腹針配合八髎穴隔姜灸治療子宮內(nèi)膜異位癥盆腔相關(guān)性疼痛臨床觀察

張花,張迎春,陳明

(1.湖北省婦幼保健院,武漢430070;2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,武漢430022)

70%～80%子宮內(nèi)膜異位癥患者存在不同程度的盆腔疼痛,主要表現(xiàn)為三聯(lián)癥,即痛經(jīng)、性交疼痛和肛門墜痛[1-2],針對盆腔相關(guān)性疼痛的治療仍是治療子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)鍵和亟待解決的難題[3-5]。筆者在前期臨床研究發(fā)現(xiàn)針灸配合穴位貼敷能夠較好減輕子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的基礎(chǔ)上[6],進一步觀察腹針配合八髎穴隔姜灸在減輕子宮內(nèi)膜異位癥盆腔相關(guān)性疼痛的療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象來源于2015年3月至2018年1月湖北省婦幼保健院中醫(yī)婦科門診、病房以治療盆腔相關(guān)性疼痛為主要目的的子宮內(nèi)膜異位癥患者84例,在簽署知情同意書后,采用簡單隨機法,通過計算機生成84個隨機數(shù)字,將所有的隨機數(shù)字按1、2……84的順序排列,令末尾數(shù)字為單數(shù)的隨機數(shù)字相應(yīng)序號的受試對象分配到觀察組,雙數(shù)和零者進入藥物組。觀察組42例,年齡18～50歲,平均(37±9)歲;病程最短8個月,最長9年,平均(5.54±2.87)年;癥狀積分7.0～17.0分,平均(11.07±3.29)分。藥物組42例,年齡20～48歲,平均(36±8)歲;病程最短 9個月,最長 11年,平均(6.01±3.64)年;癥狀積分6.0～16.5分,平均(12.27±2.99)分。藥物組中途退出1例。兩組患者治療前基線情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》[7]中相關(guān)標準擬定。①疼痛(痛經(jīng)、非經(jīng)期腹痛、性交痛等),不孕;②盆腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥病灶;③影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥病灶;④血清CA125水平輕、中度升高(35～200U/mL);⑤腹腔鏡檢查病灶形態(tài);⑥病理學(xué)檢查證實。凡符合以上①②③④為臨床診斷,⑤為腹腔鏡檢查診斷,⑥為病理確診。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準,且臨床表現(xiàn)盆腔疼痛明顯,包括痛經(jīng)、非經(jīng)期腹痛、腰痛、性交痛及排便痛;②最近1個月內(nèi)盆腔最大疼痛強度(VAS評分)≥4分;③年齡18～50歲,女性;④近3個月未服用激素類藥物;⑤受試者同意接受本研究方案,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①存在對本試驗藥物過敏史者;②具有明確手術(shù)指征者;③近3個月內(nèi)有生育要求者;④因合并子宮腺肌癥、急慢性盆腔炎、生殖系統(tǒng)腫瘤等其他原因引起盆腔疼痛者;⑤合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者。

1.5 終止、剔除、失訪標準及處理方法

①治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或不良事件者,或治療過程中出現(xiàn)嚴重的其他疾病者,為終止試驗病例;②與患者失去聯(lián)系的為失訪病例;③未能按治療方案執(zhí)行者為剔除病例。終止或失訪病例若已完成療程的2/3者,按終止或失訪時的積分作為最后積分;終止和失訪病例未完成療程的2/3者,以及剔除病例均不納入統(tǒng)計病例中。

2 治療方法

2.1 觀察組

2.1.1 腹針選穴及針刺方法

腹針基本處方取引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)及子宮。以下腹痛為主者加外陵、水道;以下腹部疼痛為主且伴有肛門墜脹者加外陵、水道、氣穴;以下腹、腰骶部疼痛為主者,加外陵、水道、氣旁。穴位局部皮膚常規(guī)消毒,選用專用腹針,依照中脘、下脘、氣海、關(guān)元、水道、氣旁、子宮等順序依次進針,其中引氣歸元穴組中刺(常規(guī)針刺),其他穴位淺刺,留針30 min后按進針順序出針。經(jīng)前1周開始腹針治療(以基礎(chǔ)體溫測定為準),每周休息1d,經(jīng)期堅持腹針。

2.1.2 八髎穴隔姜灸

月經(jīng)干凈后,患者取俯臥位,取八髎穴位區(qū)域涂抹生姜汁,然后鋪上 1層中藥粉(當(dāng)歸 15g,茜草 15g,沒藥10 g,乳香10 g,肉桂10 g,細辛8 g,白芥子10 g,甘遂8g,延胡索15g,小茴香10g,樟腦3g,研磨成粉末),中藥粉均勻涂抹在八髎穴,然后鋪上1層宣紙,宣紙上均勻鋪生姜渣,厚度為3～4cm,最后在生姜上均勻鋪蓋艾絨,厚度約1cm,施灸3壯(先后鋪3次艾絨),施灸過程中借助高精度智能溫控器監(jiān)測體表溫度,控制在42℃以內(nèi),避免灼傷;1次治療時間約為1 h,7 d治療1次,經(jīng)期停用。

