臨床護理路徑對老年人髖關節(jié)置換術后影響的Meta分析

唐 鳴，李 菁，沈穎麗，符秀娟，李逸冰

根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，到2050年，骨骼和關節(jié)疾病可能會導致全世界近25%的人群出現(xiàn)殘疾。而在60歲及以上的老年患者中，近80%患者通過體檢可以診斷出退行性骨關節(jié)炎，其中20%的患者已經患有殘疾[1]。根據(jù)美國疾病控制與預防中心的研究，到2030年，65歲以上的骨關節(jié)炎患者將增加1倍[2]。髖關節(jié)退行性病變是最常見的骨關節(jié)部位不適的病變。髖關節(jié)置換術是治療該病的常見方法[3]。然而，由于髖關節(jié)病變部位特殊，其治療難度較大，恢復相對緩慢，病程長，花費高。因此，術后并發(fā)癥較多，并且會出現(xiàn)一定的致殘率。為此，在臨床護理中，應采取有效的護理措施，縮短康復過程，預防和減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質量[4]。臨床護理路徑(clinical nursing pathways，CNP)是一種跨學科的、綜合的深化整體護理的整體醫(yī)療護理工作模式[5]。它是根據(jù)患者每一個診斷的常規(guī)護理進行整合而成的，可以協(xié)助護理人員對患者的預后進行判斷。如果患者因為病情的變化而對預后產生影響，護理人員就可以在護理路徑上進行標記, 并及時采取相應的干預措施。CNP已被逐漸應用到老年人髖關節(jié)置換術患者的管理中，近年有大量評價其應用效果的研究發(fā)表，但各研究結論不盡相同。本研究旨在系統(tǒng)評價CNP對老年人髖關節(jié)置換術后的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 納入隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，語種限英文和中文。

1.1.2 研究對象 納入患者均為老年患者，且未合并其他較為嚴重的基礎性疾病的須行人工髖關節(jié)置換術者。患者的種族、性別、病程不限。

1.1.3 干預措施 試驗組患者術后采用CNP進行護理與康復訓練，CNP是指成立包括科室主任、醫(yī)師、護士長,以及護士組成的管理小組，由科室主任和護士長安排工作內容，通過結合患者病歷并查閱文獻的方式指定CNP；護士在整個CNP過程中以患者為中心，通過最完善的護理方式促進患者快速康復。對照組術后采用常規(guī)護理與康復訓練。試驗組和對照組其他治療一致。其他治療定義為除干預措施以外的藥物或輔助治療，試驗組和對照組開始的時間、療程不限。

1.1.4 判斷指標 包括患者滿意度、并發(fā)癥和患者住院時間。

1.1.5 排除標準 (1)專家述評、書信及會議摘要；(2)重復發(fā)表的文獻；(3)未報到目標結局指標研究；(4)非隨機對照試驗；(5)非老年患者。

1.2 檢索策略 以“clinical nursing pathway”,“hip replacement”等為檢索詞計算機檢索The Cochrane Library(2018年5期), PubMed, EMBase,包括主題詞檢索和自由詞檢索；以“臨床護理路徑” “髖關節(jié)置換術”等為檢索詞檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(CNKI)、維普網(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫(Wan Fang Data)，檢索時限截至2018-05-31。同時手工檢索納入文獻的參考文獻。以PubMed為例，檢索式見圖1。

1.3 文獻篩選和資料提取 由兩位研究人員按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則通過協(xié)商或請求第3名研究人員輔助解決。若數(shù)據(jù)缺失則通過與原文作者聯(lián)系獲取更詳細信息。文獻篩選時首先閱讀問題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。數(shù)據(jù)提取內容包括：(1)研究的基本信息，包括作者、發(fā)表年份、患者樣本量等；(2)干預措施的具體細節(jié)；(3)偏倚風險相關信息；(4)所關注的結局指標。

#1 nursing[Title/Abstract]

#2 hip replacement[Title/Abstract]

#3 randomized controlled trial

#4 randomized controlled trial as topic

#5 controlled clinical trial

#6 controlled clinical trial as topic

#7 random*

#8 #3 or #4 or #5 or #6 or #7

#9 #1 AND #2 AND #8

圖1臨床護理路徑對老年人髖關節(jié)置換術后影響的Meta分析PubMed檢索式

1.4 納入研究的方法學質量評價 采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0對納入的RCT的偏倚風險進行評估，內容包括以下7個方面：隨機序列產生是否正確、是否做到分配隱藏、是否實施盲法、致盲結果評估、是否存在不完整資料、是否存在選擇性報道以及是否存在其他偏倚風險。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。通過χ2檢驗評估納入研究的統(tǒng)計異質性，顯著性水平設置為α=0.05，同時通過I2對異質性進行定量分析，如P<0.1，I2≥50%，則各研究結果之間存在明顯異質性，采用隨機效應模型分析；反之采用固定效應模型分析。對結果測定的度量衡單位相同的數(shù)值變量采用均數(shù)差(mean difference, MD)、分類變量采用相對危險度(risk ratio, RR)表示效應量，區(qū)間估計采用95%可信區(qū)間(95%CI)。

