不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī)對(duì)重癥急性胰腺炎患者的影響

吳小春

【摘要】 目的：探討不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī)對(duì)重癥急性胰腺炎患者的療效。方法：抽選2014年5月-2017年5月在筆者所在醫(yī)院治療的60例重癥急性胰腺炎患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，觀察組30例，患者入院后，禁食24 h，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)照組30例，患者入院后，禁食72 h，再給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)比兩組患者的臨床療效。結(jié)果：觀察組發(fā)生腸道菌群失調(diào)5例，占16.67%，對(duì)照組發(fā)生腸道菌群失調(diào)11例，占36.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的腸球菌、大腸桿菌明顯低于對(duì)照組，而乳酸桿菌、雙歧桿菌均高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療效果比較，觀察組的多器官功能障礙、感染、死亡的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：治療重癥急性胰腺炎，入院24～48 h開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低感染率，取得顯著的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】 不同時(shí)期； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 重癥急性胰腺炎； 治療； 影響

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.062 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）24-0-02

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率高的急腹癥，大部分是由于酗酒、膽道疾病、暴飲暴食引起，臨床表現(xiàn)主要為惡心、嘔吐、上腹痛、黃疸等，嚴(yán)重的甚至死亡[1-2]。因?yàn)橹匕Y急性胰腺炎病程較長(zhǎng)，機(jī)體消耗大，在早期治療要禁食，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，因此，臨床上主要采用營(yíng)養(yǎng)支持治療[3-4]。大量臨床研究證實(shí)，重癥急性胰腺炎早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，有效改善了腸黏膜的屏障，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，取得顯著的效果。本文就不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī)對(duì)重癥急性胰腺炎患者的影響進(jìn)行分析探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選2014年5月-2017年5月在筆者所在醫(yī)院治療的60例重癥急性胰腺炎患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病超過24 h才入院的患者；（2）曾有急性、慢性胰腺炎病史的患者；（3）發(fā)病24 h內(nèi)入院，但已進(jìn)食的患者；（4）惡性腫瘤患者。隨機(jī)分為兩組。觀察組30例，患者入院后，禁食24 h，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其中男15例，女15例，年齡21～70歲，平均（40.3±6.57）歲。對(duì)照組30例，患者入院后，禁食72 h，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其中男18例，女12例，年齡23～71歲，平均（41.1±5.62）歲，兩組患者性別、年齡等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。均取得所有患者和家屬的知情同意并自愿簽署《知情同意書》，并且已經(jīng)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）觀察組患者入院后，先進(jìn)行常規(guī)治療，主要有：禁飲禁食、維持體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓，用加貝酯對(duì)胰酶活性進(jìn)行抑制，生長(zhǎng)抑素對(duì)胰液分泌進(jìn)行抑制，預(yù)防發(fā)生感染[5]。如果病情需要，則需進(jìn)行外科手術(shù)治療，采用手術(shù)對(duì)胰腺、胰周壞死感染灶進(jìn)行清除并加引流術(shù)[6]。入院后，禁食24 h，通過胃鏡協(xié)助，經(jīng)鼻插入螺旋形鼻腸管，固定在距離屈氏韌帶大概30 cm的位置，放置鼻腸管，慢慢適應(yīng)再給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，開始時(shí)，要均勻滴入，逐日加量，直到能量達(dá)到72～86 kJ/（kg·d），氮量0.25 g/（kg·d），給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持要堅(jiān)持逐漸增加劑量、濃度的原則，且要根據(jù)患者病情隨時(shí)對(duì)劑量、滴速進(jìn)行調(diào)整，等到患者的腹痛消失、胰周炎性滲出被吸收、血尿淀粉酶降到正常，才能停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，逐漸流質(zhì)飲食。（2）對(duì)照組患者入院后，也是先進(jìn)行常規(guī)治療，禁食72 h后，再給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，方法、步驟均與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）感染判定：發(fā)熱，體溫≥38.5 ℃，CRP、血常規(guī)都提示發(fā)生細(xì)菌感染，伴或者不伴血培養(yǎng)的結(jié)果呈陽性。（2）多器官功能障礙的判定：肺、肝、腎、心等相繼或同時(shí)并發(fā)一個(gè)以上系統(tǒng)或器官的急性功能障礙（衰竭）。（3）檢測(cè)腸道菌群：患者發(fā)病10 d后，無菌采集大便標(biāo)本，分別接種到腸球菌、大腸桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌的培養(yǎng)板，做需氧、厭氧培養(yǎng)、計(jì)數(shù)。（4）腸道菌群失調(diào)判定：在治療期間，患者突然腹瀉或原腹瀉加重，且經(jīng)大便培養(yǎng)出白色念珠菌、葡萄球菌或其他的耐藥菌感染者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸道菌群失調(diào)情況比較

