超聲報告質(zhì)量控制評分系統(tǒng)在超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

丁宇華　胡彧

摘要：超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師在超聲診斷和報告書寫中容易出現(xiàn)各種錯誤，運用超聲報告質(zhì)量評分系統(tǒng)對規(guī)陪醫(yī)師超聲報告進行定期抽查和打分，進行針對性的指導(dǎo)和培訓(xùn)，全面提升了超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的超聲診斷質(zhì)量和診斷水平。

關(guān)鍵詞：超聲；住院醫(yī)師；超聲報告質(zhì)量控制評分系統(tǒng)

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）51-0061-02

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)已在全國醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)展開，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，也已經(jīng)培養(yǎng)出許多綜合素質(zhì)強、臨床技能優(yōu)秀的住院醫(yī)師，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的積極作用已初現(xiàn)端倪[1]。超聲醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)實踐是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中不可忽視的一大環(huán)節(jié)，無論是醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的住院醫(yī)師還是臨床專業(yè)的專業(yè)醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)具備超聲醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)實踐經(jīng)驗。

一、超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師超聲診斷和報告書寫中的常見問題

我們將我院超聲醫(yī)學(xué)科2016年9月—2017年8月期間的超聲報告及臨床診斷、復(fù)查對比及穿刺或手術(shù)病理結(jié)果隨訪并進行歸納整理，發(fā)現(xiàn)超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師在超聲診斷操作和報告書寫中的常見問題可分為以下幾個方面：（1）未仔細核對檢查申請單，致病人信息不一致或檢查部位錯誤，導(dǎo)致較嚴重錯誤。（2）超聲報告書寫不規(guī)范，不符合超聲基本術(shù)語要求，或誤用放射診斷術(shù)語描述超聲圖像。（3）報告書寫不認真，將某些臟器如膽囊、腎臟、甲狀腺等已手術(shù)切除者，仍在報告中按正常器官描述。（4）圖像存儲數(shù)量偏少，未留存重要陽性或陰性圖像致漏診或錯診發(fā)生。（5）儀器調(diào)節(jié)不正確致使留圖不標準美觀，或診斷及測量結(jié)果出現(xiàn)偏差。（6）報告錯別字較多，測量單位書寫錯誤，致使語句不通順或前后不符，甚至導(dǎo)致臨床醫(yī)生對病情判斷出現(xiàn)較大出入。

二、原因分析

1.超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的超聲理論實踐水平不足影響操作及診斷水平。超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師大都是剛剛離開醫(yī)學(xué)院，對于影像醫(yī)學(xué)尤其是超聲醫(yī)學(xué)的認識很少，超聲醫(yī)學(xué)又僅占醫(yī)學(xué)影像學(xué)教材的很少一部分章節(jié)，對于超聲診斷的實際操作缺乏實質(zhì)性的體驗，超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師在剛進行超聲科輪轉(zhuǎn)時也十分生疏，對于非超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)或非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的住院醫(yī)師而言難度更大。超聲圖像是探頭聲束方向上的臟器切面，手法不同所得的臟器切面也不同，不如X片、CT等放射學(xué)圖像直觀，也缺乏統(tǒng)一標準，初學(xué)者容易手法不到位、留圖較少或圖像不標準，導(dǎo)致診斷出現(xiàn)失誤。不同于放射影像學(xué)，超聲醫(yī)學(xué)的儀器操作和疾病診斷由同一醫(yī)師完成，這就要求醫(yī)生既要會看圖像，又要會調(diào)節(jié)儀器，初學(xué)者接觸超聲設(shè)備時間短，儀器使用調(diào)節(jié)不當(dāng)就會導(dǎo)致留圖不標準、診斷出現(xiàn)偏差。超聲醫(yī)學(xué)依靠聲波發(fā)射及接收進行影像診斷，有其專用的影像學(xué)術(shù)語，如“回聲”“頻譜”等，放射科則使用如“密度”“顯影”等，初學(xué)者容易混淆導(dǎo)致報告書寫不規(guī)范。

2.超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師診斷及報告書寫不熟練不細致以致錯誤發(fā)生。超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師由于對超聲圖像熟悉程度不高，同時操作不熟練，進行甲狀腺、乳腺、腎臟等左右對稱器官的檢查操作時，容易在跟報告記錄者交流時出現(xiàn)口誤或自己書寫時產(chǎn)生左右混淆的錯誤，如果留圖上無體表標記也難以核對正確與否，從而導(dǎo)致報告最終出現(xiàn)左右不分的嚴重錯誤。超聲圖像的分辨率較高，測量可精確到毫米級別，初學(xué)者書寫報告時不細致或?qū)y量精確度認識不足，會導(dǎo)致測量單位書寫錯誤，因此失之毫厘、謬以千里，給臨床診斷帶來不必要的麻煩。綜合三甲醫(yī)院的門診住院病人量多，超聲醫(yī)學(xué)科工作量過大，醫(yī)生在實際操作時所能給予患者的掃查、診斷時間有限[2]，加上診斷過程中經(jīng)常受到病人的詢問致使注意力分散導(dǎo)致留圖不足、診斷錯漏的情況也時有發(fā)生。報告記錄者或操作者本人書寫報告時在電腦上打字過快，少數(shù)人語文水平不高等原因也常容易出現(xiàn)一些錯別字、白字錯誤。