2 結 果

2.1 文獻檢索和篩選結果 初檢文獻676篇，包括PubMed(n=20)、EMbase(n=155)、The Cochrane Library(n=119)、CBM(n=70)、CNKI(n=86)、VIP(n=78)、WanFang Data(n=148)，剔除重復文獻后獲得560篇備選文獻，通過閱讀題名、摘要，排除文獻549篇，剩余11篇文獻下載后閱讀全文，根據(jù)納入和排除標準，最終納入符合標準的文獻共10篇[6-15]。

2.2 納入研究的基本特征 納入研究的基本特征詳見表1，納入研究偏倚風險為1個研究對隨機分配方法進行描述，所有研究均未采用盲法，產生其他風險偏倚較低。

表1 臨床護理路徑對老年人髖關節(jié)置換術后影響的Meta分析納入研究的基本特征

注：試驗組術后采用臨床護理路徑，對照組采用常規(guī)護理與康復訓練；① 患者滿意度，② 并發(fā)癥，③ 患者住院時間

2.3 Meta分析結果

2.3.1 患者滿意度 7個文獻研究結局涉及患者滿意度，固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組患者滿意度差異具有統(tǒng)計學意義[RR=1.18，95%CI(1.11，1.26)，P<0.01]，見圖2。

圖2 臨床護理路徑對老年人髖關節(jié)置換術后患者滿意度影響的Meta分析

2.3.2 并發(fā)癥 7條文獻研究結局涉及并發(fā)癥發(fā)生率，固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義[RR=0.21，95%CI(0.12，0.36)，P<0.000 01](圖3)。

2.3.3 總住院時間 10條文獻研究結局涉及總住院時間，隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組總住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義[RR=-3.68，95%CI(-5.30，-2.07)，P<0.000 01](圖4)。

圖3 臨床護理路徑對老年人髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥發(fā)生率影響的Meta分析

圖4 臨床護理路徑對老年人髖關節(jié)置換術后總住院時間影響的Meta分析

2.3.4 發(fā)表偏倚 基于患者總住院時間這一結局指標繪制漏斗圖，發(fā)現(xiàn)各研究在漏斗圖兩側的分布對稱性較好，提示無明顯發(fā)表偏倚(圖5)。Begg檢驗(P=0.548)和Egger檢驗(P=0.496)也顯示無明顯發(fā)表偏倚。

圖5 兩組護理患者總住院時間的漏斗圖

3 討 論

CNP作為以患者為中心的有效管理模式被廣泛應用于臨床[16]。CNP是指依據(jù)每日標準的護理方式為某類特殊患者所設定的住院護理圖表，它由患者每一個診斷的常規(guī)護理計劃綜合而成，不僅能夠指導護士有預見性地、主動地工作，同時也可以使患者明確自己的護理目標，自覺參與到疾病護理過程中，提高健康教育效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率[17-19]。

本研究納入10個RCTs，共涉及917例患者，通過Meta分析結果顯示，老年人髖關節(jié)置換術后進行CNP與常規(guī)護理和康復訓練相比，患者的滿意度更高，這主要是因為采用CNP后，形成由醫(yī)護協(xié)作組成的團隊，并采用循證思維去處理患者整個疾病進展中所遇到的問題，在這種模式下患者不僅能感受到醫(yī)學的人文關懷，而且與傳統(tǒng)方式相比護理過程更加科學合理；此外，本研究發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)癥發(fā)生率也進一步降低，患者的住院時間縮短。CNP對老年患者整個康復過程都起到至關重要的作用，所以科學的護理模式不僅可以提高患者的治療效果，還可以降低患者的經濟負擔。

本研究全面檢索國內外符合主題的相關文獻，由多位研究人員進行資料提取以減少偶然偏倚，然后對納入研究質量進行評估，最后，采用循證醫(yī)學方法進行合并分析。本研究的局限性：(1)納入的10個研究中僅有1個研究描述了具體的隨機方法，其余研究均未報告隨機方案的隱藏和盲法情況。(2)由于納入研究護理周期較短，對于該干預措施是否會誘發(fā)其他不良反應尚待進一步考察。(3)納入研究結局指標的數(shù)據(jù)類型不統(tǒng)一，導致部分研究無法納入合并分析。因此，CNP對老年人髖關節(jié)置換術后的影響尚需大樣本、高質量研究進一步證實。

綜上所述，CNP可以提高老年人髖關節(jié)置換術后患者的滿意度，縮短住院天數(shù)，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。