老齡社會心腦血管疾病伴發(fā)焦慮、抑郁患者的早期識別與多元化康復(fù)體系構(gòu)建

張偉　黨亞楠　惠晶　柏欣　趙曉靜

摘要 心腦血管疾病發(fā)病率逐漸增高，患者出現(xiàn)心理疾病的概率較大，以焦慮、抑郁最為突出。早期識別并積極采取治療措施可降低抑郁、焦慮對心腦血管疾病的影響，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量尤為重要。

關(guān)鍵詞 心腦血管疾??；焦慮；抑郁；早期識別

心腦血管疾病伴發(fā)焦慮、抑郁的現(xiàn)狀

心腦血管病患者由于病程長且具有后遺癥多等特點(diǎn)，常常伴發(fā)心理精神疾病，如焦慮、抑郁、精神分裂癥、雙相障礙等，其中焦慮、抑郁發(fā)病率較高。廖金敏等對807例高血壓患者應(yīng)用焦慮、抑郁障礙的診斷工具進(jìn)行評定，結(jié)果焦慮、抑郁障礙的患病率分別為23.3%、5.7%。劉春敏等對510例冠心病患者采用醫(yī)院焦慮、抑郁量表（HADS）篩查，陽性者用Hamihon抑郁、焦慮量表診斷評估，結(jié)果焦慮障礙、抑郁障礙、抑郁和焦慮共病患病率分別為12.69%、18.20%和11.12%。拜有根等對80例慢性心功能不全患者用癥狀自評量表（SCL-90）進(jìn)行測評，結(jié)果焦慮（1.97±0.39）分，抑郁（1.86±0.55）分。2004年4月-2005年2月復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室開展《中國城市非精神科病人抑郁、焦慮及抑郁合并焦慮癥狀患病率研究》表明，心血管病患者伴發(fā)抑郁、焦慮的發(fā)生率高，分別為22.8%和70.9%。楊歡等對197例腦卒中急性期患者進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）與漢密爾頓焦慮量表（HAMA）調(diào)查，其中抑郁患者21例（10.66%），焦慮患者38例（19.29%）。這些研究資料表明心腦血管疾病與焦慮、抑郁共病率很高，因此不論是患者還是非精神專業(yè)醫(yī)生都應(yīng)該給予足夠的認(rèn)識，早期識別和早期治療極為重要。

心腦血管疾病伴發(fā)焦慮、抑郁的可能原因

心腦血管疾病伴發(fā)焦慮、抑郁的可能原因如下：①個(gè)人因素：許多老年嚴(yán)重心腦血管疾病患者受疾病的影響生活不能自理、日?；顒邮芟?、生活質(zhì)量下降，由于病程長，且常年反復(fù)就診、住院，經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，身體狀況愈發(fā)變差，使其對預(yù)后喪失信心，加之對心理疾病認(rèn)識有誤區(qū)、有病恥感，擔(dān)心會被歧視，以至于出現(xiàn)心理問題不能及時(shí)就醫(yī)，延緩診治。②家庭因素：心腦血管疾病多發(fā)于老年人。老年人更需要心身照顧，喪偶、離異、獨(dú)居的空巢老年患者發(fā)生抑郁、焦慮的情況更為常見，有配偶的老年患者心理疾病發(fā)生率明顯降低，但社會支持、生存質(zhì)量均較低。③社會因素：社會因素也是心腦血管疾病伴發(fā)焦慮、抑郁的重要因素，如基層醫(yī)院缺乏全科醫(yī)師體系的管理模式；綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生僅注重?？萍膊s忽視了心理問題，對生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式重視不夠，以及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)資源不足，如普遍缺乏精神心理科醫(yī)生、雙心醫(yī)生，加之心理疾病缺乏特異性的癥狀和體征等，導(dǎo)致心腦血管疾病伴發(fā)焦慮、抑郁的早期識別存在一定困難。

心腦血管疾病伴發(fā)焦慮、抑郁的早期識別

早期識別對于心腦血管疾病伴發(fā)焦慮、抑郁病情發(fā)展及預(yù)后至關(guān)重要。為此我們可以根據(jù)患者典型焦慮、抑郁癥狀進(jìn)行識別。焦慮癥患者常表現(xiàn)為恐慌（感到忐忑不安、為將來的不幸煩惱、注意力不集中等），自主神經(jīng)活動亢進(jìn)（心動過速、出汗、呼吸急促等）、運(yùn)動性緊張（緊張性頭痛、顫抖、坐臥不寧、無法放松）等，病程至少持續(xù)數(shù)周。抑郁癥患者通常出現(xiàn)精力不濟(jì)或疲勞感、興趣和愉快感喪失、心境低落等典型癥狀，且注意力不集中，認(rèn)為前途暗淡悲觀，自我評價(jià)降低，睡眠障礙，食欲下降，無價(jià)值感，常有自罪、自傷或自殺的觀念或行為，病程持續(xù)≥2周。除此之外，可以借助焦慮、抑郁識別量表，如抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、HAMA、HAMD等對患者的心理問題進(jìn)行早期識別和篩查。

心腦血管疾病伴發(fā)焦慮、抑郁的多元化康復(fù)體系構(gòu)建

運(yùn)用家庭-醫(yī)院[社區(qū)醫(yī)院（全科醫(yī)師）-上級醫(yī)院（?？漆t(yī)生）]-社會體系的三位一體的管理模式預(yù)防心理精神疾病的發(fā)生。

