不同方式亞低溫治療中—重度新生兒缺氧缺血性腦病的臨床觀察

葛永紅等

摘要 目的：探討不同方式亞低溫治療中一重度新生兒缺氧缺血性腦病的療效。方法：收治中一重度新生兒缺氧缺血性腦病患兒50例，隨機(jī)分為頭部亞低溫治療組和全身亞低溫治療組，各25例。兩組患兒均在生后6h內(nèi)給予不同方式亞低溫治療。結(jié)果：與選擇性頭部亞低溫組比較，全身亞低溫治療組治療后心率減慢（P<0.05）；頭部亞低溫治療組NBNA測(cè)定值明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；3、6個(gè)月時(shí)，頭部亞低溫治療組智能發(fā)育指數(shù)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)均明顯高于全身亞低溫治療組（P<0.05）。結(jié)論：選擇性頭部亞低溫治療對(duì)中一重度新生兒缺氧缺血性腦病近期和遠(yuǎn)期神經(jīng)保護(hù)作用明顯優(yōu)于全身亞低溫治療。

關(guān)鍵詞 中-重度缺氧缺血性腦??；不同方式亞低溫；新生兒

新生兒缺氧、缺血性腦病是新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要原因。在活產(chǎn)兒中該病的發(fā)病率約（1～8）/1000，其中10%～20%的患兒在新生兒期死亡，存活者中約有25%～30%合并神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，例如腦癱、癲癇、智力低下等。新生兒缺氧、缺血性腦病的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚缺乏特效的治療方法。亞低溫療法是當(dāng)前新生兒HIE治療的前沿手段，國(guó)內(nèi)外對(duì)于亞低溫治療的遠(yuǎn)期療效和安全性尚無(wú)統(tǒng)一定論。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，選擇2016年1月-2017年12月收治的50例中一重度新生兒缺氧、缺血性腦病進(jìn)行研究，以探討不同方式的亞低溫治療對(duì)中一重度新生兒缺氧、缺血性腦病的近期和遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年1月-2017年12月收治窒息新生兒50例，隨機(jī)分為選擇性頭部亞低溫治療組和全身亞低溫治療組，每組25例，均獲得家屬知情同意。兩組患兒出生體重、胎齡、阿氏評(píng)分、臨床分度以及入院時(shí)間等一般資料的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為中一重度新生兒缺氧、缺血性腦病。②胎齡/>36周，出生體重/>2500 g。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生12 h以后；②嚴(yán)重先天畸形；③其他顱內(nèi)損傷、嚴(yán)重顱內(nèi)出血、顱骨骨折；④嚴(yán)重感染、臟器功能不全及出血傾向；⑤嚴(yán)重貧血。

方法：①所有患者均在NICU接受監(jiān)護(hù)治療，出生后6h內(nèi)放在關(guān)閉電源的暖箱內(nèi)，應(yīng)用ALLON 2001體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)給予選擇性頭部或全身亞低溫治療。每15 min測(cè)1次患兒肛溫，在60min內(nèi)使患兒肛溫達(dá)到指定的溫度（34.0±0.5）℃，并維持72 h。亞低溫治療結(jié)束后，使用暖箱恢復(fù)正常體溫（≥6 h）。兩組患兒急性期及恢復(fù)期其余治療措施相同。②治療過程中，均持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，于進(jìn)入治療0、12、24、48、72 h各記錄監(jiān)測(cè)值1次。

觀察指標(biāo)：評(píng)估兩組患兒不同時(shí)期的臨床指標(biāo)，治療前后患兒生命體征、血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、血?dú)獾戎笜?biāo)及并發(fā)癥；出生后14、28 d的新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測(cè)定（NBNA），NBNA能夠早期發(fā)現(xiàn)新生兒腦功能異常，具有較高的敏感性和特異度；出生后3、6個(gè)月的CDCC智能發(fā)育評(píng)估[智能發(fā)育指數(shù)（MDI）和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）檢測(cè)]判斷兩組患兒腦損傷預(yù)后程度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間比較采用t檢驗(yàn)和X²檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患兒治療期間均無(wú)不良反應(yīng)，血生化、血?dú)獾淖兓町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。全身亞低溫治療組患兒在亞低溫治療過程中，心率偏慢平均比選擇性頭部亞低溫治療組下降10～20次/min左右，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義fP<0.05），見表1。

兩組治療前NBNA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療14、28 d時(shí)，選擇性頭部亞低溫治療組NBNA評(píng)分明顯高于全身亞低溫治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

選擇性頭部亞低溫治療組在3、6個(gè)月時(shí)MDI、PDI明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義fP<0.05），見表3。

討論

新生兒缺氧缺血性腦病是足月新生兒圍生期死亡和后期神經(jīng)發(fā)育異常的重要原因。研究顯示，亞低溫療法能夠提高新生兒缺氧缺血性腦病患兒的遠(yuǎn)、近期神經(jīng)療效，在HIE常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用亞低溫療法，能夠降低致殘率，提高新生兒存活率，改善患兒生活質(zhì)量。亞低溫療法的作用機(jī)制是通過降低腦細(xì)胞代謝和耗能，減少腦細(xì)胞內(nèi)乳酸堆積和ATP的下降，阻斷或延遲繼發(fā)能量衰竭，降低自由基、鈣離子、NO、炎性介質(zhì)等細(xì)胞毒素的聚集，減輕細(xì)胞凋亡，保護(hù)神經(jīng)。但是亞低溫治療必須及時(shí)，在新生兒發(fā)生缺氧缺血后<6 h開始實(shí)施，并且要維持亞低溫狀態(tài)持續(xù)48～72 h。本研究在窒息患兒出生<6 h，應(yīng)用頭部亞低溫和全身亞低溫兩種治療方式，觀察兩組患兒治療前、中、后基本生命體征（體溫、呼吸、心率、血壓），血生化（血糖、血電解質(zhì)及肝功能、腎功能）及血?dú)庾兓闆r，并比較兩組患兒生后14、28 d新生兒神經(jīng)行為評(píng)分和嬰幼兒智能運(yùn)動(dòng)發(fā)育檢測(cè)。結(jié)果選擇性頭部亞低溫治療組患兒在心率下降、新生兒神經(jīng)行為評(píng)分和智能、運(yùn)動(dòng)的發(fā)育水平以及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)方面，均明顯優(yōu)于全身亞低溫治療組。新生兒頭顱面積相對(duì)較大，頭皮循環(huán)對(duì)寒冷無(wú)收縮反應(yīng)，選擇頭部降溫可以保持腦溫與軀干溫度在一定溫度梯度內(nèi)，降低全身降溫引發(fā)的不良反應(yīng)，同時(shí)對(duì)新生兒缺氧缺血性腦損傷的短期和遠(yuǎn)期神經(jīng)保護(hù)作用明顯，減輕和預(yù)防后遺癥，提高患兒生存質(zhì)量。所以本研究采用選擇性頭部亞低溫治療是有效的、安全的，明顯優(yōu)于全身亞低溫治療組。

目前，國(guó)內(nèi)外開展多中心臨床研究探討亞低溫治療的臨床有效性和安全性。本研究選擇中-重度新生兒缺氧缺血性腦病作為研究對(duì)象，采用選擇性頭部低溫和全身系統(tǒng)低溫兩種方式治療，結(jié)果顯示選擇性頭部低溫療法的近、遠(yuǎn)期療效優(yōu)于全身系統(tǒng)低溫療法。但是本研究的病例數(shù)有限，缺乏長(zhǎng)期療效評(píng)定，尚需進(jìn)一步探討研究和優(yōu)化。