以上2種治療以1個月經(jīng)周期為1個療程,共治療3個療程;治療期間停止服用其他任何止痛藥。

2.2 藥物組

加味沒竭片(由血竭、沒藥、生蒲黃、五靈脂、三棱、莪術(shù)等組成,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院制劑室生產(chǎn),每片含主藥 2.1g,批號為 001017),每次 4片,每日3次,于經(jīng)前2周開始服用至經(jīng)期第1天,以基礎(chǔ)體溫測定為準。

兩組均連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。觀察期間禁服任何其他中、西止痛藥物。治療前后做血、尿常規(guī)檢查和肝、腎功能檢查。3個療程治療后評估近期療效,停止治療后3個月進行門診就診或電話隨訪,觀察遠期療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 痛經(jīng)程度評分

參照文獻[8]進行痛經(jīng)癥狀評分,經(jīng)期及其前后小腹疼痛計5分(基礎(chǔ)分),腹痛難忍計1分,腹痛明顯計0.5分,坐臥不寧計1分,休克計2分,面色蒼白計0.5分,冷汗淋漓計1分,四肢厥冷計1分,需臥床休息計1分,影響工作學(xué)習(xí)計1分,用一般止痛措施疼痛不緩解計1分,用一般止痛措施疼痛暫緩解計0.5分,伴腰骶疼痛計0.5分,伴惡心嘔吐計0.5分,伴肛門墜脹計0.5分,伴大便次數(shù)增多計0.5分,疼痛在1d以內(nèi)計0.5分(疼痛每增加1d增加0.5分)。

3.1.2 止痛起效時間及維持時間

對患者止痛起效時間、止痛維持時間及不同止痛起效時間的例數(shù)進行記錄。

3.1.3 血清CA125

治療前后檢測血清CA125,測定應(yīng)用拜爾Centaur檢查儀(德國西門子),采用免疫發(fā)光法。

3.2 療效標準[8]

痊愈:治療后經(jīng)期腹痛及其他癥狀消失,積分為0,連續(xù)3個月經(jīng)周期未見復(fù)發(fā)。

顯效:治療后積分降至治療前積分的1/2以下,腹痛明顯減輕,其他癥狀減輕,不服止痛藥能堅持工作。

有效:治療后積分降至治療前積分的1/2～3/4,腹痛減輕,其余癥狀好轉(zhuǎn),服止痛藥能堅持工作。

無效:腹痛及其他癥狀無改善。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間差異顯著性檢驗采用方差分析;計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后3個月,觀察組總有效率為90.5%,藥物組總有效率為82.9%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后6個月,兩組總有效率分別為85.7%和70.7%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例)

3.4.2 兩組患者治療前后癥狀積分比較

觀察組和藥物組治療后疼痛積分均較治療前明顯降低(P＜0.01),但觀察組積分改善更明顯,組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后疼痛積分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后疼痛積分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與藥物組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組4212.91±1.976.07±3.501)2)藥物組4113.10±2.518.16±4.031)

3.4.3 兩組平均止痛起效時間及止痛維持時間比較

觀察組平均止痛起效時間為(0.89±0.63)h,藥物組為(1.81±0.73)h,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組平均止痛維持時間為(17.81±7.73)h,藥物組為(5.66±3.09)h,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組平均止痛起效時間及止痛維持時間比較(±s,h)

表3 兩組平均止痛起效時間及止痛維持時間比較(±s,h)

注:與藥物組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 平均止痛起效時間 平均止痛維持時間觀察組420.89±0.631)17.81±7.731)藥物組411.81±0.735.66±3.09

3.4.4 兩組治療前后血清CA125水平比較

兩組治療后血清CA125水平均較治療前下降,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療前后CA125水平差值組間經(jīng)獨立樣本t檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),觀察組降低血清CA125水平明顯優(yōu)于藥物組。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清CA125水平比較(±s,U/mL)

表4 兩組治療前后血清CA125水平比較(±s,U/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與藥物組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值觀察組4249.7±25.131.1±23.71)16.9±9.42)藥物組4155.1±29.948.9±26.31)7.1±13.3

3.4.5 依從性分析

本研究只有藥物組中途退出1例,因疼痛加重后再次行手術(shù)和激素等治療而脫失。本研究患者大都因頑固性痛經(jīng)先后輾轉(zhuǎn)于各大西醫(yī)院求治,有的甚至已經(jīng)歷過1～2次以上的手術(shù),且術(shù)后輔助康復(fù)等治療效果不理想,才選擇尋求中醫(yī)藥治療的,故患者依從性較好。