觀察組發(fā)生腸道菌群失調(diào)5例，占16.67%，對(duì)照組發(fā)生腸道菌群失調(diào)11例，占36.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的腸道菌群接種檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組腸球菌、大腸桿菌明顯低于對(duì)照組，而乳酸桿菌、雙歧桿菌均高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療效果比較

觀察組有5例出現(xiàn)多器官功能障礙，發(fā)生率為16.67%，對(duì)照組有10例，發(fā)生率為33.33%，觀察組有7例感染，發(fā)生率為23.33%，對(duì)照組16例感染，發(fā)生率為53.33%，觀察組死亡3例，占10.00%，對(duì)照組死亡6例，占20.00%。觀察組的多器官功能障礙、感染、死亡的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

經(jīng)過長(zhǎng)期科學(xué)的臨床探索，2006年，我國(guó)正式發(fā)布重癥急性胰腺炎診治指南。2010年，意大利胰腺研究協(xié)會(huì)（AISP）發(fā)布了急性胰腺炎實(shí)用指南，這一指南對(duì)于急性胰腺炎的規(guī)范化診治發(fā)揮了重要的推動(dòng)作用。近些年，包括美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)、國(guó)際胰腺病學(xué)會(huì)、日本胰腺病學(xué)會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組等相關(guān)機(jī)構(gòu)均相繼更新了有關(guān)急性胰腺炎的診治指南。推出指南目的是對(duì)急性胰腺炎形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，進(jìn)而提高治療水平[7-8]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重癥急性胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能夠降低胰腺和胰腺外感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，而且還可以降低病死率。因此，除非腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能耐受，否則應(yīng)避免使用腸外營(yíng)養(yǎng)。只要患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)盡早開展，最好在入院24～48 h內(nèi)就開始[9]。多項(xiàng)研究、RCT以及薈萃分析均顯示，入院的24～48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，而且優(yōu)于48 h后開展的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[10]。這一時(shí)間窗的重要性也被美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南推薦。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是營(yíng)養(yǎng)劑經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收并輸送至肝臟，機(jī)體循環(huán)沒有受到大的干擾，符合人體生理狀態(tài)，還促進(jìn)蛋白質(zhì)的生成[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎，能完整維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)腸道固有菌群生長(zhǎng)，避免腸道細(xì)菌移位，以及腸源性高代謝[12-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生腸道菌群失調(diào)5例，占16.67%，對(duì)照組發(fā)生腸道菌群失調(diào)11例，占36.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的腸球菌、大腸桿菌明顯低于對(duì)照組，而乳酸桿菌、雙歧桿菌均高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療效果比較，觀察組有5例出現(xiàn)多器官功能障礙，發(fā)生率為16.67%，對(duì)照組有10例，發(fā)生率為33.33%，觀察組有7例感染，發(fā)生率為23.33%，對(duì)照組16例感染，發(fā)生率為53.33%，觀察組死亡3例，占10.00%，對(duì)照組死亡6例，占20.00%。觀察組的多器官功能障礙、感染、死亡的發(fā)生率都低于對(duì)照組。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外的重癥急性胰腺炎治療研究結(jié)果相符。

總而言之，重癥急性胰腺炎患者入院后，禁食24～48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有效減少感染、并發(fā)癥、死亡的發(fā)生率，取得顯著的臨床效果。

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（收稿日期：2018-04-03）