困難腹腔鏡下膽囊切除術(shù)手術(shù)體會

吳廷紅

摘要 目的：探討困難腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療的體會。方法：回顧性分析實(shí)施困難腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者的，臨床資料。結(jié)果：53例患者平均手術(shù)治療時(shí)間（73.41±3.12）min，平均術(shù)中出血量（88.83±12.31）mL，平均住院（3.45±0.41）d，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：適宜的手術(shù)操作技術(shù)，能夠保證困難腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的順利完成，切實(shí)達(dá)到手術(shù)治療的目的，可改善患者的臨床癥狀。

關(guān)鍵詞 困難腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；膽囊炎；膽囊周圍粘連

臨床治療膽囊良性疾病常采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，該手術(shù)方式具有微創(chuàng)的優(yōu)勢。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其臨床治療適應(yīng)證逐漸增加，且治療技術(shù)不斷完善，多數(shù)困難膽囊切除術(shù)均能夠在其輔助下完成。為了全面了解困難腹腔鏡下切除術(shù)治療的影響因素，回顧性分析2014年3月-2018年1月于本院實(shí)施困難腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的53例患者資料，基于其手術(shù)治療的情況與結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年3月-2018年1月收治實(shí)施困難腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者53例，男30例，女23例；年齡23～75歲，平均（55.41±4.52）歲。其中慢性結(jié)石性膽囊炎24例，急性結(jié)石性膽囊炎26例，慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎3例。

方法：給予全身麻醉，氣管插管，C02氣腹壓力設(shè)置在8～12 mmHg，分別在臍孔、劍突下、鎖骨中線與肋緣下2 cm交匯位置予以處理（為三孔法），少數(shù)患者應(yīng)用四孔法。在腋前線與肋緣下4 cm予以穿刺口，將膽囊與右肝向上挑起。處理膽囊三角時(shí)盡量接近膽囊，防止膽總管損傷，剝離膽囊床后，根據(jù)膽囊和結(jié)石的大小，采用擴(kuò)張器取出膽囊，結(jié)合創(chuàng)面決定是否放置腹腔引流管。術(shù)后實(shí)施抗炎、補(bǔ)液治療，存在基礎(chǔ)性疾病的患者需進(jìn)行對癥治療，術(shù)后1d可以指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，復(fù)查體溫、血常規(guī)正常情況下方可出院。

觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)治療情況，術(shù)中出血量及住院時(shí)間，并且觀察患者手術(shù)后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

結(jié)果

53例患者均實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中中轉(zhuǎn)開腹1例，平均手術(shù)治療時(shí)間（73.41±3.12）min，平均術(shù)中出血量（88.83±12.31）mL，平均住院（3.45±0.41）d，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷較小、患者住院時(shí)間較短以及恢復(fù)速度較快等特點(diǎn)，逐漸在膽囊良性疾病患者外科治療中得到推廣應(yīng)用。復(fù)雜性、困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者由于自身膽囊條件較差，故而手術(shù)難度較大?；颊呤中g(shù)期間不良問題發(fā)生率較高，手術(shù)時(shí)間相對較長，且存在著諸多潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)施期間，需要予以高度重視，增強(qiáng)主治醫(yī)師的警惕性，進(jìn)而提升困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床治療成功率。

膽囊周圍粘連：針對存在手術(shù)史、腹腔粘連的患者，在制作氣腹的過程中，穿刺點(diǎn)需要距離原切口至少5 cm，盡量避免貼近粘連帶。在穿刺失敗的情況下，不可以實(shí)施反復(fù)多次穿刺，可以轉(zhuǎn)變?yōu)樾∏锌跉飧怪谱鞣绞剑M(jìn)而減少對患者腹內(nèi)臟器所帶來的損傷。

反復(fù)發(fā)作的膽囊炎癥會引發(fā)膽囊與周圍臟器粘連：分離粘連時(shí)先從膽囊底部開始，貼近膽囊壁將粘連組織從膽囊漿膜上撕下，避免盲目使用電灼切斷。確有需要使用電灼切斷粘連組織時(shí)，一定要反復(fù)確定是否會損傷腸管及膽管等重要結(jié)構(gòu)。置入腹腔鏡后，需要全面且細(xì)致檢查患者的穿刺點(diǎn)周圍腸管狀態(tài)，明確其是否存在損傷，而后采用電凝鉤細(xì)致分離腹腔粘連。還有一些患者存在著右上腹腔粘連的問題，致使患者膽囊檢查困難重重，可以采用電鉤、電剪等游離網(wǎng)膜和腹腔粘連束帶。腸管和腹壁的粘連，采用組織剪貼近壁腹膜銳性分離。在面對較大面積腸管和腹壁粘連的情況下，則需要考慮是否需要中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。在腹腔鏡的輔助下了解患者腹腔內(nèi)粘連情況，如果粘連無法解除則需要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹治療，將患者的生命安全置于首位。

膽囊三角區(qū)的顯露：當(dāng)患者存在膽囊萎縮纖維化、充滿型膽囊結(jié)石等情況時(shí)，使用抓鉗牽引膽囊底部和頸部十分困難，可牽引底部的抓鉗，按壓遮擋視野的周圍臟器。手術(shù)中主治醫(yī)師可以盡量將膽囊向右上腹推拉，展現(xiàn)出患者的膽囊三角區(qū)域。在三角區(qū)展現(xiàn)效果仍然不夠理想的條件下，則可以在膽囊中、下處將膽囊前壁橫行剖開，借助吸引器抽取干凈囊中積液，而后將膽囊中結(jié)石清理干凈，放置在標(biāo)本袋中。牽引切開的膽囊壁處理膽囊三角、膽囊急性炎癥、膽囊頸部結(jié)石嵌頓及膽囊積液。

膽囊三角的解剖與處理：因膽囊三角脂肪堆積、膽囊三角急性或亞急性水腫、膽囊三角冰凍樣粘連，難以全面觀察膽囊三角解剖情況。針對上述問題，則需要貼近膽囊位置實(shí)施膽囊管區(qū)域的分離。堅(jiān)持從外側(cè)向外后側(cè)分離的原則，而后在內(nèi)側(cè)三角內(nèi)實(shí)施分離，避免損傷患者的膽囊。展現(xiàn)出形似“象頭”“象鼻”的膽囊壺腹一直到膽囊管慢慢變細(xì)，其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)突出后處理膽囊管，通過上述方式通常可以對多數(shù)困難問題予以處理。

分離期間如果膽囊三角下方區(qū)域展現(xiàn)不夠清楚，則可以應(yīng)用五孔法予以處理，在第五孔套管內(nèi)置入三爪鉗，采用三爪鉗向下方推壓肥厚的網(wǎng)膜及胃、十二指腸等臟器。

本研究結(jié)果顯示，53例患者均實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中中轉(zhuǎn)開腹1例，手術(shù)治療成功率相對較高，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。困難腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療下，以高水平的臨床操作技術(shù)能夠避免膽囊周圍粘連等不良問題的發(fā)生，提升手術(shù)治療的成功率。

綜合上述觀點(diǎn)，適宜的手術(shù)操作技術(shù)下，能夠保證困難腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的順利完成，切實(shí)達(dá)到手術(shù)治療的目的，改善患者的臨床癥狀，建議在臨床治療中推廣應(yīng)用。