系統(tǒng)論視角下我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體系的重構(gòu)

劉亞敏

摘要：社會(huì)系統(tǒng)論為構(gòu)建醫(yī)藥衛(wèi)生體系提供了科學(xué)的理論指導(dǎo)。醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)是一項(xiàng)龐雜的系統(tǒng)性工程，運(yùn)用系統(tǒng)論來研究醫(yī)藥衛(wèi)生體系具有一定的適配性。本文根據(jù)系統(tǒng)論整體、層次、關(guān)聯(lián)、統(tǒng)一的四個(gè)特點(diǎn)，從理論角度出發(fā)分析了我國(guó)目前的醫(yī)藥衛(wèi)生體制當(dāng)中各子系統(tǒng)存在的具體問題。從目標(biāo)規(guī)劃系統(tǒng)構(gòu)建、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障制度、公共衛(wèi)生體系、藥品供應(yīng)保障、醫(yī)療衛(wèi)生信息等方面分析了我國(guó)目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的現(xiàn)狀與問題，并相應(yīng)地提出了對(duì)策，為我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供了一些發(fā)展思路。

關(guān)鍵詞：社會(huì)系統(tǒng)論 醫(yī)藥衛(wèi)生體系 醫(yī)療保障制度

中圖分類號(hào)：R012 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-5349（2018）17-0244-03

一、問題的提出

（一）運(yùn)用系統(tǒng)論分析我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體系的必要性

醫(yī)療健康問題是人民群眾最關(guān)心、最現(xiàn)實(shí)、最切身的利益問題。醫(yī)藥衛(wèi)生體系是國(guó)家為保障社會(huì)成員醫(yī)療及健康而設(shè)置的一項(xiàng)龐雜而重要的公共制度，是一項(xiàng)系統(tǒng)性的制度設(shè)計(jì)，因此運(yùn)用系統(tǒng)論去研究醫(yī)藥衛(wèi)生體系有一定的合理性。一般系統(tǒng)論研究領(lǐng)域很廣，涵蓋數(shù)學(xué)系統(tǒng)論、系統(tǒng)技術(shù)和系統(tǒng)哲學(xué)這三個(gè)方面。[1]醫(yī)藥衛(wèi)生體系作為整個(gè)民生大系統(tǒng)的一部分，也是一項(xiàng)不可或缺的工程。本研究力圖運(yùn)用系統(tǒng)論的方法來揭示醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)這個(gè)龐雜系統(tǒng)當(dāng)中蘊(yùn)含的一般規(guī)律，并從整體性的視角出發(fā)去探究醫(yī)藥衛(wèi)生體系各子系統(tǒng)的發(fā)展特征及子系統(tǒng)之間的相關(guān)關(guān)系。

系統(tǒng)是指相互作用、相互依存的若干要素所組成的具有特定功能，并處于一定環(huán)境當(dāng)中的有機(jī)整體。系統(tǒng)論方法是指用系統(tǒng)的觀點(diǎn)從整體出發(fā)，從醫(yī)藥衛(wèi)生體系當(dāng)中系統(tǒng)與要素、要素與要素、系統(tǒng)與周圍環(huán)境的相互關(guān)系、相互作用進(jìn)行研究。系統(tǒng)論研究方法主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)[2]：一是整體性。該系統(tǒng)由多個(gè)子系統(tǒng)組成，系統(tǒng)的整體功能大于各子系統(tǒng)功能的總和。因此，我們?cè)谔幚碇贫葐栴}時(shí)，應(yīng)當(dāng)注重制度結(jié)構(gòu)與功能關(guān)系的研究，實(shí)現(xiàn)制度的整體功能最大化。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)本身就是一個(gè)龐大的系統(tǒng)，涵蓋著許多子系統(tǒng)，每個(gè)子系統(tǒng)在整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體系當(dāng)中發(fā)揮著不同的作用。二是關(guān)聯(lián)性。關(guān)聯(lián)性是指系統(tǒng)與其子系統(tǒng)之間、各子系統(tǒng)之間及系統(tǒng)與環(huán)境之間的相互作用。以醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)當(dāng)中的醫(yī)療保障體系為例，它自身涵蓋著以醫(yī)療救助制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)等子系統(tǒng)，而它自身又是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的一個(gè)子系統(tǒng)。各子系統(tǒng)各自獨(dú)立，但在實(shí)際工作中相互關(guān)聯(lián)、相互交叉，所以在進(jìn)行一項(xiàng)制度調(diào)整時(shí)，也要注意相關(guān)制度的聯(lián)系。三是層次性。一個(gè)系統(tǒng)由幾個(gè)子系統(tǒng)組成。以醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)的子系統(tǒng)醫(yī)療保障制度為例，它以醫(yī)療救助制度為基礎(chǔ)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心，其他多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，這體現(xiàn)出系統(tǒng)層次性的特點(diǎn)。而這幾個(gè)子系統(tǒng)的統(tǒng)一性則體現(xiàn)在他們的共同目的都是為了保障人民的健康，減輕就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，這體現(xiàn)出系統(tǒng)論的第四個(gè)特點(diǎn)。即不同層次系統(tǒng)有統(tǒng)一運(yùn)動(dòng)規(guī)律，其運(yùn)動(dòng)都存在組織化的傾向。[3]

