因風(fēng)險(xiǎn)因素和工業(yè)安全危險(xiǎn)因素辨識(shí)，將該項(xiàng)工作相關(guān)或類似的經(jīng)驗(yàn)反饋信息摘要到工作要點(diǎn)提醒，在系統(tǒng)中準(zhǔn)備設(shè)置相應(yīng)的WMS工作許可證、RP輻射許可證、ISP高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)證、DH動(dòng)火證等等管理屏障。

工作文件控制。對(duì)復(fù)雜的關(guān)鍵重要設(shè)備或重大人因失誤控制項(xiàng)目制定專項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)方案。工作文件讓每個(gè)成員都了解人因危險(xiǎn)因素、作業(yè)內(nèi)容、規(guī)程步驟與人因失誤預(yù)防屏障等信息。

維修實(shí)施過程控制。所有維修活動(dòng)按計(jì)劃、程序、規(guī)定、工藝的要求進(jìn)行施工；由專業(yè)人員對(duì)施工的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量計(jì)劃見證活動(dòng)；以觀察指導(dǎo)的方式，了解工作人員防人因意識(shí)行為、防人因工具使用技能和態(tài)度；同時(shí)向員工傳遞、解釋管理期望，向員工傳播領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的核安全文化良好實(shí)踐。

人因失誤預(yù)防管理跟蹤。在檢修管理系統(tǒng)（MMS）中完成人因管理的PDCA循環(huán)，設(shè)計(jì)了計(jì)劃、頻度、區(qū)域、內(nèi)容、執(zhí)行、報(bào)告、改進(jìn)等管理流程。通過現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和檢查引導(dǎo)員工向公司期望的方向發(fā)展。

項(xiàng)目驗(yàn)收控制。在設(shè)備維修、系統(tǒng)安裝結(jié)束投運(yùn)前，現(xiàn)場(chǎng)做到工完、料凈、場(chǎng)地清，及時(shí)召開工后會(huì)，維修成員積極探討作業(yè)過程中的經(jīng)驗(yàn)反饋、遺留問題和防人因工具的使用情況，提出解決改進(jìn)方案，形成記錄，提出質(zhì)量計(jì)劃關(guān)閉申請(qǐng)。

工器具控制。電廠維修各專業(yè)在市場(chǎng)上優(yōu)先選購國內(nèi)外最先進(jìn)的、可靠性高的維修工器具。根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)開發(fā)了26項(xiàng)專利技術(shù)，其中10項(xiàng)有利于防止人因失誤。

（三）人因管理紐織推進(jìn)

以電廠主管領(lǐng)導(dǎo)和部門級(jí)、科隊(duì)級(jí)、班組級(jí)各級(jí)管理人員為主的人因管理推進(jìn)小組，組織討論確定人因風(fēng)險(xiǎn)因素的措施方案，落實(shí)糾正行動(dòng)。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)專業(yè)工作編制防人因失誤工具使用劇本，攝制視頻教程，讓維修人員掌握防人因工具的使用技能，提升人員安全文化理念。充分利用管理交流研討會(huì)、維修周例會(huì)、安全活動(dòng)、班前會(huì)、工前會(huì)等平臺(tái)，組織全員進(jìn)行防人因知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，持續(xù)宣貫防人因失誤工具使用，從觀念上打破慣性思維，規(guī)范維修人員行為、態(tài)度、意識(shí)、習(xí)慣。

（四）加強(qiáng)人因事件經(jīng)驗(yàn)反饋，鼓勵(lì)良好實(shí)踐

由經(jīng)驗(yàn)豐富人員擔(dān)任經(jīng)驗(yàn)反饋工程師（OEE），做好人因管理工作，以核電經(jīng)驗(yàn)反饋平臺(tái)（CNNOMS）為載體，選擇內(nèi)外部事件信息單，在每個(gè)工作日班前會(huì)，每周五安全會(huì)組織學(xué)習(xí)與經(jīng)驗(yàn)反饋評(píng)價(jià)，使經(jīng)驗(yàn)反饋與人因管理要求落實(shí)到執(zhí)行層。利用WANO同行評(píng)估、IAEA技術(shù)交流、運(yùn)行綜合評(píng)估、環(huán)境體系與職業(yè)健康體系認(rèn)證及評(píng)估等平臺(tái)學(xué)習(xí)外部良好經(jīng)驗(yàn)。積極開展防人因失誤良好實(shí)踐活動(dòng)，鼓勵(lì)填報(bào)“良好實(shí)踐”，考核評(píng)價(jià)中給以激勵(lì)。在維修過程中倡導(dǎo)應(yīng)用新工藝、新技術(shù)、新材料，優(yōu)化維修實(shí)施活動(dòng)，預(yù)防人因失誤，通過獎(jiǎng)懲機(jī)制激勵(lì)維修技術(shù)小革新、小發(fā)明、小創(chuàng)造。

總之，核電廠的人因管理不光要建立完善的人因失誤預(yù)防管理體系，建立人因失誤目標(biāo)管理與考核評(píng)價(jià)體系，還應(yīng)通過激勵(lì)機(jī)制將實(shí)際工作中的技術(shù)成果轉(zhuǎn)化為預(yù)防人因失誤工具，將人因管理的重心放在執(zhí)行層，不斷推進(jìn)防人因失誤工具的使用，營造出核安全高于一切的安全文化氛圍，持續(xù)將人因管理理念融入到每一個(gè)人的腦海中，為核電安全、穩(wěn)定運(yùn)行作出更大貢獻(xiàn)！