橈骨小頭骨折的臨床分型進(jìn)展研究*

戴文昊 解強(qiáng) 劉亦冰 ?？〗?高俊 張曦

橈骨小頭骨折約占所有肘部骨折的三分之一，是一種常見的骨折[1]。多發(fā)生于受到高能量暴力創(chuàng)傷后的年輕男性和骨質(zhì)疏松的老年女性。年輕男性在遭受高處跌落、手肘撐地、車禍撞擊等高能量外傷后，橈骨頭受到腕部沿縱軸上傳的力量，肘部發(fā)生過度外翻，導(dǎo)致肱骨頭撞擊橈骨頭，從而出現(xiàn)了橈骨小頭骨折[2]。有研究表明，當(dāng)女性年齡大于50 歲時(shí)，其橈骨小頭骨折發(fā)生率明顯大于男性[3]。老年橈骨小頭骨折主要由低能量損傷產(chǎn)生，尤其是老年女性在跌倒后因骨質(zhì)疏松容易造成橈骨小頭骨折。該類骨折可單獨(dú)發(fā)生，也可在“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”時(shí)發(fā)生。橈骨頭是對抗肘關(guān)節(jié)外翻的重要結(jié)構(gòu)，可在屈肘時(shí)傳遞軸向負(fù)荷或限制肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外旋[4]，因此橈骨小頭在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性上起著關(guān)鍵作用。自1954 年Mason 提出橈骨小頭骨折的分型以來，又陸續(xù)有AO/ASIF 分型和Charalambous 分型的提出，但均具有一定爭議。近些年研究者又對這幾種分型不斷改良，卻始終未獲得廣泛認(rèn)可和臨床應(yīng)用[5]。為更好地了解橈骨小頭的分型系統(tǒng)，指導(dǎo)臨床治療，本文就橈骨小頭骨折的臨床分型做一綜述，對各個(gè)分型的觀點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行探討，以期更好地治療骨折，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并展望未來的新型橈骨小頭分型系統(tǒng)。

1 臨床診治中橈骨小頭骨折分型的意義

由于肘關(guān)節(jié)是一個(gè)極為復(fù)雜的三維關(guān)節(jié)，橈骨小頭起到了維持肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定性的突出作用。因此在橈骨小頭發(fā)生骨折后，依據(jù)一個(gè)合理的分型，能更好地指導(dǎo)治療，準(zhǔn)確地預(yù)測預(yù)后。明確橈骨小頭的骨折類型后，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇最佳治療方式，如保守外固定治療或手術(shù)內(nèi)固定治療，橈骨小頭的切除或置換及手術(shù)入路等，盡可能減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。

2 橈骨小頭骨折分型

目前的橈骨小頭骨折分型系統(tǒng)主要依據(jù)骨折的解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分類，主要的區(qū)分類型有以下幾種：（1）Mason分型；（2）AO/ASIF分型；（3）Charalambous 分型。其中最主流的是Mason 分型系統(tǒng)，自1954 年提出至今，又經(jīng)歷了Johnston、Broberg、Morrey、Hotchkiss 等學(xué)著的改良補(bǔ)充[6]。而AO/ASIF 分型臨床應(yīng)用較少，Charalambous 分型更有推廣潛力。以下對各種橈骨小頭骨折分型進(jìn)行介紹。

