Orem自理模式在造血干細(xì)胞移植極期護(hù)理的應(yīng)用

高珠玲　方文添　翁依妹　陳曉紅

【摘要】 目的：探討在護(hù)理造血干細(xì)胞移植極期患者過程中運(yùn)用Orem自理模式的臨床分析及效果。方法：選取2017年1-12月某三級(jí)甲等醫(yī)院血液科移植倉內(nèi)的成人白血病患者68例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=34）和對(duì)照組（n=34）。在實(shí)施干預(yù)過程中，對(duì)研究對(duì)象采取單盲法，觀察組運(yùn)用Orem自理模式進(jìn)行自我護(hù)理，對(duì)照組則采用常規(guī)分級(jí)護(hù)理。比較兩組出倉時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分以及移植倉內(nèi)感染發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組出院前感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用Orem自理模式可以降低造血干細(xì)胞移植極期患者的感染率，同時(shí)提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 Orem自理模式； 造血干細(xì)胞移植； 極期； 護(hù)理

Application of Orem Self-care Mode in Nursing of Patients with Hematopoietic Stem Cell Transplantation during Extreme Period/GAO Zhuling，F(xiàn)ANG Wentian，WENG Yimei，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（27）：0-075

【Abstract】 Objective：To explore the clinical analysis and effect of Orem self-care mode in patients with hematopoietic stem cell transplantation during the extreme period.Method：A total of 68 adults patients with leukemia in hematology department transplantation warehouse of a tertiary hospital from January to December 2017 were selected as the study objects.According to the random number table method，they were divided into observation group （n=34） and control group （n=34）.In the intervention process，the study objects were given single blind method，the observation group was received Orem self-care mode，the control group was treated with routine grading nursing mode.The quality of life score and the incidence of infection in ward and transplanted warehouse between the two groups were compared.Result：The scores of life quality and total scores in the observation group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of infection in the observation group before discharge was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Orem self-care mode can reduce the infection rate and improve the quality of life of patients with hematopoietic stem cell transplantation during extreme period.

【Key words】 Orem self-care mode； Hematopoietic stem cell transplantation； Extreme period； Nursing

First-authors address：Fujian Institute of Hematological Diseases/Key Laboratory of Hematology in Fujian/Union Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.27.019

Orem提出了全補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)、部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)、支持-教育補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)的理論[1-3]。完全補(bǔ)償系統(tǒng)是指患者自身沒有能力進(jìn)行活動(dòng)，需要護(hù)士給予幫助；部分補(bǔ)償系統(tǒng)是指護(hù)士和患者一起參與自理活動(dòng)；支持-教育補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)是指患者自身可以完成全部活動(dòng)，護(hù)士在其中起教育支持和指導(dǎo)作用。造血干細(xì)胞移植技術(shù)是目前治療惡性血液病以及難治性血液病的一種方法[4]。在移植前需要進(jìn)行預(yù)處理，就是進(jìn)行大劑量的放療和化療，進(jìn)而清除體內(nèi)異常增生的細(xì)胞、抑制機(jī)體的免疫功能，從而保證造血干細(xì)胞移植成功的主要手段[5]。預(yù)處理階段會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞降低，造血細(xì)胞重建一般需要30～40 d[6]。移植極期是整個(gè)移植過程中的關(guān)鍵時(shí)期，移植極期一般是指移植后7～28 d[7]。此期患者全血細(xì)胞降低，患者免疫力低下，易發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥[8]。就此問題，對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院血液科2017年1-12月準(zhǔn)備異基因造血干細(xì)胞移植急性白血病成人患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=34）和對(duì)照組（n=34），在實(shí)施干預(yù)過程中，對(duì)研究對(duì)象采取單盲法，觀察組運(yùn)用Orem自理模式進(jìn)行自我護(hù)理，對(duì)照組則采用分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理?，F(xiàn)將造血干細(xì)胞移植極期不同護(hù)理方式的具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1-12月某三級(jí)甲等醫(yī)院血液科科移植倉內(nèi)的成人白血病患者68例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)成人急性白血病診斷與治療指南》（2016年版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為中國(guó)成人急性白血??；均準(zhǔn)備異基因移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意參加本次研究；患有其他嚴(yán)重疾病以及有嚴(yán)重并發(fā)癥。其中男38例，女30例；年齡20～76歲；病程1～3年。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=34）和對(duì)照組（n=34）?；颊呋蛘呒覍倬獣员敬窝芯坎⒑炇鹬橥鈺?。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 對(duì)照組按照教科書上的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)來實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，完成相關(guān)護(hù)理活動(dòng)。觀察組應(yīng)用Orem自理模式，在入倉前對(duì)患者的日常生活活動(dòng)（ADL）進(jìn)行評(píng)定[9]。應(yīng)用Barthel指數(shù)，其范圍為0～100分。對(duì)所得Barthel指數(shù)的數(shù)字進(jìn)行分組，0～45分進(jìn)行全補(bǔ)償護(hù)理模式，46～95分進(jìn)行部分補(bǔ)償護(hù)理模式，96～100分進(jìn)行支持-教育補(bǔ)償護(hù)理模式[10]。并且根據(jù)病情分別對(duì)不同個(gè)體從飲食、口腔、肛門及外陰、軀體清潔消毒、安全等五個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理。

