新疆維吾爾自治區(qū)克州地區(qū)三個民族急性心肌梗死患者的危險因素分析

蘇玉娟 李春雨 姜婷 畢超 趙鵬程 陳君 曹瑞瑩 陳彥,6 王魏魏

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是指心肌急性缺血壞死,大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴重而持久的急性缺血所致。通常原因是在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛的基礎(chǔ)上,繼發(fā)血栓形成,導致冠狀動脈血管持續(xù)、完全閉塞。AMI在歐美常見。據(jù)統(tǒng)計,美國35～84歲人群中,年發(fā)病率男性為71%,女性為22%,每年約有150萬人發(fā)生急性心梗,45萬人發(fā)生再次心梗。另外,每年有20萬人死于AMI[1]。25%的男性和38%的女性AMI患者在發(fā)病后1年內(nèi)死亡,22%的男性和46%的女性AMI患者在發(fā)病后6年內(nèi)進展為慢性心力衰竭[1]。而隨著人們生活水平的提高,飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變,我國心肌梗死的發(fā)病率近年來逐漸上升,而且呈年輕化的趨勢。據(jù)2012年統(tǒng)計,我國患心肌梗死的人數(shù)為250萬,且呈逐漸上升趨勢[2]。說明我國必須盡快開展大規(guī)模的心血管疾病預防及相關(guān)知識的科普、宣傳等工作。針對不同地域、不同民族的患者及時、有效地采取預防措施對降低我國AMI發(fā)病率是至關(guān)重要的。

國內(nèi)外廣大學者對冠心病的傳統(tǒng)危險因素以及新發(fā)危險因素都做了一系列研究,但是不同人群存在著環(huán)境、地域、種族、民族、年齡等差異,因此不同種族、不同地域、不同民族人群之間冠心病的危險因素也存在著一定的差異[3-5]。我國新疆維吾爾自治區(qū)是一個多民族聚集地,同時也是冠心病等心血管疾病的高發(fā)地,針對新疆地區(qū)不同民族AMI患者之間危險因素的研究鮮有報道。因此,本研究旨在探討新疆地區(qū)三個民族(漢族、柯爾克孜族和維吾爾族)AMI患者之間的危險因素是否存在差異性,以及冠脈病變特點的差異,并評估影響患者死亡率的危險因素,為臨床AMI患者的診療及預防提供理論及數(shù)據(jù)支持。

臨床資料與方法

一、一般資料

收集2016年1月至2017年11月在新疆克州人民醫(yī)院心血管內(nèi)科明確診斷為AMI并行冠狀動脈造影手術(shù)的患者進行回顧性病例分析研究。納入標準:(1)患者滿足AMI診斷標準:具有特征性的胸痛、心電圖改變和血清心肌標志物濃度的動態(tài)升高(符合其中任意兩條)[6]。(2)患者住院期間的病史資料及各項化驗檢查結(jié)果數(shù)據(jù)完整。(3)行冠狀動脈造影檢查,且手術(shù)記錄完整。排除標準:(1)有先天性心臟病、心肌炎、心肌病、大動脈疾病、血管先天發(fā)育異常、重癥感染、嚴重肝腎功不全等疾病的患者。(2)在外科手術(shù)、介入治療等醫(yī)療行為中發(fā)生的急性心肌梗死患者。(3)數(shù)據(jù)及資料不齊全的患者。(4)未進行冠狀動脈造影檢查的患者。(5)其他原因所致胸痛的患者。(6)漢族、維吾爾族、柯爾克孜族以外其他民族的患者。最終納入175例患者進行研究,其中男性144例,女性31例；年齡34～87歲,平均年齡(58.7±11.5)歲。

二、方法

共收集漢族41例漢族、47例柯爾克孜族和87例維吾爾族患者的以下臨床指標,比較三個民族AMI患者臨床表現(xiàn)的差異。再根據(jù)患者的臨床轉(zhuǎn)歸分為生存組(150例)和死亡組(25例),通過Logistic 回歸模型分析,評估影響患者死亡率的危險因素。