2.1 橈骨小頭骨折Mason 分型 Mason 分型及其改良分型是影響最廣的橈骨小頭骨折分型。1954 年，Mason[7]隨機(jī)選取100 例橈骨小頭骨折的患者（女性48 例，男性52 例），通過對每個(gè)患者的疼痛程度、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、離開工作的時(shí)間、重返工作后的患肢運(yùn)動(dòng)能力及X 線片進(jìn)行回顧性分析，將橈骨小頭骨折分為3 個(gè)類型，Ⅰ型：沒有位移的劈裂或邊緣骨折；Ⅱ型：有明顯移位的邊緣骨折；Ⅲ型：整個(gè)橈骨頭粉碎性骨折。由于Mason 觀察的病例較少，未能全面涉及橈骨小頭的骨折類型，存在著一定的局限性。1962 年，Johnston[8]進(jìn)一步收集病例，進(jìn)行歸納總結(jié)，補(bǔ)充了Ⅳ型橈骨小頭骨折，是指橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位。但前面四種分型均未考慮骨折移位情況及骨折塊的大小，對于有移位或有骨折塊游離的情況歸納較為籠統(tǒng)?；诖?，Broberg等[9]于1987 年在前者基礎(chǔ)上進(jìn)一步量化分型指標(biāo)，改良了傳統(tǒng)Mason 分型，具體為Ⅰ型：沒有移位或移位＜2 mm 的橈骨小頭骨折；Ⅱ型：骨折移位＞2 mm 且累及的骨折塊≥30%；Ⅲ型：粉碎性骨折；Ⅳ型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型合并肘關(guān)節(jié)脫位。隨著骨折分型指導(dǎo)臨床治療的不斷進(jìn)行，1997 年，Hotchkiss[10]基于放射影像的觀察、臨床檢查的特征及相關(guān)損傷的評估，重新修正了橈骨小頭骨折Mason 分型，Ⅰ型：橈骨小頭頭部或頸部無移位或移位較小的骨折。包括：（1）前臂旋前旋后活動(dòng)僅因急性疼痛和腫脹而受限，無機(jī)械性阻滯；（2）骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)位移＜2 mm 或僅邊緣骨折。Ⅱ型：橈骨小頭頭部或頸部骨折移位＞2 mm。包括：（1）因機(jī)械性因素導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙或不協(xié)調(diào)；（2）可通過切開復(fù)位內(nèi)固定修復(fù)的無嚴(yán)重粉碎的骨折；（3）骨折不止涉及橈骨頭的邊緣。Ⅲ型：橈骨小頭頭部或頸部粉碎性骨折。包括：（1）根據(jù)影像學(xué)或術(shù)中表現(xiàn)判斷不可修護(hù)重建；（2）通常需要切除橈骨小頭才能恢復(fù)功能運(yùn)動(dòng)。一直以來，Mason 分型作為橈骨小頭骨折臨床分型的標(biāo)準(zhǔn)被業(yè)界認(rèn)可。Matsunaga等[11]對該分型方法觀察者間與觀察者內(nèi)可信度進(jìn)行對照研究，可信度κ 值分別為0.429～0.560 和0.582，提示Mason 分型是較為可靠的分型系統(tǒng)，但李長潤等[12]研究認(rèn)為，Mason 分型與其改良后的Mason 分型在觀察者間的可信度僅為中度，接診者更多時(shí)候依賴自己的臨床經(jīng)驗(yàn)來確定骨折分型。

在近年來的診治過程中，研究發(fā)現(xiàn)Mason 分型難以準(zhǔn)確指導(dǎo)治療[13]。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對于MasonⅡ、Ⅲ型骨折的治療方案最具爭議[14]。2019 年，Gao 等[15]研究認(rèn)為髓內(nèi)釘固定技術(shù)治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折具有創(chuàng)傷小，效果好的優(yōu)勢，但是Shah 等[16]在2021 年的一項(xiàng)研究中對MasonⅡ型橈骨小頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定組和保守治療組進(jìn)行Quick Dash 系統(tǒng)評分，認(rèn)為保守治療與手術(shù)治療效果一致，且沒有出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的可能性。與此同時(shí)，MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨小頭骨折的治療更為棘手。2021 年，Chaijenkij 等[17]根據(jù)梅奧肘關(guān)節(jié)性能指數(shù)（MEPI）評分，評估210 例切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、227 例橈骨頭關(guān)節(jié)成形術(shù)和152 例橈骨頭切除術(shù)的患者，認(rèn)為橈骨頭置換術(shù)是治療橈骨頭粉碎性骨折的最佳選擇，而橈骨頭切除術(shù)是最安全的選擇，可最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥，使患者能夠進(jìn)行日常生活活動(dòng)。2020 年，Hildebrand 等[18]對774 名橈骨頭切除術(shù)患者進(jìn)行了27 項(xiàng)研究，認(rèn)為橈骨頭切除術(shù)適用于治療急性粉碎性骨折和慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者。然而，當(dāng)存在韌帶損傷時(shí)，則不應(yīng)進(jìn)行此手術(shù)。另外，若創(chuàng)傷后一期未選擇橈骨頭切除術(shù)，二期才選擇該手術(shù)的患者顯示出較差的預(yù)后，且會出現(xiàn)殘余疼痛。還有研究表明，切復(fù)內(nèi)固定術(shù)可能引起神經(jīng)麻痹[19]，橈骨頭切除術(shù)會破壞肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，橈骨頭置換術(shù)由于插入的假體過長，有骨磨損與肘部半脫位的風(fēng)險(xiǎn)[20]。由此可見Mason分型雖然提出已久，又經(jīng)過不斷改良完善，但在臨床運(yùn)用之時(shí)爭議與缺陷不斷，無法依靠該類分型系統(tǒng)合理選擇手術(shù)方式。