（二）運(yùn)用系統(tǒng)論分析我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體系的重要性

首先，符合醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)外部環(huán)境變化的要求。建國(guó)以來，我國(guó)社會(huì)衛(wèi)生狀況變化明顯，疾病譜發(fā)生變化，慢性非傳染性疾病增多，人民的健康狀況存在地區(qū)差異，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)需求也隨之變化。經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)變化、生活方式的變化導(dǎo)致醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)的外部環(huán)境也發(fā)生著巨大的變化。醫(yī)藥衛(wèi)生體系的構(gòu)建、發(fā)展水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有相關(guān)性，因此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須考慮到其他外部系統(tǒng)，我們不僅要追求局部設(shè)計(jì)或規(guī)劃，還要考慮整體的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。因此，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系改革、建設(shè)需要把握社會(huì)衛(wèi)生狀況變化的全局。其次，符合醫(yī)藥衛(wèi)生體系自身內(nèi)部設(shè)計(jì)的要求，它包括三方面：子系統(tǒng)結(jié)構(gòu)構(gòu)建、母系統(tǒng)功能定位和具體執(zhí)行操作。要實(shí)現(xiàn)制度的內(nèi)部協(xié)調(diào)可運(yùn)用系統(tǒng)論的觀點(diǎn)，從整體性、層次性、聯(lián)動(dòng)性和統(tǒng)一性的角度來關(guān)注制度要求。從目標(biāo)規(guī)劃、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生、藥品保障、信息系統(tǒng)這幾方面進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，形成良好的協(xié)調(diào)機(jī)制。因此，從系統(tǒng)論的關(guān)聯(lián)性和層次性的要求來講，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系改革、建設(shè)需要把握各個(gè)子系統(tǒng)的運(yùn)行機(jī)制，協(xié)調(diào)各個(gè)子系統(tǒng)的有效銜接，實(shí)現(xiàn)自身內(nèi)部設(shè)計(jì)的發(fā)展與完善。

二、運(yùn)用系統(tǒng)論分析我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體系

（一）宏觀目標(biāo)規(guī)劃

醫(yī)藥衛(wèi)生體系是為了提高醫(yī)藥衛(wèi)生資源利用率、提升衛(wèi)生綜合服務(wù)能力而建立的服務(wù)體系和管理體系。為了提升人民群眾健康素質(zhì)，促進(jìn)健康公平目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，國(guó)家實(shí)施了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”為戰(zhàn)略目標(biāo)，以“深化指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)”為戰(zhàn)略方針，確立了“一個(gè)目標(biāo)，四個(gè)主要制度，八個(gè)支持，五個(gè)近幾年”的戰(zhàn)略任務(wù)。然而，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)規(guī)劃的可行性與國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)保障的整體水平有著密切的關(guān)系。目標(biāo)設(shè)計(jì)必須充分考慮與區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的協(xié)調(diào)性，即生產(chǎn)關(guān)系必須適應(yīng)生產(chǎn)力的發(fā)展。[4]在進(jìn)行體系設(shè)計(jì)時(shí)，我們不僅要注意醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)子系統(tǒng)與社會(huì)保障體系之間的關(guān)系，還要關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中各項(xiàng)子系統(tǒng)間的聯(lián)系，建立良好的運(yùn)行機(jī)制。自2009年新醫(yī)改近十年來，醫(yī)療衛(wèi)生宏觀政策目標(biāo)清晰明確，但其具體實(shí)施的細(xì)節(jié)以及在相關(guān)配套政策的運(yùn)行的過程中尚存不足，各子系統(tǒng)的發(fā)展也仍在探索實(shí)踐中不斷改進(jìn)與完善。