(一)臨床指標收集

收集患者以下臨床資料:性別,年齡,民族,體重指數(shù),吸煙史,飲酒史,既往冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)史,冠心病家族史,合并高血壓病、糖尿病、心臟病、慢性腎病或腦血管病,收縮壓(systolic blood pressure,SBP),舒張壓(diastole blood pressure,DBP),總膽固醇(total cholesterol,TC),甘油三酯(triglyceride,TG),低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C),高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C),脂蛋白a [lipoprotein a,LP(a)],載脂蛋白a,載脂蛋白b,尿酸,血肌酐(creatinine,Cr),C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP),同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy),血漿纖維蛋白原(plasma fibrinogen,FIB),白細胞計數(shù)(white blood cell,WBC),中性粒細胞比值(neutrophilic granulocyte%,NE%),紅細胞計數(shù)(red blood cell,RBC),血紅蛋白(hemoglobin,HB),血小板(platelets,PLT),心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin T,cTNT)等化驗數(shù)據(jù)。同時根據(jù)冠脈造影結(jié)果評估冠狀動脈病變程度,收集病變血管支數(shù)以及發(fā)生主要病變的血管位置。

(二)AMI相關(guān)危險因素的定義

1.BMI=體重(kg)/身高2(m)2。

2.吸煙史定義為連續(xù)吸煙1年以上,且每天吸煙≥1支,戒煙定義為已完全戒煙1年以上[2]。

3.飲酒史定義為飲酒>2次/周,且每次>100 mL(白酒)[2]。

4.冠心病家族史是指一級親屬(父母親、同父同母的兄弟姐妹)患有冠心病。

5.高血壓的定義根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[7]標準:在靜息、未服藥狀態(tài)下,連續(xù)三次同一時間、非同日測量血壓,有兩次超過正常值范圍,即收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg,并且排除繼發(fā)性高血壓。

6.糖尿病的定義根據(jù)《2013年歐洲心臟病學會糖尿病診療指南》[8]標準:糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥空腹血糖≥mol/或葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

7.血脂異常根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》[9]標準:LDL-C根據(jù)《中國成人血脂異常,HDL-C<1.04 mmol/L,TCL-C<1.04 mmo,TG≥1.70 mmol/L。

(三)統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、三個民族AMI患者一般資料及臨床特征

本課題共收集了2016年1月至2017年11月在新疆克州人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的389例確診為AMI患者的病例資料,175例患者(41例漢族、47例柯爾克孜族和87例維吾爾族)滿足上述納入及排除標準,最終納入本研究。在175例發(fā)生AMI的患者中,25人最終死亡,占總?cè)藬?shù)的14.29%(25/175)。根據(jù)患者所屬的民族,分為漢族組、柯族組和維族組,三組患者基本信息見表1。漢族患者的平均年齡和男女比例分別為(58.02±10.69)歲,男性87.8%(36/175);柯族患者的平均年齡和男女比例分別為(59.40±10.99)歲,男性87.2%(41/175);維族患者的平均年齡和男女比例分別為(58.60±12.29)歲,男性77.0%(67/175)。三組患者之間的性別和年齡構(gòu)成差異無顯著統(tǒng)計學意義,但男性患者所占比例高于女生患者,而且發(fā)病的平均年齡都在(58.4±11.6)歲?；颊叩捏w重指數(shù)及血脂水平,包括BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、LP(a)、載脂蛋白a和載脂蛋白b的水平,以及高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥的發(fā)生率,在三個民族組患者之間差異無統(tǒng)計學意義。三組患者的吸煙史差異無統(tǒng)計學意義,但飲酒史差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),少數(shù)民族患者飲酒率高于漢族患者(漢族9.8%(4/41),柯族34%(16/47),維族26.4%(23/87))?；颊叩募韧∈芳凹易迨?包括既往PCI史、合并高血壓病、合并糖尿病、合并慢性腎病、合并腦血管病和冠心病家族史差異無統(tǒng)計學意義。在血壓方面,三組患者的收縮壓無明顯差異,但少數(shù)民族患者的舒張壓要高于漢族患者舒張壓,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在生化及血液指標方面,三組患者的WBC計數(shù)(P<0.001)、NE%(P<0.05)、HB水平(P<0.05)和cTNT水平(P<0.001)差異有統(tǒng)計學意義,而血尿酸、Cr、CRP、Hcy、FIB、RBC和PLT之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 三個民族175例AMI患者一般資料及臨床特征