1.2.1 全補(bǔ)償護(hù)理模式 飲食方面，幫助患者進(jìn)食，由于極期患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，味覺改變，食欲差，并且口腔潰瘍患者進(jìn)食困難[11]。移植倉內(nèi)患者所有的食物都是經(jīng)過高壓，沒有嚼勁，味色香均發(fā)生改變，影響患者進(jìn)食的欲望。給予患者新鮮易消化、高營(yíng)養(yǎng)食物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予保胃、止吐等藥物。對(duì)嚴(yán)重拒食，遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)；口腔方面，幫助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，早期做好預(yù)防，遵醫(yī)囑應(yīng)用相應(yīng)漱口水，定期檢測(cè)患者口腔pH值。對(duì)口腔潰瘍患者，幫助其涂藥；肛周及會(huì)陰護(hù)理方面，幫助患者進(jìn)行肛周及會(huì)陰擦洗[12]，必要時(shí)應(yīng)用消毒液消毒；對(duì)患者進(jìn)行軀體清潔消毒，幫助其擦浴，保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服，保持床單整潔，保持表層皮膚干燥，減少摩擦[13]；隨時(shí)注意患者情況，保證患者安全，預(yù)防跌倒及不良事件的發(fā)生。

1.2.2 部分補(bǔ)償護(hù)理模式 飲食方面，盡量提倡患者自我進(jìn)食，協(xié)助其進(jìn)食，對(duì)味色香均發(fā)生改變的食物，對(duì)患者進(jìn)行解釋，指導(dǎo)并且協(xié)助其進(jìn)食。對(duì)嘔吐劇烈者，遵醫(yī)囑給予保胃、止吐等藥物；口腔方面，協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，指導(dǎo)其應(yīng)用相應(yīng)漱口水，并且解釋漱口水的用處。對(duì)口腔潰瘍患者，指導(dǎo)其涂抹藥物；指導(dǎo)患者保持軀體及皮膚清潔，減少表層皮膚潮濕，減少摩擦；指導(dǎo)患者有任何不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。協(xié)助患者進(jìn)行睡前或便后進(jìn)行肛周坐浴，已經(jīng)發(fā)生肛周感染患者進(jìn)行肛周局部濕敷。肛周坐浴能清潔會(huì)陰部，預(yù)防肛周感染，增進(jìn)血液循環(huán)，減輕傷口腫脹及疼痛；熱水使直腸壁受到熱的刺激，進(jìn)而加快了蠕動(dòng)速度，使痙攣的肛門括約肌得到放松，有助于排便。根據(jù)滿足患者坐浴需求，制作多功能坐浴凳，監(jiān)測(cè)患者使用情況，確保坐浴凳能較好應(yīng)用到患者，促進(jìn)康復(fù)。同時(shí)可以根據(jù)患者身高不同，坐浴凳可以調(diào)節(jié)來滿足患者要求，提高患者坐浴的依從性。