2.2 橈骨小頭骨折AO/ASIF 分型 AO/ASIF 分型較為繁瑣，臨床應(yīng)用較少。1978 年，Muller 等將各長骨的各個(gè)解剖部位以數(shù)字命名，每個(gè)部分按骨折位置分為3 類，每類按骨折形態(tài)復(fù)雜性又分為3 組及其亞型，從而構(gòu)建了一個(gè)長管狀骨骨折的綜合分類系統(tǒng)，即所謂的“AO”分型[21]。他們將橈骨近端和尺骨骨折分為3 種類型。A 型包括前臂一側(cè)或兩側(cè)的關(guān)節(jié)外的骨折；B 型包括一根骨的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，另一根骨有或沒有關(guān)節(jié)外骨折；C 型包括兩塊骨頭的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。然后根據(jù)橈骨、尺骨或橈骨和尺骨的受累情況以及骨折線的位置，將骨折進(jìn)一步細(xì)分為1、2 和3 組。A 型骨折一般是關(guān)節(jié)囊內(nèi)的骨折，多為韌帶、止點(diǎn)的撕脫及干骺端簡單或粉碎骨折[22]，未做細(xì)分。B 型骨折根據(jù)劈裂、塌陷的程度又可分為B1 型：單純劈裂性骨折；B2 型：單純塌陷性骨折；B3 型：劈裂合并塌陷性骨折。C 型骨折根據(jù)干骺端或關(guān)節(jié)的粉碎程度。分為C1 型：干骺端與關(guān)節(jié)的簡單性骨折；C2 型：干骺端的粉碎性骨折，關(guān)節(jié)的簡單性骨折；C3 型：干骺端的簡單或粉碎性骨折，關(guān)節(jié)的粉碎性骨折。

然而，該分型方式包括了尺骨骨折，限制了其實(shí)用性，且過于繁瑣，不便于快速的臨床決策。David 等[23]對其進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，Hotchkiss 改良Mason 分型與AO 分型不同觀察者對同一X 線片可信度κ 值分別為0.585 和0.261，這表明AO 系統(tǒng)對橈骨小頭骨折的分類通常是不可靠的。這也與Matsunaga 等[11]的觀點(diǎn)不謀而合。