三、超聲報告質(zhì)量評分系統(tǒng)在超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的運用

1.建立超聲報告質(zhì)量評分系統(tǒng)。將超聲報告結(jié)果評價分為報告質(zhì)量和圖像質(zhì)量兩個部分，每部分設(shè)為不合格、合格、優(yōu)秀三個等級。各等級評分條款如下：報告質(zhì)量不合格——（1）未核對病人信息，致病人身份錯誤；（2）未按照申請單要求檢查對應(yīng)部位；（3）未復(fù)習(xí)既往報告或詢問病史致檢查結(jié)果前后不一致；（4）檢查不仔細致漏診較大病灶；（5）所查臟器已手術(shù)切除仍描述正常；（6）單位錯誤；（7）方位錯誤。報告質(zhì)量合格——（1）未按照報告系統(tǒng)既有模版描寫；（2）超聲描述不規(guī)范；（3）超聲描述與留圖不符合；（4）超聲診斷不規(guī)范；（5）條理不正確；（6）排版錯誤；（7）字詞錯誤。報告質(zhì)量優(yōu)秀——未出現(xiàn)以上各種問題。圖像質(zhì)量不合格——（1）未儲存重大陽性圖像；（2）存圖無標識且圖像無法辨識左右。圖像質(zhì)量合格——（1）未儲存重要陰性圖像；（2）圖像標識不準確；（3）探頭及儀器預(yù)設(shè)不正確；（4）B模式參數(shù)調(diào)節(jié)不正確；（5）PW參數(shù)調(diào)節(jié)不正確；（6）CDFI參數(shù)調(diào)節(jié)不正確。圖像質(zhì)量優(yōu)秀——未出現(xiàn)以上各種問題[3]。

2.對超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的超聲報告定期進行質(zhì)量打分，總結(jié)指正。由高年資主治醫(yī)師或主任級別醫(yī)師組成超聲醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制小組，每天安排一個班次，對超聲住院醫(yī)師的報告進行檢查。每次由電腦隨機抽查50份超聲報告，質(zhì)控醫(yī)生根據(jù)報告和圖像質(zhì)量進行打分，對照超聲報告質(zhì)量評分系統(tǒng)的各項條款進行比對，將每份超聲報告按照報告和圖像的優(yōu)秀、合格、不合格三個等次進行評價，評價結(jié)果在超聲報告質(zhì)量評分系統(tǒng)存檔，每月月末總結(jié)。同時根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)院的住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃，我們對第一年輪轉(zhuǎn)的超聲住院醫(yī)師安排了一對一的帶教老師跟班學(xué)習(xí)，對超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師進行培養(yǎng)、指導(dǎo)和考核。每名輪轉(zhuǎn)醫(yī)生都會在具備帶教資格老師的指導(dǎo)下按正確的思維規(guī)律進行診斷思維，學(xué)習(xí)超聲檢查方法和報告書寫[4]。

四、取得的效果

超聲報告質(zhì)量評分系統(tǒng)的運用使質(zhì)量控制全面實施于整個超聲診斷過程，取得了良好的效果。超聲科規(guī)陪醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)的過程中需要學(xué)會儀器的基本操作方法，會使用會調(diào)節(jié)，為以后的日常工作打好基礎(chǔ)；超聲圖像質(zhì)量評分系統(tǒng)的應(yīng)用使得超聲診斷留圖有據(jù)可依，幫助超聲科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生按照規(guī)范留存超聲圖像，操作手法得到了相應(yīng)的提高，標準美觀的圖像也更有利于病人得到準確的診斷。超聲醫(yī)學(xué)科帶教老師根據(jù)所帶規(guī)陪醫(yī)師的每月質(zhì)量打分總結(jié)進行針對性的指導(dǎo)和培訓(xùn)，極大地提高了帶教成效，使得規(guī)培醫(yī)師的超聲操作水平和診斷思路也有了長足的進步。綜上所述，超聲報告質(zhì)量評分系統(tǒng)的應(yīng)用極大地提升了超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的報告質(zhì)量和診斷水平，具有廣泛的應(yīng)用價值和推廣前景。

參考文獻：

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[3]王子真，吳新淮，陸海容.醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告質(zhì)量控制應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2013，10（8）：37-38.

[4]祝瑞琴.醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生的思維能力培養(yǎng)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2001，19（增刊2）：89.