4 討論

“痛經(jīng)”首見于漢代張仲景的《金匱要略》:“經(jīng)水不利,少腹?jié)M痛”,首創(chuàng)瘀血為其基本病機,并創(chuàng)立了活血止痛的治療法則?！杜普凇?“婦人月水將來,而腰腹疼者,乃血滯而氣逆不通也?！敝嗅t(yī)學(xué)大量文獻證明,痛經(jīng)發(fā)生的病機主要為瘀阻沖任,不通則痛,“瘀”是本病病機之關(guān)鍵[9-10]。

加味沒竭片系國醫(yī)大師朱南孫教授集60多年臨床所擬治療痛經(jīng)的經(jīng)驗方[11],以“失笑散”為君,配古方“通瘀煎”“血竭散”中主藥化裁而成,諸藥合用,效專力宏,能活血化瘀,破氣行滯止痛。前期研究[12-13]表明本方能降低痛經(jīng)患者異常增高的雌二醇和血漿催產(chǎn)素水平,改善痛經(jīng)患者血及血漿PGF2α水平和PGF2α/PGE2比值。大量臨床研究證實,加味沒竭片在改善婦科痛經(jīng)方面療效顯著[14-15]。

針刺鎮(zhèn)痛早已得到國內(nèi)外學(xué)者的一致認同,大量的臨床和實驗發(fā)現(xiàn)穴位和針刺鎮(zhèn)痛部位之間有相對的特異性[16],薄氏腹針理論認為前腹壁淺層是一個全身縮影的全息影像,定位取穴則是利用這一特點以腹部的區(qū)域調(diào)節(jié)全身的取穴法,研究中選取引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)及子宮為基本穴。方中中脘、下脘屬胃脘,兩穴合用有理中焦、調(diào)升降的作用[17-18];氣海為氣之海,先后施針可推動氣機,達到行氣活血止痛之功[19-20];關(guān)元培腎固本[21],腎又主先天之元氣,配合氣海四穴合用,有“以后天養(yǎng)先天”之意。子宮穴為奇穴,在解剖位置上與子宮相對應(yīng),調(diào)理沖任[22-23];外陵、水道作為臣穴,調(diào)理腹部臟腑氣血。諸穴合用調(diào)理沖任,化瘀止痛。同時,依照腹全息理論,在腹針基本處方的基礎(chǔ)上根據(jù)患者疼痛部位的不同配穴,腰骶部起于氣旁終于關(guān)元穴附近,對以腰骶部疼痛為主加用雙氣旁穴,有肛門墜脹感者選用雙氣穴,通調(diào)氣血以直達病所,同時結(jié)合月經(jīng)周期的特點,選取子宮穴調(diào)經(jīng)。

八髎穴首見于《素問·骨空論》,八髎穴屬足太陽膀胱經(jīng)腧穴,足太陽膀胱經(jīng)絡(luò)腎、屬膀胱。督脈的第一分支,與沖、任二脈同起于胞中,出于會陰部,在尾骨端與足少陰腎經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)氣會合,故八髎穴與女子胞密切相關(guān)。八髎穴又毗鄰盆腔所在處,鄰近胞宮,臨床常用八髎穴治療女性生殖、泌尿系統(tǒng)疾病[24];八髎穴穴下分布有S1-4骶神經(jīng),刺激后可以協(xié)調(diào)盆底部肌肉節(jié)律性收縮舒張運動,改善盆底肌群肌肉痙攣,這可能是電針八髎穴改善盆腔疼痛的可能機制之一[25]。八髎穴隔姜艾灸,于穴位外敷中藥粉,此方為陽和湯打底,重用辛溫之品,細辛、白芥子、小茴香、樟腦、甘遂透膜達里,上面鋪上辛溫之生姜,借助陳艾溫通走串之力,使藥效直達病所,隔姜灸八髎穴,具有溫陽補腎、理氣活血化瘀之功。

腹針配合八髎穴隔姜灸,針灸并用,通調(diào)陰陽,化瘀止痛,直達病所;選穴精專,操作安全簡捷,腹針不過度強調(diào)捻轉(zhuǎn)得氣,操作過程中可避免患者緊張情緒的產(chǎn)生,治療過程有比較好舒適體驗,患者易于配合,有助于療效的鞏固。臨床觀察發(fā)現(xiàn)腹針配合八髎穴隔姜灸改善子宮內(nèi)膜異位癥盆腔相關(guān)性疼痛療效確切,隨訪發(fā)現(xiàn)患者遠期療效穩(wěn)定,繼續(xù)堅持治療仍可以獲益。目前有研究表明血清CA125水平與痛經(jīng)的程度成正相關(guān)[26],疼痛程度可以間接反應(yīng)子宮異位內(nèi)膜的活性、浸潤的范圍和深度[27]。研究發(fā)現(xiàn)腹針配合八髎穴隔姜灸可以有效降低CA125水平,但尚不能揭示其可能存在的內(nèi)在機制,更加深入的形態(tài)和分子生物學(xué)機制研究是今后研究的主要方向。

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