1.2.3 支持-教育補(bǔ)償護(hù)理模式 飲食方面，對(duì)患者所提出的相關(guān)飲食問題進(jìn)行解答，并且對(duì)相關(guān)飲食知識(shí)進(jìn)行宣教；口腔方面，宣講相關(guān)口腔、肛周及會(huì)陰護(hù)理的知識(shí)，提高其對(duì)感染并發(fā)癥的重視，預(yù)防感染；與患者保持交流，為其解答極期相關(guān)知識(shí)。移植患者發(fā)生皮膚排異，指導(dǎo)患者皮膚結(jié)痂期防止抓傷，引起感染。結(jié)痂皮膚逐漸脫落，皮膚伴有色素沉著。在皮膚排異過程，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，讓其懂得如何對(duì)皮膚進(jìn)行護(hù)理，使患者愿意配合治療護(hù)理工作，對(duì)皮損的恢復(fù)尤為重要。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組在出倉前1 d，共發(fā)放調(diào)查表68份，每人1份，當(dāng)場(chǎng)填寫，不署名，當(dāng)場(chǎng)回收68份，回收率和有效率均為100%。采用我國(guó)腫瘤患者的生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）對(duì)其進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估[14]，同時(shí)對(duì)感染發(fā)生情況進(jìn)行測(cè)定。生活質(zhì)量評(píng)分總共十二個(gè)維度，60個(gè)條目，包括5個(gè)領(lǐng)域：軀體、心理、社會(huì)、環(huán)境及綜合等，生活質(zhì)量滿分為60分，每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行5級(jí)評(píng)分，該量表的重測(cè)內(nèi)容效度和信度都在0.85以上[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男18例，女16例；年齡（52.8±14.3）歲；對(duì)照組男19例，女15例；年齡（53.2±13.6）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組出院前感染發(fā)生情況比較 通過對(duì)發(fā)生感染患者進(jìn)行追蹤，觀察組1例發(fā)生消化道感染，主要表現(xiàn)為腹瀉，大便培養(yǎng)志賀菌；另外1例患者，尿一般細(xì)菌培養(yǎng)為尿腸球菌（D群）以及克雷伯菌。對(duì)照組肛周感染有痔瘡6例。1例同時(shí)出現(xiàn)臀部皮膚帶狀皰疹，以及肛周拭子培養(yǎng)大腸埃希菌，查體發(fā)現(xiàn)患者有痔瘡，由于隱私問題，患者并未對(duì)痔瘡引起重視，未進(jìn)行規(guī)范化洗浴。肛周感染另外兩例患者培養(yǎng)出尿腸球菌，通過調(diào)查患者肛周坐浴習(xí)慣，未進(jìn)行每天至少進(jìn)行一次肛周坐浴的習(xí)慣?？谇桓腥净颊?，為口腔潰瘍處培養(yǎng)出鏈球菌，潰瘍出現(xiàn)在移植后第2天，主要與患者化療后不想進(jìn)食，因此也忽略口腔護(hù)理。消化道感染患者，4例患者為大腸桿菌，1例為志賀菌。還有1例患者出現(xiàn)血流感染，培養(yǎng)出革蘭陰性菌。兩組出院前感染發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

在本次研究中，對(duì)兩組應(yīng)用不同護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，通過結(jié)果可以看出，應(yīng)用Orem自理理論的患者，生活質(zhì)量都相應(yīng)提高，特別是心理方面。讓患者參與自理護(hù)理，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，以及能夠很好地對(duì)自己的疾病進(jìn)行定位，減輕患者心理負(fù)擔(dān)[16]。而在環(huán)境方面，相對(duì)應(yīng)值也比較高，若患者在治療期間一味靠護(hù)士護(hù)理，對(duì)相對(duì)應(yīng)環(huán)境不夠了解，只有真正參與自理，才會(huì)提升自身對(duì)環(huán)境的認(rèn)識(shí)。通過比較觀察組和對(duì)照組的感染率，觀察組感染率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患者參與自理護(hù)理，因?yàn)閷?duì)自身的了解，能夠更加到位地為自我進(jìn)行護(hù)理，從而減少感染率[17]。特別是在肛周護(hù)理方面，男性患者羞于被護(hù)理，此時(shí)自我的護(hù)理能夠很好地達(dá)到預(yù)防感染作用的目的。

但在本次研究中，由于痔瘡患者以及非痔瘡患者的樣本量不夠大，無法比較痔瘡給本次研究帶來的影響，同時(shí)，通過研究發(fā)現(xiàn)在本次研究中，比較常見的感染為肛周感染以及腸道感染。培養(yǎng)出的致病菌較常見大腸埃希菌、尿腸球菌、志賀菌等，這與移植前大劑量化療對(duì)腸道內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響，引起腸道菌群失調(diào)有關(guān)[18]。

Orem理論強(qiáng)調(diào)，恢復(fù)和增強(qiáng)人的自理能力是護(hù)理的最終目標(biāo)[19]。患者在護(hù)理移植極期患者中，應(yīng)用Orem理論讓患者參與自我護(hù)理中，提高患者對(duì)自我病情的了解，提高對(duì)自我護(hù)理的積極性，增加治療的療效。患者入倉前，通過對(duì)患者日常生活活動(dòng)（ADL）能力進(jìn)行篩查及評(píng)估，對(duì)每例患者制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并動(dòng)態(tài)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理監(jiān)測(cè)，有利于病情監(jiān)測(cè)以及醫(yī)生進(jìn)行診療[20]?；颊邔?duì)自我的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，有利于對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，從而樂觀地對(duì)待疾病。但是Orem自理模式的運(yùn)用，對(duì)護(hù)理人員的能力提出了更高的要求，護(hù)理人員需要更強(qiáng)的工作責(zé)任心，同時(shí)需要護(hù)理人員掌握更全面、更先進(jìn)的知識(shí)，并且能夠保證有更多的時(shí)間和精力與患者溝通，宣傳健康知識(shí)。Orem自理模式不僅提高了護(hù)患溝通，同時(shí)建立和諧的護(hù)患關(guān)系。

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（收稿日期：2018-02-27） （本文編輯：李瑩瑩）