（二）公共衛(wèi)生體系

公共衛(wèi)生體系是保障人民群眾生命健康的第一道防護(hù)網(wǎng)，公共衛(wèi)生體系包含內(nèi)容豐富，涉及范圍廣，其子系統(tǒng)疾病預(yù)防與控制、公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健之間存在著相輔相成、互為影響的關(guān)系。在新中國(guó)成立后的很長(zhǎng)一段時(shí)期里，政府醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)是預(yù)防和消除傳染病等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，一方面主要是實(shí)施預(yù)防為主的政策，另一方面采用低成本的醫(yī)療技術(shù)。衛(wèi)生應(yīng)急、疾病預(yù)防、衛(wèi)生監(jiān)督的工作逐漸完善，基本衛(wèi)生服務(wù)的廣泛可及性和公平性大大改善了中國(guó)城鄉(xiāng)居民的健康狀況[5]，婦幼保健工作的開展也降低了孕產(chǎn)婦死亡率，提高了嬰幼兒的存活率。而改革開放后，由于外部經(jīng)濟(jì)、政治制度發(fā)生變化，使公共衛(wèi)生體系喪失了原有的制度基礎(chǔ)，血吸蟲等傳染病重新出現(xiàn)，城鄉(xiāng)的健康水平差距顯著擴(kuò)大。20世紀(jì)90年代，我國(guó)農(nóng)村嬰兒死亡率是城市嬰兒死亡率的2.9倍，孕產(chǎn)婦死亡率為3.0倍。[6]公共衛(wèi)生體系這張“防護(hù)網(wǎng)”已千瘡百孔，各個(gè)子系統(tǒng)的缺失導(dǎo)致了公共衛(wèi)生體系的整體崩塌，直至新醫(yī)改后，公共衛(wèi)生體系才重新煥發(fā)了生機(jī)與活力。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

運(yùn)用系統(tǒng)論分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，需要從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利益相關(guān)者出發(fā)，合理運(yùn)用資源配置的理論與方法，為科學(xué)構(gòu)建新型醫(yī)療服務(wù)體系及衛(wèi)生規(guī)劃提供依據(jù)，進(jìn)而逐步實(shí)現(xiàn)新型醫(yī)療服務(wù)體系的目標(biāo)。具體而言，醫(yī)療服務(wù)體系改革是在協(xié)調(diào)各主體關(guān)系的基礎(chǔ)上，通過解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)固化的體制機(jī)制、理順各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任務(wù)和職責(zé)、制定滿足人民群眾需求的衛(wèi)生規(guī)劃，完善分級(jí)診療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生體制和醫(yī)療保障制度等相關(guān)政策，逐漸實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)層級(jí)化的過程。[6]醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建還應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)論要求，一方面理順各層級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間關(guān)系，將不同層級(jí)的、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行功能定位，從患者病情出發(fā)選擇適合于他就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在此過程中可以通過不同的報(bào)銷比例引導(dǎo)患者進(jìn)行理性的就醫(yī)選擇。另一方面還要處理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外部環(huán)境的關(guān)系，即醫(yī)療資源配置過程當(dāng)中政府調(diào)控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)的關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)需求與衛(wèi)生資源供給的關(guān)系、公立非營(yíng)利性醫(yī)院與私立營(yíng)利性醫(yī)院的關(guān)系以及針對(duì)患者醫(yī)療保障中普適性的基本醫(yī)療保障與發(fā)展特惠性健康服務(wù)的關(guān)系。

（四）醫(yī)療保障體系

我國(guó)的醫(yī)療保障體系改革與中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制的改革相適應(yīng)。隨著經(jīng)濟(jì)體制的變化，醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)著“城鄉(xiāng)分化、職業(yè)分化、多頭管理”的碎片化特點(diǎn)，這局限了醫(yī)療保障體系的發(fā)展，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分布，也不利于疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效分擔(dān)。在2009年新醫(yī)改后，醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)著不斷整合的趨勢(shì)，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助合并、機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度取消、新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這些舉措逐漸改善了醫(yī)療保障制度碎片化的狀況。另外，醫(yī)療保障體系也實(shí)現(xiàn)了歸口管理。今年3月，全國(guó)人大審議并通過國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，整合人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)、國(guó)家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)以及民政部的醫(yī)療救助職責(zé)，組建了醫(yī)療保障局，醫(yī)療保障制度走向統(tǒng)籌管理?？傊?，基于系統(tǒng)論下的醫(yī)療保障制度改革，不僅要考慮全方位多層次針對(duì)不同人群的醫(yī)療保障需求，進(jìn)行醫(yī)療資源整合統(tǒng)籌、系統(tǒng)管理；還需兼顧外部環(huán)境的發(fā)展情況，如社會(huì)保障水平、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