家庭-干預(yù)與護(hù)理：家庭干預(yù)與護(hù)理是預(yù)防慢性病并發(fā)心理疾患的首要措施。家屬護(hù)理的好壞直接影響疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，良好的家庭護(hù)理可以降低患者壓瘡、誤吸、尿路感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高其生活質(zhì)量。對此家屬應(yīng)該給予足夠認(rèn)識，并引起重視，通?？梢詮囊韵聨c(diǎn)對患者進(jìn)行護(hù)理：①心理護(hù)理：照顧患者要關(guān)心、耐心、細(xì)心，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心；②飲食護(hù)理：心腦血管疾病患者要低鹽、低脂飲食，喂飯、喂水要慢，以免嗆咳；③大、小便護(hù)理：多食富含粗纖維的食物、蔬菜及水果，保持大便通暢，多飲水、勤排尿，預(yù)防尿路感染；④預(yù)防肺炎、壓瘡：注意勤翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，勤擦洗以保持皮膚清潔干燥，必要時(shí)床上加裝氣墊。

醫(yī)院[社區(qū)醫(yī)院（全科醫(yī)師）-上級醫(yī)院（?？漆t(yī)生）]：醫(yī)院是預(yù)防心理精神疾病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，尤其是社區(qū)醫(yī)院。全科醫(yī)生被稱為居民健康的“守門人”。對于慢病實(shí)行三師共管分級診療轉(zhuǎn)診，實(shí)施“1+1+X”的管理模式，即由1名?？漆t(yī)生、1名全科醫(yī)生、若干名健康管理師組成管理團(tuán)隊(duì)，在此模式下建立“三師共管”服務(wù)模式。具體措施：①專科醫(yī)生進(jìn)行診斷與并發(fā)癥的篩查，制定個(gè)體化的治療與管理方案；②全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生確診的慢病患者簽約，建立慢性病檔案，負(fù)責(zé)監(jiān)督治療方案的執(zhí)行情況，管理日常病情，病情變化或反復(fù)時(shí)的記錄、評估病情，并與?？漆t(yī)生聯(lián)絡(luò)，獲得醫(yī)療指導(dǎo)；③健康管理師進(jìn)行日常隨訪與健康教育等，負(fù)責(zé)實(shí)施?？漆t(yī)生制定的管理方案；④上下級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診及醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，同時(shí)建立“雙心”醫(yī)學(xué)社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院、市級醫(yī)院為主體的“雙心”門診的三級干預(yù)體系，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理整合；⑤對貧困患者實(shí)施醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧，具體措施為開通醫(yī)療扶貧綠色通道，免掛號費(fèi)，免住院起付線，先救治后結(jié)算，提高住院報(bào)銷比例，讓貧困患者能夠及時(shí)得到救助。

社會一救助保障：隨著慢性患者越來越多，因病致貧、因病返貧的人也逐漸增多，因此需要多元主體參與社會救助，如政府、社會組織、社會企業(yè)、個(gè)人，參照山東省民政廳、山東省財(cái)政廳關(guān)于支持引導(dǎo)社會力量參與社會救助工作的指導(dǎo)意見（魯民[2016]70號），具體措施如下：①政府方面：民政部門全面實(shí)施對重特大疾病救助對象經(jīng)大病保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人及其家庭難以承擔(dān)的基本醫(yī)療自負(fù)費(fèi)用，給予醫(yī)療救助。②個(gè)人：通過捐贈物資、資金和提供以醫(yī)療保健、義務(wù)家教、文化娛樂、生活照料、心理疏導(dǎo)、精神慰藉、能力提升、結(jié)對幫扶、技能培訓(xùn)為主的志愿服務(wù)，努力為困難群眾排憂解難。③社會組織及企業(yè)：各類社會組織及各類企業(yè)，如社會團(tuán)體、各級慈善總會、社會服務(wù)機(jī)構(gòu)、基金會等，通過直接捐贈資金、創(chuàng)辦救助服務(wù)機(jī)構(gòu)、設(shè)立基金會、提供就業(yè)、參與救助管理服務(wù)等方式，開展形式多樣的救助活動。

心腦血管疾病伴發(fā)焦慮、抑郁的早期治療

對于心腦血管疾病已經(jīng)伴發(fā)焦慮、抑郁的患者，應(yīng)盡快積極進(jìn)行焦慮、抑郁早期治療，以進(jìn)一步降低其對心腦血管疾病的影響，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。焦慮、抑郁的治療根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行干預(yù)：①對輕度焦慮、抑郁患者采取心理治療往往可以奏效。首先需評估社會、心理因素在發(fā)病過程中的作用，對存在明顯社會、心理因素的患者，可給予心理治療。心理治療可改變患者不正確的認(rèn)知，矯正不良行為，改善心理適應(yīng)功能和人際交往能力，減輕或緩解癥狀，調(diào)動其積極性，提高解決問題的能力和應(yīng)對應(yīng)激的能力，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。②對中-重度焦慮、抑郁障礙患者應(yīng)及時(shí)給予抗焦慮、抗抑郁藥物治療，藥物治療時(shí)除了考慮有效性外，更要考慮安全性。同時(shí)要告訴患者藥物起效時(shí)間、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、療程等注意事項(xiàng)，避免隨便停藥。南于往往要和治療慢性病的藥物聯(lián)合應(yīng)用，故應(yīng)考慮到藥物的相互作用。