二、三個民族AMI患者冠脈造影結(jié)果比較

冠脈造影結(jié)果顯示發(fā)生AMI的漢族患者中,56.10%(23/41)的患者是多支冠脈血管病變,而柯族和維族急性心?；颊甙l(fā)生多支冠脈血管病變的比例分別是23.40%(11/47)和28.74%(25/87),漢族患者發(fā)生多支血管病變的比例高于柯族和維族患者,三組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？伦搴途S族患者單支血管病變(P<0.05)、雙支血管病變(P<0.05)的比例大于漢族患者,差異有統(tǒng)計學意義。三組患者在罪犯血管的分布差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 三個民族AMI患者冠脈造影結(jié)果比較[例,(%)]

注:多支血管病變:2支以上血管病變。LAD為左前降支,LCX為左回旋支,RCA為右冠狀動脈

三、影響新疆地區(qū)三個民族AMI患者死亡率的危險因素

根據(jù)患者的臨床轉(zhuǎn)歸,將納入的175名AMI患者分成生存組(150例)與死亡組(25例),兩組病人的詳細信息見表3。生存組的平均年齡和男女比例分別是(58.05±11.03)歲,男性81.3%(122/150)。死亡組的平均年齡和男女比例分別是(62.44±13.89)歲,男性88.0%(22/25)。兩組患者的性別和年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義。生存組中少數(shù)民族和漢族患者分別占76%(114/150)和24%(36/150),

表3 影響AMI患者轉(zhuǎn)歸的一般資料及臨床特征

死亡組分別占80%(20/25)和20%(5/25),兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。生存組和死亡組相比,血漿FIB(oddsratio[OR]:1.48,95%confidenceinterval[95%CI]:1.07～2.03,P<0.05)水平、血RBC(OR:2.18,95%CI:1.84～2.53,P<0.05)計數(shù)以及發(fā)生多支冠脈血管病變(OR:1.53,95%CI:1.31～1.74,P<0.05)比例間差異有統(tǒng)計學意義。而兩組患者的血液及生化指標,包括血TC、TG、LDL-C、HDL-C、Cr、CRP、Hcy和cTNT水平,以及WBC計數(shù)、NE%、HB和PLT計數(shù)間差異無統(tǒng)計學意義。同樣,患者的血壓、BMI、吸煙飲酒史、合并高血壓病、合并糖尿病、合并高甘油三酯血癥和合并高膽固醇血癥,在兩組間差異無統(tǒng)計學意義。

討 論

AMI是當今社會造成人類死亡的首要內(nèi)科急癥,在我國形勢更加嚴峻,所以,分析病因做好預防和控制工作是我們臨床工作者的首要任務(wù)。

從AMI的發(fā)病機制來看,臨床已經(jīng)證實冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂、脫落而引起冠脈快速堵塞或冠脈內(nèi)皮炎性增生導致冠脈閉塞,心肌急性大面積缺血壞死是其主要的病理生理基礎(chǔ)[10-12],疾病預后差,死亡率高。從病因來看,AMI病因復雜,由遺傳和環(huán)境等多方面的危險因素導致,目前國內(nèi)外研究者研究發(fā)現(xiàn)影響其發(fā)病的危險因素有200多種,但有循證學依據(jù)的只有10余種[13-14],分成不可控危險因素和可控危險因素兩大類。不可控的危險因素包括患者的性別(男性多發(fā)于女性)、年齡(早發(fā)冠心病男性≤55歲,女性≤65歲)、種族(不同的地域因素和體質(zhì)差異,AMI發(fā)病率也不同,發(fā)達國家患病率明顯高于發(fā)展中國家)、遺傳(患者有遺傳基因變異,例如有先天性心臟病、冠心病相關(guān)基因突變等)和家族史(有冠心病家族史的患者,后代發(fā)病率增加2～10倍[14])?？煽氐奈ｋU因素包括患者膽固醇水平(TC、LDL-C、HDL-C和TG等)、肥胖、吸煙、高血壓、和糖尿病。