（五）藥品供應(yīng)保障體系

為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的戰(zhàn)略目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)的高效運(yùn)行，就需要完善藥品供應(yīng)保障體系這一重要環(huán)節(jié)。早在十七大，政府就提出要建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的藥品供應(yīng)保障體系，但“一藥難求”的現(xiàn)象依然存在。由于藥品定價(jià)、市場(chǎng)監(jiān)管、招標(biāo)采購(gòu)和醫(yī)保支付制度尚不完善，在藥品生產(chǎn)流通過程中出現(xiàn)了一系列問題。首先，藥品生產(chǎn)行業(yè)出現(xiàn)了產(chǎn)業(yè)集中度低、新藥研發(fā)創(chuàng)新能力弱、高端藥品短缺、低端藥品過剩、國(guó)內(nèi)藥企生產(chǎn)管理水平低等問題，其次在藥品流通當(dāng)中則出現(xiàn)市場(chǎng)集中度低、流通環(huán)節(jié)加價(jià)過高、流通秩序混亂、發(fā)展布局不合理、現(xiàn)代化水平低等現(xiàn)象。[7]因此，我們需要從以下幾個(gè)方面去實(shí)現(xiàn)新型藥品供應(yīng)保障模式：一是推進(jìn)藥品注冊(cè)審批、定價(jià)制度改革、優(yōu)化藥品招標(biāo)投標(biāo)管理；二是進(jìn)一步改善和完善醫(yī)療體制，尤其要完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，理順?biāo)幤妨魍ó?dāng)中遇到的問題，使全民用藥可及性、可負(fù)擔(dān)性得以提高；三要加快藥品產(chǎn)業(yè)的升級(jí)、實(shí)現(xiàn)研發(fā)和制藥并重的局面；四是嚴(yán)格規(guī)范外部環(huán)境，如醫(yī)生的行醫(yī)行為和醫(yī)療行業(yè)的管理，優(yōu)化藥品的流通市場(chǎng)環(huán)境，保障流通體制改革的順利進(jìn)行。

（六）醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)

醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)是信息系統(tǒng)原理在醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)作過程當(dāng)中的具體實(shí)施，涵蓋著業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)的數(shù)字化以及相關(guān)領(lǐng)域信息化建設(shè)。通過對(duì)運(yùn)作系統(tǒng)中的信息進(jìn)行采集、傳輸、處理等，可以為管理機(jī)構(gòu)提供更為高效的管理手段，建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制，為管理者提供科學(xué)的決策支持。有研究指出信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通與支付方式的持續(xù)改革是重新構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵。在當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)+盛行的時(shí)代背景下，醫(yī)藥衛(wèi)生體系的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)對(duì)于信息化呈現(xiàn)高度依賴的特點(diǎn)，特別是隨著全民醫(yī)保時(shí)代的到來，各類云計(jì)算、互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)新技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的具體應(yīng)用，可以進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)服務(wù)、精確管理和科學(xué)決策。[8]另外，醫(yī)療信息系統(tǒng)的整合為分級(jí)診療、異地就醫(yī)結(jié)算提供了技術(shù)支撐，分級(jí)診療減少了基層醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院的利益沖突，有利于實(shí)現(xiàn)各層次衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作和資源共享?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用跨省異地結(jié)算意味著患者無需先行墊付醫(yī)療費(fèi)，而是由地方醫(yī)保部門將醫(yī)?；鹬Ц恫糠洲D(zhuǎn)給就醫(yī)地醫(yī)保部門，這著實(shí)解決了群眾就醫(yī)跑腿報(bào)銷的問題。醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建立加快了我國(guó)醫(yī)療體制的改革的進(jìn)程，降低了醫(yī)療服務(wù)的交易成本，有助于緩解“看病難、看病貴”問題、醫(yī)患關(guān)系緊張等痼疾。[9]

三、結(jié)語

本文運(yùn)用系統(tǒng)論的方法研究探討了我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體系當(dāng)中的各個(gè)組成部分。在文獻(xiàn)梳理以及深入了解專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上，針對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體系當(dāng)中的目標(biāo)規(guī)劃系統(tǒng)構(gòu)建、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障制度、公共衛(wèi)生體系、藥品供應(yīng)保障、醫(yī)療衛(wèi)生信息等子系統(tǒng)進(jìn)行分析，系統(tǒng)地梳理了醫(yī)療衛(wèi)生體系的各個(gè)子系統(tǒng)之間的關(guān)系以及外部環(huán)境變化對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)生的影響。從系統(tǒng)論出發(fā)分析了各個(gè)子系統(tǒng)存在的問題，并為我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制各個(gè)子系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)展提出一些具體的建議。

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