2.3 橈骨小頭骨折Charalambous 分型 Charalambous分型依賴現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)，具有一定潛力，但需要繼續(xù)完善。2011 年，Charalambous 等[24]提出了一套新型橈骨小頭骨折分型系統(tǒng)，他考慮骨折裂縫形態(tài)、粉碎和位移的程度，其“1”～“4”的分級隨著骨折的嚴(yán)重程度而上升。該分型將橈骨小頭骨折分為2 部分，部分關(guān)節(jié)骨折、粉碎性部分關(guān)節(jié)骨折、粉碎性完全關(guān)節(jié)骨折和孤立性橈骨頸骨折，上述所有的骨折都可以不移位（U）或移位（D），以便于溝通和指導(dǎo)治療。與Mason 分型相比，這套新的分型系統(tǒng)認(rèn)識到粉碎性部分關(guān)節(jié)骨折存在的可能性和涉及橈骨小頭任何部分而不單單是其外側(cè)的部分關(guān)節(jié)骨折存在的可能性。該分型系統(tǒng)首選CT 三維重建配合分類，以此來準(zhǔn)確地評估各種骨折碎片大小、性質(zhì)，而傳統(tǒng)的X 片可能低估粉碎性橈骨小頭骨折的骨折位移。同時(shí)，CT 也可以顯示在X 線片上不明顯的隱性冠狀骨折。當(dāng)需要進(jìn)一步評估側(cè)副韌帶狀況，特別是內(nèi)側(cè)副韌帶時(shí)，再配合MRI。2019年，Ayyaswamy 等[25]使用平片評估橈骨頭骨折的兩個(gè)分型系統(tǒng)（Mason 分型和Charalambous 分型）的觀察者內(nèi)和觀察者間差異。結(jié)果顯示，Mason 分型的觀察者間和觀察者內(nèi)變異分別顯示公平（平均κ 值為0.33）和中等一致性（平均κ 值為0.43），而Charalambous 分型的觀察者間和觀察者內(nèi)變異顯示出兩者的中等一致性（平均κ 值為分別為0.42和0.49）。提示兩種分型均為可靠的分型系統(tǒng)。與Mason 分型相比，使用 Charalambous 分型可以對更大比例的橈骨小頭骨折進(jìn)行分類（P＜0.001）。對于Charalambous 分型，在評估骨折形態(tài)（4 個(gè)形態(tài)組）與骨折位移（2 個(gè)位移/未位移組）時(shí)，觀察者間的差異更好（P=0.010）。然而，目前對于Charalambous 分型的研究過少，相關(guān)的分析結(jié)果、結(jié)論依據(jù)也不能完全取代Mason 分型，隨著新型影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，兩者相結(jié)合所經(jīng)過臨床論證的改良Charalambous 分型系統(tǒng)可能具有一定可行性與推廣性。

3 展望

對于疾病的認(rèn)識程度、檢驗(yàn)檢查技術(shù)的水平都會影響一個(gè)分型系統(tǒng)的發(fā)展，時(shí)代的進(jìn)步也對其有促進(jìn)作用[26]。建立一個(gè)科學(xué)合理的橈骨小頭骨折分型系統(tǒng)旨在更好的指導(dǎo)臨床診治，選擇合理方案，評判病情預(yù)后。

然而，由于肘關(guān)節(jié)的高度復(fù)雜性[27]，橈骨小頭與肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶共同維持其穩(wěn)定性。一旦橈骨小頭發(fā)生骨折，往往伴隨內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂和內(nèi)上髁撕脫性骨折[28-29]。橈骨小頭不僅提供了肘關(guān)節(jié)約1/3 的外翻穩(wěn)定性，還承受了肱關(guān)節(jié)約2/3 的軸向力[30-31]。完好的橈骨小頭對于肘關(guān)節(jié)的功能運(yùn)動(dòng)極為重要，因此肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)是分型系統(tǒng)指導(dǎo)治療方案的重要研究方向。

另外，對于橈骨小頭骨折后的功能鍛煉，防止并發(fā)癥也沒有一個(gè)統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)，這也是今后新型分型系統(tǒng)所要解決的關(guān)鍵問題。

在本文所述的三種分型中，Mason 分型及其改良分型依舊是目前主流分型。AO/ASIF 分型可信度較低，Charalambous 分型尚未被臨床過多接受，但若對其進(jìn)行完善改良，如考慮骨生物力學(xué)特點(diǎn)、斷裂力學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合新型影像學(xué)技術(shù)，可能會比其他分型更具有優(yōu)勢，覆蓋的骨折類型將更為廣泛，可以更好地選擇治療方案。未來新型分型系統(tǒng)可從利于指導(dǎo)治療方案選擇的方面入手，配合一定量的數(shù)據(jù)回顧性分析，為橈骨小頭骨折的診治提供幫助。