本課題組將上述危險因素和其他與冠心病相關(guān)的臨床資料均納入研究,分析比較了新疆克州地區(qū)三個民族(漢族、維吾爾族和柯爾克孜族)AMI患者的臨床特征,發(fā)現(xiàn)少數(shù)民族患者飲酒率高于漢族患者(漢族9.8%(4/41),柯族34%(16/47),維族26.4%(23/87)),少數(shù)民族患者的舒張壓水平、血WBC計數(shù)和血cTNT水平也高于漢族患者,而HB水平低于漢族患者。同時,我們也根據(jù)患者冠脈造影結(jié)果,分析這三個民族的冠脈病變特征,發(fā)現(xiàn)漢族患者發(fā)生急性心梗的病例中,56.10%(23/41)的病人都是多支冠脈血管病變,比例高于柯族和維族患者。研究結(jié)果提示少數(shù)民族患者和漢族患者的飲食習慣和機體對疾病的反應(yīng)方面存在著差異。盡管少數(shù)民族患者有飲酒的不健康飲食習慣,而且機體對AMI臨床的反應(yīng)較漢族患者更加靈敏(例如BP升高、WBC升高等),但發(fā)生多支血管病變的比例低于漢族患者,進一步提示不同種族人群的遺傳基因差異會影響AMI的臨床表現(xiàn),說明遺傳因素是一個不可忽視的重要因素,國內(nèi)一些研究者也證實新疆地區(qū)不同種族之間的遺傳基因差異會影響冠心病的發(fā)生和發(fā)展[15-18]。根據(jù)患者的臨床轉(zhuǎn)歸分成生存組和死亡組進行比較分析,確認影響患者死亡率的危險因素。研究結(jié)果得出新疆克州地區(qū)三個民族的AMI患者死亡率為14.29%(25/175),但三個民族AMI患者死亡率的差異沒有統(tǒng)計學意義。通過Logistic回歸分析,共發(fā)現(xiàn)3個危險因素與患者的死亡率相關(guān),分別是:血FIB水平、血RBC水平和發(fā)生多支冠脈血管病變。其中,血FIB和RBC水平是可控的危險因素,多支冠脈血管病變是不可控的危險因素。因此,通過控制患者的血FIB、RBC水平可以降低新疆地區(qū)AMI患者的死亡率。同時,對于已發(fā)生多支冠脈血管病變的AMI患者,病情一般較重,死亡率高于發(fā)生單支血管病變的患者,需要引起高度重視,尤其是存在其他相關(guān)危險因素的患者更要多加關(guān)注,盡早識別高?；颊?盡早給予一定干預措施,降低病死率。

本課題作為一個較大樣本的臨床研究,仍然具有一定的局限性。首先,本研究由于研究時間、知識、經(jīng)驗及實際條件等限制,調(diào)查單位僅限于新疆克州人民醫(yī)院,沒有調(diào)查新疆其他地區(qū)醫(yī)院AMI病人的情況,無法了解其在不同地區(qū)或不同醫(yī)院的發(fā)病情況和影響因素,使本研究存在一定的局限性。在今后的研究中,可以設(shè)計多家醫(yī)院的調(diào)查,使調(diào)查結(jié)果更加具有說服力和科學性。其次,在科研方法上由于本研究采用的是回顧性研究,存在一些信息的缺失,資料的收集受到原始病歷記錄的完整性和詳細性的影響,部分數(shù)據(jù)原始記錄的采集不全面,個別數(shù)據(jù)在采集時間點上缺少一定的精準度,但已經(jīng)盡全力收集所需要的全部數(shù)據(jù)。希望能夠在今后的研究設(shè)計和調(diào)查中有所改進。